INSTRUCTIVO FICHA CLÍNICA APP-WEB

Noviembre 2023

Con el apoyo de: Proyecto “Fortaleciendo el Modelo de Atención y Gestión del Ministerio de Salud y las redes
Integradas, en la Red Interdistrital de la Boca Costa de Sololá – Guatemala”

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 Instructivo Ficha Clínica Web
Noviembre 2023

Este instructivo es de uso para todo el personal de salud que brinde atención individual en los establecimientos de servicios de salud
del 2do. nivel de atención, (Redes Locales, CS/CAP/CAIMI).

La Ficha Clínica es un instrumento que permite capturar información durante la consulta individual. La consulta puede corresponder
a una atención clínica o a un control (prenatal, de puerperio, de niño/a, planificación familiar, profilaxis sexual, papanicolaou, IVAA,
enfermedades crónicas u otro).

¿Qué información se recopila?

La ficha clínica permite visualizar información de la historia de la persona a quién se le está brindando la atención en la consulta
individual, por lo que es una herramienta que provee insumos para la atención integral y diferenciada a las personas en las diversas
etapas del curso de la vida. Incluye características personales, condiciones de vida, antecedentes clínicos individuales y familiares
que, permiten hacer una atención integral identificando además los factores de riesgo, tanto relacionados al problema por el que se
consulta, como aquellos que requieren ser reforzados con medidas para disminuirlos o prevenirlos.

REQUISITOS PARA USAR LA FICHA CLINICA APP-WEB

 Tener un usuario y contraseña configurada. Cada persona tendrá su usuario y no deberá compartirlo con sus compañeros o
compañeras. Recuerde que por medio del usuario es posible obtener reportes e indicadores de producción de sus
actividades y, poder identificar a los pacientes de los cuales usted es responsable. Es importante para la confidencialidad de
la información de la población adscrita.

INSTRUCCIONES FICHA CLINICA APP-WEB

A. Ingreso al sistema
Para ingresar a la Ficha clínica, antes debe realizar 2 pasos importantes:

a. Ingresar usuario y contraseña

b. Parametrizar el servicio

Estos pasos le permitirán ingresar al sistema.

Ingresar usuario y contraseña:

Para ingresar por primera vez al sistema, debe colocar el

usuario asignado donde dice “usuario” y la contraseña
asignada en el campo “contraseña”, al momento de
ingresar deberá cambiar su contraseña.

En caso haya perdido, olvidado, o no recuerde su contraseña deberá realizar

una comunicación formal al departamento de epidemiología de la DDRISS para
reestablecer contraseña. Una vez haya ingresado al sistema debe parametrizar el
servicio
donde brindará la atención individual.
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Parametrizar servicio: Este paso consiste en escoger el servicio de salud donde se va a brindar la atención. Para escoger el servicio
debe usar la ubicación geográfica donde brinda la atención.

Debe indicar a. Territorio; b. Sector y c. Servicio de Salud. A partir de la información de territorio y sector que indica, el sistema
delimita las opciones del servicio donde está brindando la atención. Las opciones entre las que puede escoger el servicio de salud
donde va a brindar atención dependen del o los sectores y territorios a que se encuentre adscrita su persona. El sistema no mostrará
territorios, sectores o servicios a los cuales no está adscrito.

Una vez haya colocada la información, debe presionar “Guardar” para cambiar de página.

B. Listado de Fichas Clínicas

Al ingresar a la Ficha clínica, usted tendrá acceso a la sección “Listado de Fichas clínicas”. Aquí usted puede:

1. Revisar Fichas Incompletas

2. Crear una nueva Ficha clínica

1. Revisión de Fichas incompletas: Aquí puede revisar fichas clínicas, previamente llenadas, pero que están incompletas. Todas
las fichas clínicas son almacenadas en el sistema, para ser consultadas o editadas, por un periodo de 48 horas. De lo
contrario, son almacenadas en el servidor y desaparecerán de su pantalla. Para poder buscar una Ficha clínica incompleta se
pueden usar algunos de los siguientes campos:
o Apellido (s)
o Nombre (s)
o Código de la persona
o Correlativo de la Ficha
o Fecha inicio de consulta
o Fecha fin de consulta
o CIE-10

Cuando quiere buscar una ficha clínica con alguno de esos campos, debe de llenar la información (cualquiera de los campos de
información) y presionar “buscar”.

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Todas las fichas clínicas pueden ser “CONSULTADAS” o “EDITADAS”. Cuando una ficha es “consultada” únicamente se pueden ver y
revisar los campos de la ficha clínica, pero no puede modificar la información de ningún campo; mientras que cuando una ficha es
“editada” es posible modificar los campos llenados durante la atención clínica.

2. Crear una nueva Ficha Clínica: Puede crear una nueva ficha clínica haciendo clic en el botón “Nueva Ficha Clínica” cuando
atienda a un paciente nuevo de manera individual, como se indica en la figura 4. Al hacer clic en “Nueva Ficha Clínica “, se
abre una nueva pantalla.

Nueva Ficha Clínica

Registro de personas

Cuando se presiona el botón “Nueva Ficha clínica”, aparece una nueva pantalla. En
esta pantalla se deben registrar los datos de la persona a la cual se le está brindando
atención. Aquí usted registra la información de las personas adscritas y no adscritas a
la red local, para recibir la atención. Una persona no adscrita se refiere a una “Persona
Nueva” o una persona “Fuera de Cobertura del DMS”.

Para registrar a la persona que está atendiendo e identificar si pertenece o no a la red

local, primero debe buscar a la persona. Para buscar a la persona, debe preguntar:
“¿De qué comunidad viene?”. Con la comunidad usted debe identificar el territorio a
donde pertenece, a partir de la matriz de territorialidad. Sino sabe de dónde viene,
debe de cambiar el territorio y colocar la opción “Seleccionar”. Esto le permite tener
acceso a toda la base de datos de la red de servicios de salud de la DDRISS, Sololá.

En la Ficha clínica la búsqueda de personas se puede hacer por: 1. Código, 2. Nombre o 3. CUI (Figura 5).

1. Búsqueda por código de persona: Para buscar por código generado por el sistema, puede ingresar los primeros 7 u 8 dígitos
del código de la persona. El sistema le dará opciones, cada vez más específicas, a medida que usted ingrese más dígitos del
código. Al final deberá seleccionar a la persona correspondiente a la cual le brindará atención.

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 2. Búsqueda por nombre: Para buscar por nombre, debe ingresar un nombre y un apellido, o dos nombres y un apellido o dos
nombres y dos apellidos. El sistema le desplegará algunas opciones. A medida que ingrese más información (otro nombre u
otro apellido) el sistema le desplegará opciones más específicas de la persona que está buscando.
3. Búsqueda por CUI: El CUI es un acrónimo para Código-Único- de Identidad, por sus siglas. Este número corresponde al DPI
(Documento Personal de Identidad). Dado que no todas las personas suelen poseer el DPI (cita), no suelen llevarlo consigo o
no conocen el número, recomendamos usar la búsqueda por nombre o por código de persona.

En la figura 5 se muestra un ejemplo. Usted está buscando a una mujer de 20 años llamada Raquel Ajqui. Usted colocó el nombre de
“Raquel Ajqui”, y el sistema le muestra 2 opciones. Usted debe seleccionar a la persona a la cual le va a brindar atención. En este
caso, la persona a la cual usted seleccionaría es a “Raquel Emilia Ajqui Tzep”, que es la persona que está buscando (Raquel Ajqui de
20 años).

En caso de que una persona no pueda ser identificada por código, por nombre o por CUI es posible que se trate de una persona fuera
de cobertura o de una persona nueva.

Registro de Persona nueva o Fuera de cobertura

El proceso para ingresar “Personas Nuevas” o “Personas fuera de cobertura” es similar. Recordemos que una “Persona fuera de
cobertura” o “Persona nueva” pueden tener o no código de referencia. La diferencia principal entre “persona nueva” y “persona
fuera de cobertura” se explica a continuación:

- Persona nueva: Una persona nueva, es una persona cuya residencia se ubica en el área geográfica que corresponde a la Red
Local del servicio donde se está brindando la atención, pero no tiene antecedentes de conteo. Cuando se le da la primera
atención en salud a una persona nueva, se abre un expediente clínico en el SIMAGAS.
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- Persona fuera de cobertura:
- Una persona fuera de cobertura es una persona cuya residencia se ubica fuera del área geográfica que corresponde a la Red
Local del servicio donde se está brindando la atención. Cuando se le da UNA primera atención en salud, a una persona fuera
de cobertura, se abre un expediente clínico en el SIMAGAS

Es posible que existan personas nuevas o fuera de cobertura que YA se encuentren dentro del sistema. Esto significa que las personas
han sido registradas previamente en una consulta. De ser sí, debe de seleccionar “Fuera de Cobertura” o “Persona nueva” y deberá
buscar a esta persona por cualquier de las 3 opciones siguientes:

1. Búsqueda por CUI

2. Búsqueda por Código
3. Búsqueda por nombre

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Las personas que hayan sido registradas previamente, debido a que ya recibieron atención clínica, aparecen por cualquiera de las 3
búsquedas. Si no aparece la persona, debe de bajar hasta el bloque de datos llamado “Persona Nueva/Fuera de Cobertura” y deberá
de ingresar la información que indica para poder registrar a la persona dentro del sistema.

Ingreso de personas nuevas/fuera de cobertura

Estos campos se habilitan para ingresar a una persona nueva o fuera de cobertura que está recibiendo atención y no ha sido
previamente registrada en el sistema. Estos son los campos para registrar a una persona nueva o fuera de cobertura:

Datos del nombre:

- Primer apellido
- Segundo apellido
- Primer nombre
- Segundo nombre

Datos de vivienda

- País de residencia, es decir el país dónde vive la persona actualmente

- Departamento de residencia, es decir el departamento donde la persona vive actualmente.
- Municipio de residencia, es decir el municipio dónde vive la persona actualmente
- Comunidad de residencia, es decir la comunidad dónde vive la persona actualmente

Datos de las personas

- CUI: corresponde al código único de identidad, que es el Documento Personal de Identificación.

