SINIESTRO DE VIDA – Solicitud de Siniestro

A llenar por el ASEGURADO (con letra imprenta y

DATOS DEL ASEGURADO

Nombres
DNI
Apellido Paterno Apellido Materno

EMAIL CELULAR

DOCUMENTOS PRESENTADOS POR:

BENEFICIARIO ASEGURADO CONTRATANTE OTRO

Cónyuge Hijo (a) Padre /Madre Otro

Dirección:
Referencia: Distrito
Llenar en caso los datos sean distintos al del asegurado:

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres Sexo: M F Edad

EMAIL CELULAR
TIPO DE SEGURO

Vida N° Póliza(s)
Protección Familiar OtrosN°
(+)Póliza(s)
N° Póliza(s)

Coberturas:

Muerte Natural Muerte Accidental

Invalidez Total y Permanente por Enfermedad Invalidez Total y Permanente por Accidente Sepelio
Otros _
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Tipo de Pago: Abono en cuenta

Abono en cuenta

Recibe el abono de solicitudes de coberturas por siniestros de Vida directamente en tu cuenta

bancaria completando los campos que se encuentran a continuación. El abono aplicará solo a los
beneficiarios de la póliza.
El número de cuenta debe ser utilizado para transferencia a través del mismo banco (no registrar
cuentas interbancarias), de acuerdo con los siguientes formatos: Banco Continental (la cuenta
corriente o de ahorro debe tener 20 dígitos), Banco de Crédito (la cuenta corriente debe tener
13 dígitos y la de ahorro 14 dígitos), Scotiabank (la cuenta corriente o de ahorros debe tener
10 dígitos), Interbank (la cuenta corriente o de ahorros debe tener 13 dígitos).

DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO

1- Nombre y apellidos

BANCOS
CONTINENTAL CRÉDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANK
TIPO DE CUENTA
AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA

N° CUENTA

MONEDA DOLARES EMAIL CELULAR

SOLES

2- Nombre y apellidos

BANCOS

TIPO DE CUENTA
AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA

N° CUENTA

MONEDA SOLES DOLARES EMAIL CELULAR

3- Nombre y apellidos

BANCOS

TIPO DE CUENTA
AHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA

N° CUENTA
MONEDASOLES
DOLARES EMAIL CELULAR

4- Nombre y apellidos
BANCOS

TIPO DE CUENTAAHORROS CUENTA CORRIENTE CUENTA MAESTRA

N° CUENTA
SOLES DOLARES
 SINIESTRO DE VIDA – Solicitud de Siniestro

IMPORTANTE: El siniestro será atendido únicamente con evidencia

del cumplimiento total de los requisitos indicados en el checklist.
Asimismo, la Cía. de Seguros podría solicitar documentos adicionales
para el análisis respectivo.
Autorizó la comunicación, envío de cualquier información, documento y/o notificación al correo elect
SI NO

Firma de Asegurado / Beneficiario/ Contratante/ Solicitante

Fecha / /