REGISTRO DE FIRMAS DE FUNCIONARIOS AUTORIZADOS PARA TRMITE DE PRESTACIONES ECONOMICAS

ENTIDAD EMPLEADORA: RUC N: DEPENDENCIA:

DIRECCIN: ______________________________________________ TELEF.:

DATOS DEL FUNCIONARIO AUTORIZADO FIRMA Y SELLO CON NOMBRE

APELLIDOS Y NOMBRES:

CARGO: DNI N

TELEFONO: EMAIL:

DATOS DEL FUNCIONARIO AUTORIZADO FIRMA Y SELLO CON NOMBRE

APELLIDOS Y NOMBRES:

CARGO: DNI N

TELEFONO: EMAIL:

DATOS DEL FUNCIONARIO AUTORIZADO FIRMA Y SELLO CON NOMBRE

APELLIDOS Y NOMBRES:

CARGO: DNI N

TELEFONO: EMAIL:

Lugar: ____________________________

Fecha: ___________________________
Firma y sello con nombre del Representante Legal

Notas: (1) = Reemplazar este formato al cesar o incorporarse un funcionario autorizado

(2) = Adjuntar fotocopias del DNI del representante legal y de los funcionarios autorizados