- Fecha de nacimiento: corresponde a la fecha en que nació la persona, que se coloca como día, en formato de 2 dígitos, mes,
en formato de 2 dígitos y año en formato de 4 dígitos
- Sexo: Observe y marque H si es hombre o M si es mujer. Si tiene dudas, pregunte a la persona consultante. Si es menor de
13 años, respete lo que indica la madre, padre o encargado/a. Recuerde que el sexo es con base en las características
biológicas.
- Pueblo: Se pregunta a las personas que están recibiendo la atención, personas nuevas o fuera de cobertura y son mayores a
13 años. La forma de preguntar es ¿A qué pueblo pertenece: Maya, Mestizo –Ladino, ¿Garífuna o Xinka?; si no obtiene
respuesta, pregunte ¿Usted es Maya, Mestizo – Ladino?, ¿Garífuna o Xinka?, si aún con las preguntas anteriores no obtiene
respuesta, pregunte ¿Cómo se identifica, Maya, Mestizo - Ladino, ¿Garífuna o Xinka? La respuesta deberá ser por auto
identificación, puede suceder que él o la persona recibiendo la atención no indique a que pueblo pertenece, en dicho caso
deberá seleccionar la opción “No indica”. Por otro lado podemos observar que por sus características físicas y vestuario
pertenece a algún pueblo en específico, pero nos indica uno diferente, debemos respetar su respuesta; cuando son
personas menores de 13 años se respetará el pueblo que le asigna la madre, el padre o encargado/a, si no se obtiene
respuesta, se le asignará la identidad de la madre; en el caso de personas con capacidades diferentes o condición que no les
permite dar una respuesta, se preguntará a la madre, padre o encargada el pueblo con que la o lo identifica; también un
caso muy común es que al momento de la visita solo se encuentre a un miembro de la familia y es quien responde por toda
la familia, en dicha situación también se deberá respetar sus respuestas.
- Migrante agrícola: Se considerará “migrantes agrícolas” a las personas que trabajan en forma temporal (un mes o más) en
un área geográfica distinta a la de su origen o vivienda habitual, movilizándose a diferentes lugares dependiendo del cultivo,
por ejemplo: café en los meses de agosto a diciembre, caña en los meses de noviembre a mayo, entre otros. Se les debe
preguntar si trabajan temporalmente fuera del lugar de residencia, a lo cual deben responder “si” para considerarse
migrantes agrícolas, en el caso de personas menores a 13 años debe de preguntar a los padres o acompañantes que llevan
al menor a la atención clínica si son migrantes agrícolas.
- Escolaridad: Este dato sólo debe registrarse para personas de 6 años y más. La escolaridad se refiere al nivel educativo o
grado máximo alcanzado (completado o no) en la escuela por cada una de las personas mayores de 6 años, según las
siguientes opciones:
a) Preprimaria: se refiere cuando la persona aprobó la preprimaria.
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 b) Primaria incompleta: Se refiere cuando la persona aprobó al menos un grado de primaria, pero no la terminó.
c) Primaria completa: Cuando la persona completó los seis años que comprende la educación primaria.
d) Básico incompleto: Cuando la persona aprobó al menos un grado de la educación básica, por ejemplo, que solo
cursó y aprobó primero o segundo básico o inició tercero básico y no lo terminó.
e) Básico completo: Cuando la persona completó los tres grados de educación básica.
f) Diversificado incompleto: Cuando la persona aprobó al menos un grado de diversificado (magisterio, bachillerato,
perito, etc.).
g) Diversificado completo: Cuando la persona aprobó los dos o tres grados de diversificado (magisterio, bachiller,
perito, etc.).
h) Universidad: Cuando la persona aprobó por lo menos algún grado de la universidad.
i) Ninguna: cuando la persona no asistió a la escuela o no aprobó el primer grado de primaria.
j) Otro: cualquier opción que no incluya las anteriores, especificando que tipo de escolaridad encontró. Si es un/a
integrante menor de seis años escriba en la casilla N/A. No deje espacios en blanco.
- Comunidad lingüística
a) Cantidad: Pregunte por el número de idiomas que habla el o la consultante. E n el caso de niños menores de 13
años se preguntará a la madre, padre o encargado/a cuántos idiomas habla.
b) Idioma: Especifique cuáles son los idiomas que habla. E n el caso de niños menores de 13 años, se preguntará
a la madre, padre o encargado/a los idiomas que habla; cuando se encuentran integrantes de una familia
que por su edad aún no hablan, se anotará en su casilla el idioma que hable la madre.

Al ingresar, debe marcar “Guardar Persona” y el sistema lo lleva a la siguiente pantalla.

C. Atención Individual con la Ficha clínica

La Ficha Clínica App-Web tiene dos secciones: Sección 1: contiene 5 bloques que corresponden a antecedentes: información general,
datos de la familia, información individual, características de la vivienda y saneamiento ambiental. Sección 2: contiene 7 u 8 bloques
que corresponden a la ficha Clínica.

Sección 1: Los 5 bloques de antecedentes identificados con color azul son:

 Información General (Bloque 1)
 Datos de la Familia (Bloque 2)
 Información Individual (Bloque 3)
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  Características de la vivienda (Bloque 4)
 Saneamiento ambiental (Bloque 5)

Sección 2: Los 7 u 8 bloques de ficha clínica identificados con color negro, son:
 Datos Generales (Bloque 1)
 Ficha Clínica (Bloque 2)
 Antecedentes (Bloque 3)
 Examen Físico (Bloque 4)
 Signos de peligro y riesgo obstétrico (Aplica solo a personas embarazadas) (Bloque 5)
 Pruebas diagnósticas y otras/resultados (Bloque 6)
 Diagnóstico y Tratamiento (Bloque 7)
 Consejería (Bloque 8)

SECCIÓN 1: ANTECENTEDES (información general, datos de la familia, información individual, características de la vivienda y
saneamiento ambiental)
Esta sección incluye información de la ubicación geográfica, información personal y familiar, condiciones de la vivienda que habita la
persona que es atendida y condiciones de riesgo, cuando estos están presentes en la vivienda. La información de esta sección
proviene de la “Boleta de Conteo Poblacional”, un instrumento que se colecta una vez al año, por lo que la información presentada
en esta sección es reciente. En este bloque no aparecen campos para ser llenados.

Esta sección incluye 5 bloques de información:

Bloque 1: Información General

Este bloque de información corresponde a la información geográfica de residencia de la persona a la cual le está brindando la
atención. Las variables que incluyen son:
a) Departamento: Este dato corresponde al departamento de residencia de la persona a la cual le está brindando la
atención individual.
b) Municipio: Este dato corresponde al municipio de residencia de la persona a la cual le está brindando la atención
individual.
c) Comunidad: Este dato corresponde a la comunidad de residencia de la persona a la cual está brindando la atención
individual.
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 d) DDRISS: Este dato corresponde a la Dirección Departamental de Redes Integradas de Servicios de Salud (DDRISS) a
la cual se encuentra adscrita la persona a la que le está brindando la atención, esta información proviene
directamente de la información de residencia.
e) Distrito de Salud: Este dato corresponde al distrito municipal de salud al cual se encuentra adscrita la persona a la
que le está brindando la atención, esta información proviene directamente de la información de residencia.
f) Territorio: Este dato corresponde al territorio al cual se encuentra adscrita la persona a la que le está brindando la
atención, esta información proviene directamente de la información de residencia.
g) Sector: Este dato corresponde al sector al cual se encuentra adscrita la persona a la que le está brindando la
atención, esta información proviene directamente de la información de residencia.
h) Número de vivienda: Este dato corresponde al número de vivienda de la persona a la cual se le está brindando
atención. Se obtiene de la boleta de “Conteo Poblacional” y es el número de vivienda de acuerdo con lo que señala
el croquis. No aparece para las personas nuevas o fuera de cobertura que no han participado en el Conteo
Poblacional.
i) Número de Orden: Este dato corresponde al número de orden de la persona a la cual se le está brindando
atención. Se obtiene de la boleta de “Conteo Poblacional”. El “número de orden” es el número que le corresponde
a cada miembro de la familia. El jefe o jefa de la familia ocupa el número 1 y después su cónyuge (esposo, esposa,
pareja o el nombre que reciba dentro de la comunidad) quien ocupará el número 2. Los números posteriores
corresponden al resto de integrantes de la familia, en orden descendente, lo que significa que los valores son
asignados de acuerdo con la edad del integrante. El integrante de mayor edad tendrá el primero y el de menor
edad el último. No aparece para las personas nuevas o fuera de cobertura que no han participado en el Conteo
Poblacional.
j) Distancia Km de la vivienda más lejana al servicio de salud más cercano: Aquí aparece la distancia de la comunidad
al servicio de salud más cercano, de forma automática. (si se tiene dato de la ficha comunitaria)

Bloque 2: Datos de Familia

Este bloque de información corresponde a Datos de Familia, que son características de la familia en función de sus miembros y
presencia de personas con condiciones de salud prioritarias para el MSPAS. Las variables que incluyen son:
a) Jefe de Familia: Este dato corresponde al nombre de la persona que es “jefe de Familia”, quien es la personal a la
cual corresponde al dirección y administración financiera del hogar o la vivienda a la cual pertenece la persona a
quien se le está brindando la atención. Este dato proviene del “Conteo poblacional”. No aparece para las personas
nuevas o fuera de cobertura que no han participado en el Conteo Poblacional.
b) Tipo de Familia: Este dato corresponde a la clasificación del tipo de familia, que se le asignó a la familia, a la cual
pertenece la persona a quien se le está brindando la atención. Esta clasificación se asigna en función de la
estructura familiar, en términos de sus integrantes. Este dato proviene del “Conteo Poblacional”.
Existen 7 tipos de familias:

I. Familia Monoparental: Es la familia conformada por la mamá o el papá e hijos/as (ausencia de padre o
madre).
II. Familia Extensa: Familia con papá, mamá, hijos y otros miembros dependientes (abuelo y/o abuela,
primos, tíos, etc.)
III. Familia Nuclear: Familia conformada por papá, mamá con o sin hijos.
IV. Familia Monoparental extensa: Es la familia conformada por el papá o la mamá, sus hijos e hijas y otros
miembros dependientes (abuelo y/o abuela, primos, tíos, etc.)
V. Familia Única: Familia con un único miembro (una sola persona).
VI. Familia de hermanos: Familia en la que no hay padre ni madre, sólo hermanos y/o hermanas.
VII. Otro tipo de familia: describa cómo está integrada la familia.
Una familia o una unidad doméstica es aquella cuyos integrantes “comen de la misma olla, comparten gastos y toman decisiones
juntos”. Este dato no aparece para las personas nuevas o fuera de cobertura que no han participado en el Conteo Poblacional.

