NOTIFICACIÓN PRELIMINAR DE INCIDENTES

DATOS DEL INCIDENTE

Reportado por: Carpio Bustamante Clodoaldo Juan Anónimo Empleado Otro SC Ingeniería y Construcción

Tipo de Incidente: Tipo Lesión: Tratamiento Médico

Ubicación General: Fecha: 20/12/23 Hora : 09:49

Lugar Exacto: Campamento empresa SC Ingeniería y Construcción (Pentagonito) Turno :
Descripción corta: Caída al mismo nivel durante colocación de conos generando golpe y corte en mentón.

DATOS GENERALES
Tipo de Evento:
Descripción:
Durante el parqueo de camión grúa en almacen SC, personal rigger se encontraba colocando conos para la señalización. Cuando ubicaba el
segundo cono, el trabajador resbala en badén de estacionamiento lo que ocasiona su caída, golpeando el mentón contra la parte superior del
cono, produciendose un corte.

Se traslada personal a posta para su evaluación / Se reporta a supervisor operativo y supervisor SSO/ Se realiza parada de
Acciones Inmediatas:
seguridad.
Lecciones aprendidas: Verificar correctamente el área de trabajo y zonas de tránsito de personal.
Rpta. de la
Consecuencia Potencial: Frecuencia Potencial:
Gestión de
Fuente de Energía: Nivel de Energía: Riesgos:

Agente involucrado: Factor Contribuyente: Otros En Evaluación

Riesgo y Control Critico :

DATOS DE LAS PERSONAS INVOLUCRADOS
DATOS DEL LESIONADO:
Nombre del Empleado: Mateo Carbajal Berly Hermes Edad: 26 Tipo: Fem Mas
Tipo de Empleado: Severidad: Cargo: Rigger

Partes del cuerpo afectadas: Lado:

Naturaleza de la herida: Mecanismo de la lesión:
Experiencia de trabajo Años Meses Años Meses Años Meses
En el grupo de trabajo En la Instalación En la
0 1 0 5 4 6
actual actual Industria

Demostración Comp. Riesgoso: Quien condujo a la posta: Carpio Bustamante Clodoaldo Juan

Nombre del Superintendente SMCV: Tacca Apaza Juan Carlos Nombre Emp. Contratista: SC Ingeniería y Construcción SAC
Nombre Supervisor SMCV: Fuente Valdivia Rubén Nombre Sup. Contratista: Carpio Bustamante Clodoaldo Juan
DATOS DEL INVOLUCRADO (S):
Experiencia de trabajo (Años y Meses)
Apellidos y Nombres Cargo Empresa Género Edad En grupo En Instalación En Industria
M F

M F
M F
M F
M F
M F
M F

DATOS DEL TESTIGO (S):

Apellidos y Nombres Cargo Empresa Género Edad
Huaraya Coasaca Percy César Operador de camión grúa SC Ingeniería y Construcción M F 44
M F
M F
M F
M F
M F

Datos del Formato

Versión: 04, Fecha: Feb-23
ANEXOS - FOTOS (SI HUBIERE)

Producción Segura

Datos del Formato

Versión: 04, Fecha: Feb-23