Caso Número

Datos generales
de Mandatario (s)
Del señor (a)
Lugar y fecha

Mandatario No. 1
Nombre Apellidos
CUI
Dirección de domicilio
Número telefónico del Domicilio Número de Celular
Correo electrónico
Nombre del lugar de Trabajo
Dirección del trabajo
Número telefónico del trabajo
Correo electrónico del trabajo

Marque con una X la forma en la que actúa:

Únicamente como mandatario
Mandatario y también solicitante de Resguardo de Asegurabilidad Firma

Mandatario No. 2
Nombre Apellidos
CUI
Dirección de domicilio
Número telefónico del Domicilio Número de Celular
Correo electrónico
Nombre del lugar de Trabajo
Dirección del trabajo
Número telefónico del trabajo
Correo electrónico del trabajo

Marque con una X la forma en la que actúa:

Únicamente como mandatario
Mandatario y también solicitante de Resguardo de Asegurabilidad Firma

Información del Mandato:

Escritura No. Fecha
NOTA: Adjuntar fotocopia completa y legible del Documento Personal de Identificación DPI del o los mandatarios designados