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 a) No. de integrantes de la familia: Este dato corresponde al total de personas que conforman la unidad doméstica o
la familia. Este dato proviene del “Conteo poblacional”, por lo que no aparece en las personas nuevas o fueras de
cobertura que no han participado en éste.
b) No. de menores de 5 años: Este dato corresponde al total de integrantes menores de 5 años, que forman parte de
la unidad doméstica o familia. Este dato proviene del “Conteo poblacional”, por lo que no aparece en las personas
nuevas o fueras de cobertura que no han participado en el éste.
c) No. de mayores de 50 años: Este dato corresponde al total de integrantes mayores de 50 años, que forman parte
de la unidad doméstica o familia. Este dato proviene del “Conteo poblacional”, por lo que no aparece en las
personas nuevas o fueras de cobertura que no han participado en éste.
d) No. de embarazadas: Este dato corresponde al total de integrantes de la familia que están embarazadas. Este dato
proviene del “Conteo poblacional”, por lo que no aparece en las personas nuevas o fueras de cobertura que no han
participado en éste.
e) No. de desnutridos: Este dato corresponde al total de integrantes de la familia que tienen desnutrición
diagnosticada. Este dato proviene de la Ficha Familiar, por lo que no aparece en las personas nuevas o fueras de
cobertura que no han tenido una “Visita Familiar Integral”.
f) No. de muertes en el último año, fecha y causa: Este dato corresponde al total de integrantes de la familia que
fallecieron, indicando la causa básica y la fecha de defunción. Este dato proviene de la Ficha Familiar, por lo que no
aparece en las personas nuevas o fueras de cobertura que no han tenido una “Visita Familiar Integral”.
g) Diagnostico Familiar: Este dato corresponde al diagnóstico familiar obtenido de la Ficha Familiar, durante la Visita
Familiar Integral. El dato aparece como una tabla, donde se muestra el diagnóstico del año anterior; diagnóstico
principal: y diagnóstico secundario. En el caso de las familias a quienes no les hayan llenado la Ficha Familiar, esta
tabla aparecerá sin datos, ya que la información se genera posterior al llenado de la Ficha Familiar.

Bloque 3: Información Individual

Este bloque de información corresponde a características demográficas de las personas que están recibiendo la atención. Las
variables que incluye son:
a) Apellidos: Corresponde a los apellidos de la persona. En el caso de las personas fuera de cobertura o personas
nuevas, aquí aparecerá el dato de los apellidos brindados durante el registro de la persona.
b) Nombres: Corresponde al nombre o nombres de la persona. En el caso de las personas fuera de cobertura o
personas nuevas, aquí aparecerá el dato del nombre o nombres brindados durante el registro de la persona.
c) Fecha de nacimiento: Corresponde a la fecha de nacimiento.
d) CUI: Corresponde al Código Único de Identidad o Documento Personal de Identificación- DPI- de la persona que
está recibiendo la atención. En el caso de las personas fuera de cobertura o personas nuevas, aquí aparecerá el
dato del CUI o DPI brindados durante el registro de la persona.
e) Edad: Este dato corresponde a la edad de la persona que recibe la atención, pero se estima automáticamente a
partir de la fecha de nacimiento. En el caso de las personas fuera de cobertura o personas nuevas, aquí aparecerá
el dato brindado durante el registro de la persona, al inicio de la atención.
f) Sexo: Este dato corresponde al sexo de la persona que recibe la atención. En el caso de las personas fuera de
cobertura o personas nuevas, aquí aparecerá el dato brindado durante el registro de la persona.
g) Alfabetismo: Corresponde a si la persona sabe leer y escribir. Este dato no aparece para personas nuevas o fuera de
cobertura, ya que se colecta durante el “Conteo poblacional”
h) Comunidad Lingüística: Este dato corresponde a la comunidad lingüística capturada durante el “Conteo
Poblacional”. Este campo únicamente aparece si la persona indicó que pertenece al pueblo Maya, de lo contrario
aparece “N/A”. Es decir que para las personas “Mestizas-Ladinas”, “Garífunas” o “Xinkas” no aparece este campo. A
las personas menores a 13 años se les coloca el mismo dato que la madre. Las personas pueden indicar pertenecer
a cualquiera de estas comunidades lingüísticas:
1. Achí 6. Chuj 11. Kiché
2. Akateka 7. Itza 12. Mam
3. Awakateka 8. Ixil 13. Mopan
4. Ch´orti 9. Jakalteka 14. Poqomam
5. Chalchiteka 10. Kaq’chike 15. Poqomchí
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 16. Q’anjob’al 18. Sakapulteka 21. Tz’utujil
17. Q’eqchi’ 19. Sipakapense 22. Uspanteka
20. Tektiteka 23. No indica

i) Pueblo: Este dato corresponde al pueblo al cual pertenece la persona a la cual le está brindando atención. Este
campo es capturado durante el “Conteo Poblacional”, pero también se pregunta durante el registro de una nueva
persona nueva o fuera de cobertura.
j) Religión: Este dato no aparece para personas nuevas o fuera de cobertura, ya que se colecta durante el “Conteo
poblacional”
k) Escolaridad; Este dato sólo aparece para personas de 6 años y más. La escolaridad se refiere al nivel educativo o
grado máximo alcanzado (completado o no) en la escuela por cada una de las personas mayores de 6 años, según
las siguientes opciones:
 Preprimaria: se refiere cuando la persona aprobó la preprimaria
 Primaria incompleta: Se refiere cuando la persona aprobó al menos un grado de primaria, pero no la
terminó.
 Primaria completa: Cuando la persona completó los seis años que comprende la educación primaria.
 Básico incompleto: Cuando la persona aprobó al menos un grado de la educación básica, por ejemplo,
que solo cursó y aprobó primero o segundo básico.
 Básico completo: Cuando la persona completó los tres grados de educación básica.
 Diversificado incompleto: Cuando la persona aprobó al menos un grado de diversificado (magisterio,
bachiller, perito, etc.).
 Diversificado completo: Cuando la persona aprobó los dos o tres grados de diversificado (magisterio,
bachiller, perito, etc.).
 Universidad: Cuando la persona aprobó por lo menos algún grado de la universidad.
 Ninguna: cuando la persona no asistió a la escuela o no aprobó el primer grado de primaria.
 Otro: cualquier opción que no incluya las anteriores, especificando que tipo de escolaridad encontró. Si es
un/a integrante menor de seis años escriba en la casilla N/A. No deje espacios en blanco.

En el caso de personas menores de 6 años o de 6 años, aparecerá N/A.

l) Trabajador de Salud: Este dato proviene del “Conteo Poblacional”, y se captura para todas las personas que tienen
13 años o más. Según las respuestas obtenidas, pueden aparecer cualquiera de las siguientes opciones:
I. No es IV. Promotor de VIII. Médico
trabajador/a de Salud IX. Ajna’oj -
salud V. Auxiliar de Consejero/a –
II. At’i’t, Iyom - Enfermería Sabio/a
Abuela VI. Ajq’ij X. Otro:
Comadrona Contador/a del especificar
III. Aq’omanel’, Tiempo
Ajkun - (Sacerdote
Terapeuta, Maya)
Curador/a VII. Enfermero/a

m) Miembro de organización: Este dato proviene del “Conteo Poblacional”. Indica si la persona que está recibiendo
atención forma parte de una organización comunitaria. La información es capturada únicamente para personas
mayores a 13 años que forman parte de alguna de las siguientes opciones:
i. Alcalde comunitario vi. Comité educativo (COEDUCA)
ii. Comité pro-mejoramiento vii. Consejo Comunitario de Desarrollo
iii. Comité de agua, luz eléctrica u otro (COCODE)
servicio comunitario viii. Organización campesina
iv. Cooperativa ix. Organización de mujeres
v. Asociación
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 x. Comisión de Plan de Emergencia xiv. Ajq’ij - Contador/a del Tiempo
Comunitaria (COPEC) (Sacerdote Maya)
xi. Coordinadora Local de Reducción de xv. Ajna’oj - consejero/a –Sabio/a
Desastres (COLRED) xvi. Pastor
xii. Aq’omanel’, Ajkun - Terapeuta, xvii. Catequista
Curador/a xviii. No participa
xiii. At’it’, Iyom – Abuela Comadrona xix. Otro: especificar

Si se trata de un/a integrante menor de 13 años, escriba N/A. No deje espacios en blanco. Este dato no aparece para personas nuevas
o fuera de cobertura, ya que se colecta durante el “Conteo”

n) Migración Agrícola Residente: Se considerará “migrantes agrícolas” a las personas que trabajan en forma temporal
(un mes o más) en un área geográfica distinta a la de su origen o vivienda habitual, movilizándose a diferentes
lugares dependiendo del cultivo, por ejemplo: café en los meses de agosto a diciembre, caña en los meses de
noviembre a mayo, entre otros. Debe responder “si” para las personas que son migrantes agrícolas, en el caso de
personas menores a 13 años debe de preguntar a los padres o acompañantes que llevan al menor a la atención
clínica si son migrantes agrícolas.
o) Migrante Permanente: Este dato indica si la persona que está recibiendo la atención es migrante permanente. Este
dato no aparece para personas nuevas o fuera de cobertura, ya que se colecta durante el “Conteo poblacional”
p) Migrante Temporal: Este dato indica si la persona que está recibiendo la atención es migrante temporal. Este dato
no aparece para personas nuevas o fuera de cobertura, ya que se colecta durante el “Conteo poblacional”
q) Actividad principal: Este dato proviene del “Conteo Poblacional” y corresponde a la actividad laboral de la persona
que recibe la atención. Aplica para personas mayores de 10 años. Se tomará como trabajo principal aquella
actividad que genera ingresos y en la que la persona se ocupa más tiempo. Puede ser alguna de las siguientes
opciones:
i. Agricultura
ii. Textiles (tejer, fabricar ropa)
iii. Comercio (vendedor/a)
iv. Servicios (Albañil, empleada doméstica, dependiente de tienda o almacén, pintor, plomero, etc.)
v. Otro: especifique
vi. Sin actividad laboral.
Si la persona realiza una actividad laboral que no le genera ingresos o no percibe un pago por ella, entonces aparecerá la opción “Sin
actividad laboral”. En el caso de personas menores de 10 años, aparecerá “N/A”. Este dato no aparece para personas nuevas o fuera
de cobertura, ya que se colecta durante el “Conteo”

r) Paga IGSS: Este dato no aparece para personas nuevas o fuera de cobertura, ya que se captura durante la última
ficha clínica realizada.

Los siguientes apartados, “Características de la vivienda” y “Saneamiento ambiental” son apartados que serán visibles únicamente
para las personas que han participado en un “Conteo poblacional”, ya que corresponden a factores de riesgo identificados en la
vivienda.

Bloque 4: Características de la Vivienda

Este bloque corresponde a factores de riesgo identificados dentro de las viviendas de las personas, durante el Conteo
Poblacional. En caso de que la persona a la que le está brindando atención no tenga ninguno de los factores de riesgo indicados,
aparecerá en blanco. Las variables que incluye este bloque son:
a) Piso de tierra: Este factor de riesgo se visibiliza como “Si” indicando que la persona que recibe la atención vive en
un hogar con piso de tierra o arena.
b) Techo de paja: Este factor de riesgo se visibiliza como “Si” indicando que la persona que recibe la atención vive en
un hogar con techo de paja o palma.

