SST-FR-024

LOGO PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

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Este permiso tiene aplicabilidad para trabajos iguales o superiores a 2:00 mts, y labores no rutinarias es
solamente valido para la fecha y horas que en él se registren, así como también para quien firmen como
ejecutante, no se admiten tachones ni enmendaduras.

Fecha de inicio de la tarea: AAAA/ MM / DD Fecha de terminación de la tarea: AAAA/ MM / DD

Hora de inicio _______________________ Hora de Terminación _________________

Permiso concedido a:
NOMBRE COMPLETO TIPO DE # DE DOCUMENTO FIRMA
DOCUMENT
O

Altura Aproximada a la que se realizara la actividad: __________________________________________

Lugar y Área del trabajo: _______________________________________________________________

Descripción y Procedimiento de la tarea:

Tipo de trabajo en altura: __________________________________________________________________

Herramientas:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Condiciones personales
1. ¿Todos Los trabajadores se encuentran libre de alcohol y/o medicamentos SI NO N/A
que alteren su estado de salud en las últimas 24 horas?
2. ¿Todos los trabajadores autorizados se encuentran en buen estado de salud SI NO N/A
y se sienten capaz de realizar el trabajo?
3. ¿Tienen concepto de aptitud para trabajo en alturas y la actividad a SI NO N/A
desarrollar?
4. Solo para mujeres, ¿cree o sospecha que está en embarazo? SI NO N/A
5. ¿Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y SI NO N/A
precauciones a seguir en la ejecución de la tarea?
6. ¿Los trabajadores autorizados tienen la verificación de la afiliación a la SI NO N/A
seguridad social?
7. ¿Se cuenta con los elementos de protección personal acordes a la actividad a realizar?
SI ___ NO___ N/A___

CUÄLES:

Medidas de prevención contra caídas:

8. Los trabajadores se encuentran certificados en TSA. SI NO N/A

9. Han recibido reentrenamientos. SI NO N/A
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10. Se cuenta con sistemas de ingeniería. SI NO N/A

Medidas colectivas
11. Se ha delimitado el área. SI NO N/A
12. Se ha instalado líneas de advertencia. SI NO N/A
13. El área está señalizada. SI NO N/A
14. Se Cuenta con barandas conforme dice la norma. SI NO N/A
15. Se controla el acceso a zona de caídas. SI NO N/A
16. Se controlan los orificios y desniveles. SI NO N/A
17. Cuentan con un ayudante de seguridad. SI NO N/A
18. Otras medidas de prevención. SI NO N/A
Sistemas de acceso para trabajo en alturas

19. Andamios. SI NO N/A

20. Escaleras. SI NO N/A
21. Grúas con canasta o elevadores. SI NO N/A
22. Otros medios de acceso. SI NO N/A
23. ¿Se encuentran certificados y se utilizan adecuadamente? SI NO N/A
Medidas de protección pasivas

24. Se cuenta con redes de seguridad para personas. SI NO N/A

25. Se cuenta con redes de seguridad para escombros. SI NO N/A
Medidas de protección activas

26. ¿Se ha verificado los puntos de anclajes fijos o los mecanismos de anclaje SI NO N/A
por persona?
27. ¿Se trabajará con líneas de vida Horizontal (fija o portátil)? SI NO N/A
28. ¿Es necesario líneas de vida verticales (fijas o portátiles)? SI NO N/A
29. ¿Se necesitan conectores para restricción de caídas y están en buen SI NO N/A
estado?
30. ¿Se necesitan Conectores de posicionamiento y están en buen estado? SI NO N/A
31. ¿Se necesitan Eslingas con absorbedor de energía? SI NO N/A
32. ¿Se necesitan Líneas de vida auto retráctiles? SI NO N/A
33. ¿Se necesitan arrestadores de caída? SI NO N/A
34. ¿Se necesitan el soporte corporal y se encuentra en buen estado? SI NO N/A
35. ¿Se cuentan con equipos de descenso y ascenso en buen estado? SI NO N/A
36. ¿Se cuenta con un plan de rescate en altura y se tienen equipos para SI NO N/A
realizar un rescate en alturas?
37. ¿Se ha divulgado el plan de emergencia? SI NO N/A
Otros
38. ¿Existen otros riesgos asociados a la actividad? SI NO N/A
39. ¿Se necesitan de otros permisos? SI NO N/A
40. ¿Se revisaron las herramientas a utilizar y se encuentran en buen estado? SI NO N/A
41. ¿Se ha verificado que no está lloviendo, que no hay rayos y que el área es SI NO N/A
segura para trabajar?
OBSERVACIONES:

Autorización. Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones señaladas han sido
cumplidas y autorizo el trabajo.

_______________________________________ __________________________________________
Nombre y firma de quien autoriza el trabajo Nombre y firma del coordinador de trabajo en altura
Documento N°____________________________ Documento N° _____________________________

________________________________________________ __________________________________________
Nombre y firma del responsable de activar el plan de emergencias Nombre y firma del ayudante de seguridad
Documento N°____________________________ Documento N°_____________________________