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 c) Paredes de madera: Este factor de riesgo se visibiliza como “Si” indicando que la persona que recibe la atención
vive en un hogar con paredes de madera, tablas, tablones o paja.
d) Cocina dentro del dormitorio: Este factor de riesgo se visibiliza como “Si” indicando que la persona que recibe la
atención vive en un hogar donde el cuarto de dormir tiene la cocina adentro. Es decir, el cuarto donde se cocinan
los alimentos es utilizado también como dormitorio.
e) Cocina a fuego abierto en el suelo: Este dato corresponde a las viviendas que indicaron que “Si” cocinan a fuego
abierto en el suelo, que implica que se junta fuego en el suelo y no se utiliza ningún tipo de plancha o comal.
f) No. de cuartos para dormir: Este dato indica el riesgo de hacinamiento. El criterio indica que la variable "No. de
cuartos para dormir" debe mostrarse cuando la división entre "número de integrantes" y "número de cuartos" sea
mayor a 2.
g) Energía eléctrica: Este dato proviene del “Conteo Poblacional”. Corresponde al riesgo de no contar con energía
eléctrica en la vivienda.

Bloque 5: Saneamiento ambiental

Este bloque contiene información relacionada con las condiciones ambientales en las cuales vive la persona a la cual le está
dando atención.
a) Fuentes de agua: Este dato proviene del “Conteo Poblacional”. Corresponde a la principal fuente de
abastecimiento de agua del hogar. Se refiere a la forma en que la familia se abastece de agua para uso
doméstico. Puede ser una de las siguientes opciones:
i. Pozo propio: hogares en los que la familia ha perforado pozo y lo utilizan para el propio abastecimiento de
la familia.
ii. Pozo comunitario: Pozo perforado para la comunidad, es público y se ubica en una calle, callejón o vereda
de la comunidad.
iii. Chorro propio (agua intradomiciliaria): es el sistema que surte agua para consumo de la familia a través de
tubería instalada en la vivienda o patio de ésta.
iv. Chorro comunitario (llena cántaros): es el chorro instalado fuera del terreno de la vivienda para uso de la
comunidad. Está ubicado en la calle, callejón, vereda o parque de la comunidad.
v. Río, lago, manantial: cuando el agua que utiliza la familia es obtenida de un río, lago, manantial, vertiente
o quebrada. También aplica para los casos en que se obtiene el agua de un pozo superficial u “Ojo de
Agua” que generalmente está cerca de quebradas, ríos o cascadas.
vi. Otra: Si la familia se surte de agua de alguna otra manera no mencionada antes. Aplica si es que un vecino
proporciona el agua mediante una manguera, o si la familia recoge agua de lluvia, o si la obtienen de una
cisterna, etc.
b) Días sin agua: Este dato es capturado durante el “Conteo Poblacional” y corresponde a una medida de
frecuencia de servicio de agua. Consiste en la cantidad de días sin agua durante el último mes, previo al
“Conteo Poblacional”.
c) Tratan el agua: Este dato es capturado durante el “Conteo Poblacional” y corresponde a una medida de
presencia/ausencia del tratamiento del agua. No indica la frecuencia del tratamiento. Se registra como SI o NO
y aparecerá cuando no se trata.
d) Tiene letrina, pero alguien < y/o >5 años no la usa: Este dato corresponde a personas que viven en hogares con
letrina, pero que una persona menor y/o mayor a 5 años no la utilizan para sus necesidades fisiológicas, o la
usan ocasionalmente.
e) Convivencia con animales: Este dato es capturado durante el “Conteo Poblacional” y corresponde a un
indicador de convivir con animales. Únicamente las personas que conviven con animales tendrán un “Si” de
respuesta.
f) Frecuencia de tratamiento: Se refiere a la frecuencia con que la familia trata el agua que utiliza para beber.
Aparece cuando el agua que beben en el hogar, en ocasiones es sometida a tratamiento (a veces la tratan).
g) Disposición de basura: Este dato proviene del “Conteo Poblacional”, se indica de forma presencia/ausencia, con
“Si” o “No” respectivamente. Cuando aparece “No” indica que tiran la basura en los lotes del vecino, solares
del barrio, lotes baldíos, comunidades aledañas, la calle, etc.

13
 SECCION 2: FICHA CLINICA
La Ficha Clínica consta de 8 bloques:

1. Datos generales
2. Motivo de consulta e historia de la enfermedad.
3. Antecedentes
a) Antecedentes Obstétricos
b) Personales (todos los grupos de población)
c) Familiares (todos los grupos de población)
4. Examen Físico
5. Signos de peligro y Riesgos Obstétricos, (únicamente para personas embarazadas o puérperas)
6. Pruebas Diagnósticas y Resultados
7. Diagnóstico y Tratamiento
8. Consejería y Seguimiento

A continuación, se detalla lo que incluye cada una de las secciones que se deben de llenar durante la atención individual.

Bloque 1: Datos Generales

Este bloque corresponde a información geográfica del área de residencia de la persona que recibe atención, así como del servicio de
salud donde se le está brindando atención; también incluye datos demográficos de la persona.
Las variables que incluye este bloque y aparece información recogida previamente en el conteo poblacional son:
a) Territorio: Corresponde al territorio del servicio de salud donde se está brindando la atención.
b) Sector: Corresponde al sector del servicio de salud donde se está brindando la atención.
c) Servicio de Salud: Corresponde al nombre y tipo de servicio de salud donde se está brindando la atención.
d) Fecha de Consulta: Corresponde a la Fecha de Consulta en la cual se está recibiendo la atención
e) Lugar de Consulta: Corresponde a la abreviatura y tipo de servicio de salud donde se está brindando la atención.
f) DDRISS: Corresponde a la Dirección Departamental de Redes Integradas de Servicios de Salud a la cual pertenece el
servicio de salud donde se está brindando la atención
g) DMS: Corresponde al Distrito Municipal de Salud del servicio de salud donde se está brindando la atención
h) Territorio: Corresponde al territorio del servicio de salud donde se está brindando la atención
i) Nombre de la persona: Corresponde al nombre de la persona que está recibiendo la atención.
j) Sexo: Corresponde al sexo de la persona.
k) Edad: Indica la edad de la persona, esta variable se genera de forma automática, con la información de la fecha de
nacimiento
l) Fecha de nacimiento: Corresponde a la fecha de nacimiento de la persona.
m) Es madre: Corresponde a indicar si la persona es madre o no es madre. Aplica únicamente para mujeres mayores
de 10 años.
n) Municipio: Este dato indica el municipio de residencia de la persona.
o) Sector: Este dato indica el sector de residencia de la persona.
p) Comunidad: Este dato indica la comunidad de residencia de la persona.
q) Vivienda: Indica el número de vivienda donde reside la persona que está recibiendo la atención, según lo indicado
en el “Conteo Poblacional”.
Las variables que deben registrarse son:
r) Personas que atendieron: Aquí aparecerán todo el personal de salud del servicio donde se está atendiendo. Aquí se
coloca su usuario de forma automática. Si en la atención participan otras personas deberá seleccionar según
corresponda el nombre de la persona (médico de turno, auxiliar de enfermería, psicóloga, entre otros).
s) Otros: Aquí debe anotar a las otras personas del personal de salud que intervinieron durante la atención clínica
individual.

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 t) Paga IGSS: Este dato indica si la persona atendida se encuentra inscrita o paga el derecho de uso del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social. En el caso de las personas que no han recibido atención individual con la Ficha
clínica, durante el último año, se les solicitará el dato. En caso ya haya sido solicitado, aparecerá la información de
su última atención individual.
u) Orientación Sexual: Este campo corresponde a la clasificación de orientación sexual asignada por el MSPAS. La
información debe ser anotada posteriormente a recibir los lineamientos por parte del MSPAS. En caso no aplique
ninguna de las opciones, puede no seleccionar ninguna de las opciones. Las categorías de esta variable son:
1. Heterosexual
2. Bisexual
3. Homosexual
4. Trans
v) Profesión: En este campo debe seleccionar la clasificación de Profesión u oficio o condición, asignado por el MSPAS:
1. Ama de Casa
2. Mujer trabajadora Sexual
3. Persona privada de libertad
4. Joven en riesgo social
5. Uniformados
6. Migrantes
7. Otros, especifique
8. Hombre trabajador sexual.

Dicha información no es un campo obligatorio, pero puede realizar las interrogantes, según considere pertinente.

Bloqueo 2 de Ficha Clínica- Motivo de Consulta, Historia de la Enfermedad y Camino del Enfermo
En este bloque se captura la percepción de las personas de lo que les está sucediendo, la red de personas que participaron en el
proceso para asistir a la consulta y qué medicamentos, comidas, bebidas y otros consumió antes de asistir a la atención clínica.

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a) Motivo de consulta: En este espacio se deberá anotar la respuesta a la pregunta ¿Por qué está consultado? o ¿Qué
le está pasando? expresada en las palabras de él o la consultante, generalmente corresponde a una frase corta.
b) Historia de la enfermedad: Anote lo referido por él o la paciente o su acompañante.
c) Autodiagnóstico: Para este campo debe preguntar ¿Qué cree usted que le está pasando? Utilizando las palabras
que diga él o la paciente o familiar que acompaña en el caso de niños (as). Si la persona refiere que no sabe colocar
NO SABE.
d) Remedios Recibidos: Anotar en este espacio si la persona ha tomado algún medicamento o medicina maya o
popular antes de consultar, escribiendo él o los nombres y por cuánto tiempo. Si no recibió remedios escribir guion
(-).
e) Personas que apoyaron: Corresponde a indicar todas las personas que han apoyado al o la paciente durante su
enfermedad o problema según las siguientes opciones:
1. Integrante de la familia
2. Vecino
3. Integrante de Comisión de Plan de
Emergencia Comunitario o
Coordinadora de Reducción Local
de Desastres.
4. Integrante de otra organización o
líder comunitario
5. Terapeuta Maya o terapeuta
popular
6. Líder religioso,
7. Otro (especifique)
8. Ninguno

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En caso de que la persona a quien se le está brindando atención llegue acompañada por cualquier persona que no se encuentran en
el listado, deberá seleccionarse “Otra” y allí deberá anotar que persona apoyó. Para seleccionar más de una persona, deberá de
presionar “Control” mientras selecciona las opciones que desee. Esto permite que el sistema sepa que usted va a seleccionar a más
de 1 persona.

Bloque 3: Antecedentes
El bloque de antecedentes se subdivide en tres partes: el primero corresponde a los Antecedentes Obstétricos (únicamente
habilitado para personas embarazadas), Antecedentes Personales y Antecedentes Familiares. En este bloque se puede registrar
información relevante de antecedentes, así como revisar información previamente capturada.
a) Antecedentes Obstétricos: Esta sección aplica a toda mujer que haya tenido hijos o que esté actualmente
embarazada. En el caso de primigestas que son captadas en el servicio de atención, se procederá a llenar los
antecedentes en su segunda visita o siguiente visita de control. El Sistema de Información mostrará la sección de
Antecedentes obstétricos cuando se cumpla alguna de las siguientes condiciones:
 La persona está actualmente embarazada y fue registrada en el sistema
 La persona ha tenido un embarazo en el pasado, y fue registrado en el sistema, pero no está embarazada.
Este embarazo ya fue resuelto.

Esta parte de antecedentes incluye las siguientes variables:

 Gestas: Este valor corresponde al número de embarazos que ha tenido, incluyendo el embarazo actual de
la persona a quien se le hace el control prenatal.
 Parto: Este valor corresponde a la cantidad de partos que ha tenido durante toda su vida
 Abortos: Este valor corresponde a los abortos que ha tenido antes de la consulta actual.
 Hijos muertos: Corresponde a la cantidad de hijos que hayan muerto (independientemente de la edad) de
la persona que está recibiendo la atención. En caso no haya hijos muertos debe escribir un guion.
 Mortinatos: Corresponde al número de hijos (as) que han nacido muertos. Si no ha tenido ningún
mortinato escriba un guion (-).
 Cesáreas: Corresponde al número de cesáreas que le han sido realizadas. Si no le han realizado ninguna
cesárea escribir un guion (-).
 Legrados: Corresponde al número de legrados que le hayan practicado, si no le han realizado ningún
legrado escribir un guion (-)

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  Peso al nacer último hijo: Corresponde al peso en kilogramos del último hijo que haya tenido la persona
(pregunte el peso y convierta a kilogramos si es dado en libras, peso en libras/2.2). Si no recuerda o no
sabe cuánto pesó, escriba en la casilla NS. Si no ha tenido hijo (a) escribir guion (-).
 Cirugía del aparato reproductivo: Debe indicar si ha tenido una cirugía en el aparato reproductivo, puede
seleccionar alguna de estas opciones:
1. Histerectomía
2. Ovarios
3. Otra
En caso de seleccionar “Otra”, debe registrar la cirugía del aparato reproductivo que se realizó.

b) Antecedentes personales
 PAP/IVAA: Este campo aparece únicamente en mujeres, mayores a 15 años. Debe anotar la última fecha de
Papanicolau o IVAA que se le haya hecho a toda mujer con vida sexual activa, si no se le ha hecho, colocar
un guión (-). Este campo no aparece si es una mujer menor de 15 años o se trata de la atención brindada a
un niño (a) o a un hombre, dado que no aplica.
 Diabetes: Debe preguntar a la persona si ha sido diagnosticada con diabetes. Debe seleccionar alguna de
las opciones: si, no o no sabe. Si la persona no está segura, colocar “No Sabe”. En caso la persona haya
tenido un diagnóstico previo, y se haya realizado un chequeo en el servicio de salud, aparecerá la última
fecha de chequeo abajo del campo de diabetes.
 Hipertensión: Debe preguntar a la persona si ha sido diagnosticada con hipertensión. Debe seleccionar
alguna de las opciones: si, no o no sabe. Si la persona no está segura, colocar “No Sabe”. En caso la
persona haya tenido un diagnóstico previo, y se haya realizado un chequeo en el servicio de salud,
aparecerá la última fecha de chequeo.
 Discapacidad: Aquí se debe indicar la discapacidad que padezca la persona que está recibiendo la
atención, según alguna de las opciones
1. N/A
2. Física
3. Mental
4. Visual
5. Auditiva
6. Otra (especificar cuál)
Si no refiere ninguna discapacidad debe seleccionar “N/A” que corresponde a “No Aplica”

 Dengue: Debe preguntar a la persona si ha sido diagnosticada con Dengue. Debe seleccionar alguna de las
opciones: si, no o no sabe. Si la persona no está segura, colocar “No Sabe”. En caso la persona haya tenido
un diagnóstico previo, y aparecerá la última fecha donde se tuvo dengue.
 TB, corresponde a los diagnósticos de Tuberculosis. Debe preguntar a la persona si ha sido diagnosticada
con “Tuberculosis”. Debe seleccionar alguna de las opciones: si, no o no sabe. Si la persona no está segura,
colocar “No Sabe”. En caso la persona haya tenido un diagnóstico previo, aparecerá automáticamente la
última fecha en la cual se hizo el diagnóstico de tuberculosis.
 Convulsiones: Debe preguntar a la persona si ha padecido de convulsiones. Debe seleccionar alguna de las
opciones: si, no o no sabe. Si la persona no está segura, colocar “No Sabe”.
 Malformaciones congénitas: Debe preguntar a la persona tiene alguna malformación congénita. Debe
seleccionar alguna de las opciones: si, no o no sabe. Si la persona no está segura, colocar “No Sabe”.
 Toma o tomó algún medicamento: Esto se refiere a medicamentos que se han tomado por tiempos
prolongados o que se consideren de importancia aun cuando se tomaron una sola vez; o a medicamos que
actualmente está tomando. Debe anotar si la persona ha tomado algún medicamento e indicar el o los
medicamentos que ha tomado, el tiempo por él cual los tomo y la razón por las que lo ha tomado. Si no ha
tomado ningún medicamento colocar “N/A”.

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 Malaria: Debe preguntar a la persona si ha sido diagnosticada con Malaria. Debe seleccionar alguna de las
opciones: si, no o no sabe. Si la persona no está segura, colocar “No Sabe”. En caso la persona haya tenido
un diagnóstico previo aparecerá la última fecha en que tuvo malaria.
 Asma: Debe preguntar a la persona padece de Asma. Debe seleccionar alguna de las opciones: si, no o no
sabe. Si la persona no está segura, colocar “No Sabe”.
 Cardiopatía: Debe preguntar a la persona si ha padecido de alguna cardiopatía. Si la persona no está
segura, colocar “No Sabe”.
 Adicciones: Debe preguntar si la persona tiene alguna adicción y seleccionar alguna de las siguientes
opciones:
1. Tabaco
2. Alcohol
3. Otra (especificar)
En caso de seleccionar “Otra” se habilitará el campo “Otra adicción” para ingresar la adicción de la
persona a la cual le está brindando atención
 Desnutrición: Debe preguntar a la persona si ha padecido de desnutrición. Si la persona no está segura,
colocar “No Sabe”. A las personas que han tenido un diagnóstico previo de desnutrición les aparecerá la
fecha del último diagnóstico abajo del campo.
 Otro antecedente: Si se identifica que existen otros antecedentes que se consideren de importancia,
anotarlo en la casilla de otro, describiendo cuál (les).
 Operaciones (Cirugía): Debe preguntar a la persona si se le ha realizado algún tipo de cirugía u operación.
Debe anotar la operación a la que se sometió la persona, indicando la fecha o hace cuánto fue la
operación. Si se le ha practicado alguna operación, pero no sabe de qué, colocar NS (No Sabe). Si no le han
realizado ninguna operación escribir un guion (-).
 Peso al nacer <1 año: En el caso de niños (as) menores de un año preguntar el peso que tuvieron al nacer y
anotarlo en kilogramos (asegúrese de convertir Kg si el peso es dado en libras). Si la madre no sabe anotar
NS (No Sabe). Este campo no aparecerá en personas mayores a 1 año.
 Problemas al nacer <1 año: En el caso de niños (as) menores de 1 año, se pregunta a la madre o persona
acompañante si tuvo alguna complicación en el nacimiento, en caso de que la madre indique que sí,
puede seleccionar alguna de las siguientes opciones
1. Dificultad respiratoria
2. Convulsiones
3. Parto prolongado
4. Otra (especificar)
En el caso que seleccione “Otra complicación” debe indicar en el recuadro qué complicación tuvo al nacer.
Si la madre no recuerda debe anotar NS (No Sabe) y si no tuvo complicaciones colocar un guion. Este
campo no aparecerá en personas mayores a 1 año.
 Alergias: Si padece algún tipo de alergia, especificar a qué, si la respuesta es negativa escriba un guion (-),
no dejar en blanco. Si no sabe anotar NS (No Sabe).
 VIF- Violencia Intra-Familiar-: Este campo corresponde a la violencia intrafamiliar, debe indicar si la
persona a la que está atendiendo es víctima de violencia intrafamiliar. Debe seleccionar “Si” o “No”, no
debe dejar campos sin contestar.
 VBG- Violencia Basada en Género-: Este campo corresponde a la violencia basada en género, debe indicar
si la persona que está atendiendo es víctima de violencia basada en género. Debe seleccionar “Si” o “No”,
no debe dejar campos sin contestar.

19
 Esquema de Vacunación: Este esquema corresponde a la información capturada en el instrumento del MSPAS del
“Cuaderno del niño y la niña”, SIGSA 5ª”. Este es el instrumento en el cual se registran las dosis de vacunas administradas,
fecha de administración y la edad a la cual se administró, este es un dato de revisión por lo que solo aparecen información
que ha sido ingresado al sistema de información. (ver ejemplo en figura 11).

En este esquema se incluyen las siguientes vacunas a las siguientes edades:

Al nacer

§ Hepatitis “B”: Esta vacuna es de dosis única, se administra durante las primeras 24 horas de vida o lo antes posible.
En caso de que no se haya administrado, se debe administrar antes de cumplir un mes de edad. Previene la
enfermedad de “Hepatitis” B y complicaciones del hígado.
§ BCG: Esta vacuna es de dosis única, se administra a los recién nacidos. Se recomienda administrar la vacuna lo más
cercano al nacimiento, para mejorar la respuesta celular. En caso de que el recién nacido ya haya cumplido 1 año,
no debe administrar la vacuna, debido a que no se adquiere una respuesta celular adecuada. Esta vacuna previene
la tuberculosis miliar y meníngea.
2 meses

§ Polio-1: Esta vacuna es parte de un esquema de 5 dosis. La vacuna de “Polio-1” corresponde a la IPV, que es la 1era.
dosis, una vacuna intramuscular. Esta primera dosis se debe asegurar antes de administrar el esquema OPV. Este
esquema previene la poliomielitis.
§ Penta-1: Esta vacuna es parte de un esquema de 3 dosis. Se recomienda asegurar la administración de las 3 dosis a
los 6 meses de edad. La 1era dosis se debe administrar a los 2 meses. Cada 2 meses se debe administrar la vacuna.
Esta vacuna previene la difteria, tosferina, tétanos, hepatitis B, otitis, neumonía o meningitis producidas por
Haemophilus Influenzae tipo b.
§ Rotavirus-1: Esta vacuna es parte de un esquema de 2 dosis. Se recomienda completar este esquema de dos dosis,
antes de que la niña o niño cumpla 8 meses de edad. Cada dosis se debe administrar con un intervalo de 2 meses
entre dosis. La primera dosis se administra a los 2 meses de edad. Esta vacuna prevé formas graves de
gastroenteritis causadas por rotavirus.
4 meses

§ Polio-2: Esta vacuna es parte del esquema de 5 dosis, que previene la poliomielitis. Esta vacuna corresponde a la
1era. vacuna del esquema de OPV, y se administra a los 4 meses de edad.
§ Penta-2: Esta vacuna es parte de un esquema de 3 dosis. Se recomienda asegurar la administración de las 3 dosis a
los 6 meses de edad. La 2da dosis se debe administrar a los 4 meses. Cada 2 meses se debe administrar la vacuna.
Esta vacuna previene la difteria, tosferina, tétanos, hepatitis B, otitis, neumonía o meningitis producidas por
Haemophilus Influenzae tipo b.

20
 § Rotavirus-2: Esta vacuna es parte de un esquema de 2 dosis. Se recomienda completar este esquema de dos dosis,
antes de que la niña o niño cumpla 8 meses de edad. Cada dosis se debe administrar con un intervalo de 2 meses
entre dosis. La segunda dosis se administra a los 4 meses de edad. Esta vacuna previe formas graves de
gastroenteritis causadas por rotavirus.
6 meses

§ Polio-3: Esta vacuna es parte del esquema de 5 dosis, que previene la poliomielitis. Esta vacuna corresponde a la
2da. vacuna del esquema de OPV, y se administra a los 6 meses de edad.
§ Penta-3: Esta vacuna es parte de un esquema de 3 dosis. Se recomienda asegurar la administración de las 3 dosis a
los 6 meses de edad. La 3ra. dosis se debe administrar a los 6 meses. Cada 2 meses se debe administrar la vacuna.
Esta vacuna previene la difteria, tosferina, tétanos, hepatitis B, otitis, neumonía o meningitis producidas por
Haemophilus Influenzae tipo b.
12 meses

§ SPR: Esta vacuna es parte de un esquema de 2 dosis, que previene el sarampión, las paperas y la rubeola. Es
importante asegurar que esta vacuna se administre a los 12 meses de edad (1 año).
18 meses

§ Polio-R1: Esta vacuna es parte del esquema de 5 dosis, que previene la poliomielitis. Esta vacuna corresponde a la
4ra. vacuna del esquema de OPV, y se administra a los 18 meses de edad. Esta vacuna corresponde a un refuerzo
del esquema de OPV.
§ DPT-R1: Esta vacuna es parte del esquema de 2 dosis. Es importante que se garantice la administración de este
esquema antes de los 5 años (60 meses). Previe difteria, tétanos y tos ferina.
§ SPR: Esta vacuna es parte de un esquema de 2 dosis, que previene el sarampión, las paperas y la rubeola. Es
importante asegurar que esta vacuna se administre a los 18 meses de edad (1 año y medio).
4 años

§ Polio-R2: Esta vacuna es parte del esquema de 5 dosis, que previene la poliomielitis. Esta vacuna corresponde a la
5ra. vacuna del esquema de OPV, y se administra a los 4 años. Esta vacuna corresponde a otro refuerzo del
esquema de OPV y la última del esquema de Polio.
§ DPT-R2: Esta vacuna es parte del esquema de 2 dosis. Es importante que se garantice la administración de este
esquema antes de los 5 años (60 meses). Previe difteria, tétanos y tos ferina.

21
En caso de que alguna de las vacunas indicadas no aparezca, debe de administrar y registrar en el cuaderno del niño/niña, (SIGSA 5a
y en el carné.) recuerde revisar el rango de edad del usuario para valorar si corresponde completar el esquema según lineamientos.
En este momento los campos del esquema de vacunación no son editables, por lo que se actualizará en función que se actualice el
cuaderno del niño y la niña (SIGSA 5A) al sistema de información.

c) Antecedentes familiares: Para este bloque se debe preguntar a todas las personas que consulten, si alguien de la
familia ha padecido o padece uno o varios de los problemas que se indican a continuación:
 Cáncer: Indique si alguien de la familia ha padecido o padece de cáncer. En caso de no estar seguros,
seleccionar “No sabe”.
 Convulsiones: Indique si alguien de la familia ha padecido o padece de convulsiones. En caso de no estar
seguros, seleccionar “No sabe”.
 Diabetes: Indique si alguien de la familia padece de diabetes. En caso de no estar seguros, seleccionar “No
sabe”.
 Asma: Indique si alguien de la familia padece de asma. En caso de no estar seguros, seleccionar “No sabe”.
 Tuberculosis: Indique si alguien de la familia ha padecido o padece de Tuberculosis. En caso de no estar
seguros, seleccionar “No sabe”.
 Adicciones: Indique si alguien de la familia ha padecido o padece de adicciones. Debe seleccionar alguna
de las siguientes opciones:
1. Alcohol
2. Tabaco
3. Otra (especificar cual)
En caso de seleccionar “Otra” se habilitará el campo “Otra adicción” para ingresar la adicción de la
persona a la cual le está brindando atención
 VIF: Este campo corresponde a violencia intrafamiliar. Indicar si alguien de la familia padece o ha padecido
de violencia intrafamiliar.
 Desnutrición: Indique si alguien de la familia ha padecido o padece de Desnutrición. En caso de no estar
seguros, seleccionar “No sabe”.
 VBG: Este campo corresponde a violencia basada en género. Indicar si alguien de la familia padece o ha
padecido de violencia basada en género.
 Otro cual: Indique si existe otro antecedente en la familia que se considere de importancia.
Es importante tomar en cuenta que los antecedentes familiares identificados, es decir todos aquellos antecedentes a los cuales se ha
respondido “Si” en una atención individual, no pueden ser modificados a “No” en la atención individual siguiente. Esto debido a que
el sistema anota el antecedente familiar, como un potencial factor de riesgo que debe ser considerando en el marco del expediente
clínico de la persona que recibe la atención.

Bloque 4: Examen Físico

Esta sección corresponde a las pruebas físicas que se realizan durante la consulta. Está conformada por las 5 partes siguientes:

a) Mujer en Edad fértil- MEF: Esta sección debe ser llenada únicamente para mujeres en edad fértil (MEF, 10 a 54
años) que estén recibiendo atención individual. Este bloque de datos no aparecerá en el caso de niños, hombres,
22
 mujeres que se hayan realizado la histerectomía, niñas menores al rango de edad indicado, y mujeres que estén
atravesando la menopausia. En esta sección se capturan las siguientes variables:
I. Fecha Última Regla-FUR: Aquí debe anotar en formato día (con 2 dígitos), mes (con 2 dígitos) y año (con 4
dígitos) de la fecha en la cual la mujer (10 a 54 años) menstruó la última vez. Debe de anotarse el primer
día en que refieren haber tenido la última menstruación.
II. Resultado Prueba Verbal de Embarazo-PVE: Corresponde a la prueba verbal de embarazo, esta puede ser
positiva, negativa o “No Aplica” a las personas que ya estén embarazadas.
III. Resultado Prueba Diagnóstica de Embarazo-PDE: Corresponde a la prueba para determinar si hay un
embarazo o no, mediante una ´prueba de orina. Puede ser positiva, negativa o colocar “No Aplica” a las
personas que estén embarazadas.
IV. Planificación Familiar- PF: Se pregunta si la paciente está utilizando algún método de Planificación Familiar,
si la respuesta es afirmativa, debe seleccionar el método en el siguiente campo.
V. Método Planificación Familiar-PF: Seleccionar el método que usa la paciente. El método de planificación
familiar depende del sexo de la persona que está atendiendo.
 Opciones para mujeres:
1. Inyectables
2. DIU
3. Píldora
4. Condón
5. Natural
6. AQV
7. MELA
8. Otro, especificar cuál.
 Opciones para hombres:
4. Condón
6. AQV
8 Otro, especificar cual
Si no usa ningún método, indique “No” en el campo de “Planificación Familiar”.
VI. Profilaxis Sexual: La profilaxis sexual es la toma de un medicamento para la prevención o controlar la
propagación de una infección o una enfermedad. Esta pregunta es para ambos sexos y solo deben indicar
si toman o no toman profilaxis sexual. El rango de edad para la cual aplica estas preguntas es a partir de
los 10 años.

En esta sección usted podrá identificar a personas embarazadas. Para identificar a una persona embarazada
deberá de:

i. La Fecha de Última Regla es mayor a 28 días de la fecha de la atención individual. Si la consultante no

recuerda su última fecha, pero indica que ya está embarazada, deberá de tratar de preguntar una fecha
aproximada de la última menstruación. Posiblemente asociarlo con algún evento cercano a la fecha.
ii. En caso de que la prueba verbal de embarazo (PVE) sea positiva o N/A. Recuerde que si la consultante ya
está embarazada la prueba verbal No Aplica (N/A)
iii. En caso de que la prueba diagnóstica de embarazo sea positiva o N/A. De la misma forma, si la
consultante ya está embarazada, la prueba diagnóstica de embarazo No Aplica (N/A).

A partir que se cumplan las 3 condiciones, el sistema identificará a la persona como embarazada. Esto
significa que, si esta ficha clínica corresponde a una mujer embarazada, debe registrar al menos uno de los
siguientes CIE10 en el bloque de diagnóstico y tratamiento:

Ø Z34.0 Supervisión de primer embarazo normal

Ø Z34.8 Supervisión de otros embarazos normales

23
 Ø Z34.9 Supervisión de embarazo normal no especificado
Ø Z35.9 Supervisión de embarazo de alto riesgo, sin otra especificación

b) Evaluación Nutricional: Estos datos se llenan a toda persona (niño (a) o adulto (a) que consulta. En la “Columna
Anterior:” aparecerán los datos capturados durante la Atención Individual previa, realizada en los últimos 12
meses. En caso no cuente con el dato, aparecerá en blanco. Esta parte captura las siguientes variables:
I. Peso (kg): Indicar el peso en kilogramos
II. Talla (cm): Indicar la talla o longitud en centímetros
III. Perímetro braquial: Corresponde al perímetro del brazo en centímetros del niño o niña menores de
cinco años, según norma del MSPAS 2018. Si no aplica según norma o por ser un o una consultante
mayor de cinco años no aparecerá la variable o no podrá registrar el dato.
c) Calculado por el Sistema: Este dato será calculado automáticamente por el sistema. Para niños menores de cinco
años según se haya clasificado el estado nutricional en base a las gráficas de la OMS para interpretar PESO
/LONGITUD O TALLA el sistema le indicará: peso normal (PN), o desnutrición moderada (DM) o desnutrición Severa
(DS). A los y las consultantes mayores de cinco años, escriba su clasificación de estado nutricional según IMC: Peso
Bajo PB, Normal NL, Sobrepeso SP y Obesidad Ob. La clasificación del estado nutricional de la o el consultante
deberá ser anotada además en el bloque de Impresión Clínica.
d) Calculado por el personal de salud:
I. Índice de Masa Corporal: Este dato corresponde al mismo valor que la evaluación nutricional realizada
por el sistema. Aquí debe colocar el resultado de la “Evaluación Nutricional en base a puntaje Z Actual”,
debe ingresar alguna de estas opciones:
 Obesidad
 Sobrepeso
 Sobrepeso Leve
 Normal
 Desnutrición Aguda Leve
 Desnutrición Aguda Moderada
 Desnutrición Aguda Severa
II. Circunferencia brazo 1er trimestre de embarazo: Este valor corresponde a la medición de la
circunferencia media del brazo de las mujeres que se encuentren en su primer trimestre del embarazo.
Para las personas que se identifican como embarazadas, tienen más de 28 días de su última
menstruación y tienen positivo o “No Aplica” en sus pruebas diagnóstico de embarazo (prueba verdad y
prueba diagnóstica), se les debe medir la circunferencia del brazo en caso se encuentren en el primer
trimestre del embarazo.
III. AIEPI: Este campo indica si se aplicó la hoja de AEIPI. Esta es una hoja de control que se aplica
únicamente a niños (as) menores de 5 años, por lo que no aparecerá en grupos etarios fuera de este
rango.
IV. Lactancia: Este campo indica que tipo de alimentación recibe el niño o la niña menor de 2 años. Puede
ser cualquiera de las siguientes opciones:

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  Lactancia exclusiva materna
 Lactancia artificial
 Lactancia más que alimentos
 Alimentos más que lactancia
 No lactancia ni materna, ni artificial
Este campo no aparece en personas mayores a 2 años.

e) Signos Vitales: A las pacientes que se les realizará control prenatal y a las y los pacientes crónicos, les aparecerán
los datos de la ficha clínica del último control anterior; tomar como referencia el último dato que aparece anotando
según corresponda: Temperatura, Pulso, Presión Arterial (P/A) y Frecuencia Respiratoria (FR). Estos datos también
aparecerán para el resto de las y los consultantes. Si fuera la primera vez que consulta una mujer a control prenatal
o una o un paciente crónico, no habrá dato.

f) Otros signos en embarazadas: Este apartado será únicamente llenado por las personas que sean identificadas como
embarazadas, durante el proceso de atención individual, o personas que hayan sido registradas como embarazadas
previamente. Este apartado presenta datos anteriores y actuales de las variables AU (Altura Uterina), FCF
(Frecuencia Cardiaca Fetal), Presentación del feto y movimiento fetales. Los datos anteriores corresponden a la
última ficha clínica o el último control realizado. En caso de no contar con datos anteriores, no aparece información
en el sistema.
V. AU- Altura Uterina: Se registra la altura uterina en centímetros, se anota el dato después del tercer mes
de embarazo, es decir no aplica para embarazas con menos de 20 semanas. Colocar un guion (-).
VI. FCF- Frecuencia Cardiaca Fetal: Corresponde a los latidos por minuto del feto, se captura a partir de las
20 semanas o 2do. trimestre del embarazo. En las personas embarazadas que estén fuera de este rango
de tiempo, no aparecerá el campo.
VII. Presentación del feto: A partir de las 36 semanas se anotará en la casilla la presentación, según alguna
de las siguientes opciones
 Cefálica
 Podálica (pies o nalgas)
 Transversa
 Oblicua
 Si no se identifica la presentación no marcar ninguna opción
VIII. Movimientos fetales: A partir de las 18 semanas en la multípara o de las 22 semanas en adelante en la
primigesta. Se marca con una X si son percibidos por quien evalúa o si la madre refiere haberlos
percibido, si no se perciben debe anotarse NO.

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 IX. Semanas de embarazo x Altura Uterina: Estimación aproximada realizada automáticamente por el
sistema.
X. Semanas de embarazo por Fecha Ultima Regla: Estimación aproximada realizada automáticamente por
el sistema.
XI. Fecha Probable de Parto: Estimación aproximada realizada automáticamente por el sistema.
g) Hallazgos en el examen físico: En este espacio se debe describir los hallazgos positivos encontrados al examen
físico, con especial énfasis en los que se relacionan con enfermedad o problema, tanto con el motivo de consulta,
como con los antecedentes, así como otros identificados durante la evaluación. Debe anotarse todo aquel hallazgo
que sustentará la impresión clínica y el tratamiento indicado. Tratar de describir en orden cefalocaudal (piel,
cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitales, miembros inferiores y miembros superiores).

Bloque 5: Signos de peligro y riesgo obstétrico

Esta sección es únicamente para control prenatal o control puerperal. Incluye una serie de signos que deben ser investigados en
toda mujer embarazada o puérpera que sea evaluada, deberá marcarse con todos los datos que sean encontrados en la
evaluación clínica o referido(s) por la/el paciente, en los valores, características o situación descritos a continuación. Cuando no
se identifiquen dichos signos anotar un guion (-), no dejar en blanco. Para todo signo de peligro y riesgo obstétrico valorar
referencia personal de salud responsable en un nivel de mayor resolución, según corresponda.
 P/A- Presión Arterial: Esta casilla se marca automáticamente si la presión arterial registrada fue mayor o igual a
140/90 mmHg.
 Frecuencia cardiaca fetal – FCF-: Marcar la casilla si la FC se ausculta menor a 120 o mayor de 160 latidos por
minuto, de lo contrario no seleccionarlo.
 Cefalea: Seleccione “Sí” si la consultante refiere dolor de cabeza, de lo contrario marcar “No”
 NO Frecuencia Cardiaca Fetal (NO FCF): Marcar la casilla si no fue posible escuchar la frecuencia cardiaca fetal y la
paciente tiene más de 20 semanas de embarazo.
 >35 (mayor a 35 años): Se marcará la casilla de forma automática en función de la fecha de nacimiento de la
persona que recibe la atención. Este campo indica que la persona que está embarazada es mayor a 35 años.
 <18 (menor a 18 años): Se marcará la casilla de forma automática en función de la fecha de nacimiento de la
persona que recibe la atención. Este campo indica que la persona que está embarazada es menor de 18 años.
 Edema: Seleccione “Si “si se observa presencia de hinchazón de cara, miembros superiores e inferiores, de lo
contrario marcar “No”.
 No Movimientos Fetales: Debe marcar esta casilla si la madre se encuentra en el 2do o 3er trimestre de embarazo y
refiere no sentir movimientos fetales y/o no son percibidos durante el examen físico
 Antecedente de enfermedad crónica no controlada: Seleccionar “Si” si la paciente refiere o se conoce que padece
enfermedad crónica y no está controlada, de lo contrario marcar “No”.
 Sospecha de embarazo múltiple: Seleccionar “Si” cuando por el tamaño o a la palpación se sospeche que hay más
de un feto en el útero, de lo contrario seleccionar “No”.
 Convulsiones: Seleccionar “Si” si la paciente refiere haber presentado ataques o convulsiones, de lo contrario
seleccionar “No”.
 Dolor epigástrico: Seleccionar “Si” si la paciente refiere dolor en la boca del estómago, de lo contrario seleccionar
“No”.

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 Dificultad al respirar: Seleccionar “Si” si se observa o la paciente refiere tener dificultad para respirar, de lo
contrario seleccionar “No”.
 Visión Borrosa: Seleccionar “Si” si la paciente refiere que se le nubla la vista, de lo contrario seleccionar “No”.
 Hemorragia: Seleccionar “Si” si la paciente refiere o se observa que presenta hemorragia vaginal. En el caso de las
puérperas, evaluar si el sangrado tiene mal olor (fetidez) y color obscuro, de lo contrario seleccionar “No” para
embarazadas o puérperas, dependiendo del caso de la persona recibiendo atención.
 >3 hijos: Marcar esta casilla si la paciente indica que tiene más de 3 hijos. En caso se cuente con la información por
el expediente clínico, esto se podrá registrar automáticamente
 ITS previa: Marcar la casilla si la paciente ha padecido de alguna infección de trasmisión sexual en alguna época de
su vida, de lo contrario no marcar.
 Ultimo niño (a) <5 libras al nacer: Seleccionar “Si” si la madre refiere que su hijo (a) nacido antes del embarazo
actual, pesó menos de 5 libras al nacer, sino seleccionar “No”
 Último niño (a) >9 libras al nacer: Seleccionar “Si” si la madre refiere que su hijo (a) nacido antes del embarazo
actual, pesó más de 9 libras al nacer, sino seleccionar “No”
 Hipertensión o eclampsia en el último embarazo: Seleccionar “Si” si la paciente refiere haber padecido de presión
alta o convulsiones en el embarazo anterior al actual, de lo contrario seleccionar “No”
 Extrema Precariedad: Este dato se coloca automáticamente si la paciente se encuentra en condición de extrema
precariedad o pobreza. El valor proviene de la Ficha Familiar.
 AB previo- Aborto Previo: Marcar la casilla si la paciente tiene como antecedente haber presentado un aborto a lo
largo de su vida, si no, no marcar.
 Mortinato previo: Marcar si la paciente refiere haber tenido un hijo que nació muerto a lo largo de su vida, si no, no
marcar
 Flujo vaginal: Seleccionar “Si” si la paciente refiere flujo de color amarillo, verde o blanco, con mal olor y/o espeso,
si no, seleccionar “No”.
 Palidez palmar: Seleccionar “Si” si la paciente muestra palidez en las palmas de las manos, si no marcar “No”.
 Molestias urinarias: Seleccionar “Si” si la paciente refiere ardor, dolor u otra molestia para orinar, sino seleccionar
“No”
 Salida de Líquido por la Vagina: Seleccionar “Si” si la paciente refiere haber presentado salida de líquido (tipo agua)
por la vagina. Diferenciar este del flujo que es más espeso y tiene color amarillo, blanco o verde, de lo contrario
seleccionar “No”.
 Embarazo de más de 41 semana: Seleccionar “Si” si la edad del embarazo estimada por cualquier medio es mayor a
41 semanas, de lo contrario seleccionar “No”.
 Depresión, ansiedad: Seleccionar “Si” si la paciente se muestra o refiere estar deprimida, triste, ansiosa, angustiada
o muy preocupada al momento de su evaluación, de lo contrario seleccionar “No”.
 Violencia Sexual: Seleccionar “Si” si se detecta que la paciente es víctima de violencia sexual, de lo contrario
seleccionar “No”.
 Violencia Intrafamiliar: Seleccionar “Si” si se detecta que la paciente es víctima de violencia intrafamiliar, de lo
contrario seleccionar “No”.
 Rechaza traslado: Seleccionar “Si” si la paciente dice no aceptar ser trasladada a un servicio de salud, si presenta
complicación actualmente o al momento del parto, de lo contrario seleccionar “No”.
 PB (Perímetro Braquial) < 23 cm En el 1er. Trimestre: Marcar la casilla si luego de medir el perímetro braquial mide
menos de 23 cm Si no corresponde al primer trimestre o es mayor a 23 cm, no marcar.
 IMC: Seleccionar “Si” si el Índice de Masa Corporal clasifica a la paciente como bajo peso u obesa. Este valor se
colocará de forma automática en el sistema.
 Sin apoyo de pareja o familia: Seleccionar “Si” si se identifica que la paciente no cuenta con apoyo de su pareja o
familia de lo contrario seleccionar “No”.
 No acepta el embarazo: Seleccionar “Si” si se detecta que la paciente no acepta el embarazo, desea abortar o
entregar al niño (a) cuando nazca en adopción o regalarlo de lo contrario seleccionar “No”.
 Producto de abuso o violación: (Embarazo Producto de abuso o Violación): Seleccionar “Si” si se determina que el
embarazo actual es producto de violación, de lo contrario seleccionar “No”.

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  Otros ¿Cuál?: En esta casilla se debe anotar si en el interrogatorio o examen físico se detecta algún signo de peligro
que no se haya incluido y se considera importante, de lo contrario colocar un guion (-).

NOTA: TODO SIGNO DE PELIGRO IDENTIFICADO DEBE SER TOMADO EN CUENTA PARA ESTABLECER LA IMPRESIÓN CLINICA DE LA
PACIENTE Y SU MANEJO.

Bloque 6: Pruebas diagnósticas y resultados

Este bloque contiene información de ciertos exámenes que se realiza el paciente. Aquí se debe registrar el resultado de los
exámenes, para usarlos como referencia de información durante la consulta.
 BK- baciloscopias: Seleccionar “Si”, si realiza la primera toma de esputo. Si se realiza esta prueba, debe aparecer en
la clasificación de CIE10 y en la impresión clínica como Sintomático Respiratorio. La muestra 1 de BK será registrada
en el libro rojo del Programa Nacional de Tuberculosis. Las muestras 2 y 3 serán registradas en el libro rojo del
Programa Nacional de Tuberculosis y en el instrumento de otros servicios pues en ese momento no se requiere
hacer ficha clínica, solamente cuando el resultado de una de las muestras de baciloscopias es positivo se hará ficha
clínica, con la clasificación de Tuberculosis pulmonar. Si no se tomó baciloscopia escribir NO.
 Glucosa: En el caso de haber realizado una prueba de Glucosa escribir los mg./ dL en la casilla. Si no se hace la
prueba escribir NO.
 Orina: en el caso de haber realizado una prueba de orina escribir positivo (+), si es positivo de algún problema
(proteína, sangre, bilirrubina, leucocitos, etc.), describir el resultado en el espacio de observaciones que aparece al
final de la ficha en la sección de seguimiento, o negativo (-) si está normal.
 Otra: anotar el resultado de otras pruebas realizadas, por ejemplo, hematología, ultrasonido, radiografía, etc.
 Inspección Visual con Ácido Acético: Debe seleccionar si se realizó o no la prueba de IVAA- Inspección Visual con
Ácido Acético. Esta prueba solo debe aparecer para personas que tienen útero.
 Papanicolau: Debe seleccionar si se realizó o no la prueba la prueba de Papanicolau. Esta prueba solo debe
aparecer para personas que tienen útero.

Bloque 7: Diagnóstico y tratamiento

Este bloque es importante para que quien está brindando la atención dé un diagnóstico y tratamiento acerca de la dolencia o
malestar que padece la persona. No todas las atenciones individuales deben de tener el diagnóstico de una enfermedad, algunas
pueden ser una evaluación clínica, control niño sano, control prenatal o puerperal.

En este bloque existen tres secciones:

 AGREGAR DIAGNOSTICO (CIE10) Código CIE-10
 AGREGAR MEDICAMENTO,
 AGREGAR MEDICINA MAYA
 AGREGAR ALIMENTOS

AGREGAR DIAGNÓSTICO CIE10

Estos son los campos que debe llenar para agregar diagnóstico CIE-10
28
 Código CIE10: según el listado de CIE10, escribir el código o nombre que le corresponda al diagnóstico realizado al (la)
paciente, anotando un código para cada una. El proceso de registro de diagnóstico es individual, es decir solo puede
agregar un diagnóstico a la vez. Puede registrar más de un diagnóstico, pero debe de registrarlos de forma individual.
Para agregar un diagnóstico, debe indicar qué tipo de consulta es, y agregar medicamento. En caso no vaya a agregar
medicamento seleccione N/A para que sea grabado el diagnóstico. Una vez ambos campos estén llenos, debe presionar
el botón “Agregar” para que el sistema pueda incluirlo.
 Impresión Clínica: se escribe el nombre del problema o enfermedad de forma automática en función del diagnóstico del
CIE-10 seleccionado.
 Tipo de consulta: Primera/Re-consulta/Emergencia: Cuando se realiza el diagnóstico del CIE-10 debe indicar que tipo de
consulta está recibiendo el paciente. Debe seleccionar una de las 3 opciones.
I. Primera consulta: Es cuando el paciente que asiste a consulta clínica por primera vez al servicio por una
enfermedad.
II. Re-consulta: Es cuando el paciente que asiste al servicio por seguimiento por una enfermedad.
III. Emergencia: Es cuando un paciente que asiste al servicio por urgencia médica

AGREGAR MEDICAMENTOS
Debe anotar el código o nombre que corresponde para cada medicamento. En caso de que el diagnóstico no requiera
medicamento debe escribir “N/A”. Debe indicar la cantidad entregada de insumos de parte del Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social- MSPAS. En caso escriba “N/A” debe escribir “0” en cantidad en el campo MSPAS. También debe indicar si
hubo una cantidad “No entregada” (indicar la cantidad) y si parte del medicamento asignado se entregó de “Otro
proveedor” como donaciones o algo parecido. En caso de que escriba “N/A” en medicamento, debe colocar “0” en ambos
campos.

AGREGAR MEDICINA MAYA

o Medicina Maya: En el campo de “Búsqueda por nombre” debe colocar el nombre de la medicina Maya que está
recetando al usuario. Debe hacer clic sobre la opción que desee. En el campo de “Tiempo de Tratamiento” debe
describir la dosificación de este que está recetando. Al finalizar debe presionar “Agregar” para que el sistema
incluya el tratamiento indicado.

AGREGAR ALIMENTOS
o Alimentos: En el campo de “Búsqueda por Nombre” debe colocar el nombre del alimento que entregará. En el
campo de cantidad debe colocar cuantas unidades entrego de ese alimento; mientras que en el campo de “No
entregado” debe colocar las cantidades que no entrego. Al finalizar de seleccionar el alimento e indicar cuánto
debe de entregar y cuánto no entregó, debe presionar el botón de agregar. Esto permite que el sistema incluya los
alimentos recomendados.

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 Listado de Diagnósticos Asociados
Esta es la parte final del bloque de “Diagnóstico y tratamiento”. En la sección de “Listado de Diagnósticos Asociados” se
resumen los diagnósticos, así como los medicamentos y tratamientos (medicina Maya y Alimentos) prescritos.
o Listado de Diagnósticos Asociados: Aquí agregará usted todos los diagnósticos y medicamos que asignó por cada
diagnóstico. Para agregarlos debe de presionar el botón “Agregar”. Si no los agrega, el sistema interpretará que no
se hizo ningún diagnóstico, los eliminará y deberá volver a registrarlos.
De la misma forma, al selecciona medicina Maya o Alimentos, debe de presionar el botón agregar para poder registrar su
selección en el sistema.

Al llegar al final del bloque, en “Listado de diagnósticos CIE10 asociados” debe de presionar el botón que dice “Agregar Diagnóstico
CIE10” para agregar el diagnóstico, así como los medicamentos, la medicina Maya y los alimentos que le fueron prescritos a la
persona a la cual le está brindando atención. Al final debe aparecer el resumen de los diagnósticos, medicamentos, medicina maya y
alimentos, como se indica en la figura 20.

Bloque 8: Consejería y Seguimiento

Esta sección es la última sección de la Ficha Clínica. Aquí indica si brindó consejería a la persona que está recibiendo la atención (en
alguno de los siguientes temas); así mismo si requiere seguimiento, a través de otra visita a un servicio de salud.
 Consejería

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 I. Infección de Transmisión Sexual: Seleccionar “Si” si se le dio consejería sobre prevención de Infecciones
de Trasmisión Sexual, sino seleccionar “No”.
II. Planificación Familiar: Seleccionar “Si” si se dio consejería sobre planificación familiar, sino seleccionar
“No”.
III. Alimentación: Seleccionar “Si” si se dio consejería sobre hábitos alimenticios y preparación de
alimentos, según norma, sino seleccionar “No”.
IV. Consumo de tabaco y/o alcohol: Seleccionar “Si”, si se dio consejería sobre riesgos de consumo de
tabaco y/o Alcohol, sino seleccionar “No”
V. Medidas de prevención y cuidados de EM y/o P- Enfermedad Maya o Popular-: Seleccionar “Si”, si se
explicaron medidas de prevención y cuidado de Enfermedad Maya o Popular según norma, sino
seleccionar “No”.
VI. Paternidad Responsable: Seleccionar “Si” si se dio consejería sobre paternidad responsable, sino
seleccione “No”
VII. Signos de peligro: Seleccione “Si” si se explicó a la madre o paciente cuales son y como identificar los
signos de peligro según el caso que corresponda, sino seleccionar “No”.
VIII. Consejería a menores de 5 años: Aplica únicamente cuando la persona a quién está brindando la
atención es menor de 5 años.
IX. Otra: Aquí indica cualquier otra consejería que haya brindado al paciente.

 Seguimiento: Esta sección incluye datos sobre el seguimiento del caso: DOCUMENTO DE RESPALDO PARA
REFERENCIA.
I. Próxima Cita: anotar la fecha de la próxima cita indicada al o la paciente en formato día (con 2 dígitos),
mes (con 2 dígitos) y año (con 4 dígitos) de la siguiente forma: dd/mm/aaaa, por ejemplo 13/10/2013
II. Referido por: si él o la paciente consulta por haber sido referido, anotar en la casilla el código del lugar o
persona de donde el paciente viene referido. Los códigos de referencia son los utilizados en la Ficha
Familiar.
III. Referido a: si el paciente será referido, anotar el código del lugar o persona a quien se referirá. Los códigos
de referencia son los utilizados en la Ficha Familiar
IV. Contra-referido por: si él o la paciente consulta por haber sido contra referido, anotar en la casilla el
código del lugar o persona de donde el paciente viene contra referido. Los códigos de referencia son los
utilizados en la Ficha Familiar.
V. Contra -referido a: si el paciente será contra referido, anotar el código del lugar o persona a quien se
contra referirá. Los códigos de referencia son los utilizados en la Ficha Familiar.
VI. Observaciones: En este campo se deberá escribir toda aquella información que el personal de salud que
dé la atención considere importante y no se encuentre espacio en otro lugar. Recuerde no dejar casillas en
blanco.
 Preguntar si acompañante mujer está embarazada: No olvidar si él o la paciente viene acompañado (a) de una MEF
(Mujer en edad fértil, de 10 a 54 años), preguntar si está embarazada, con el propósito de iniciar su control prenatal
de acuerdo con la norma. Marque Si o en No según la respuesta obtenida.

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Proceso de Guardado de la Ficha

La Ficha Clínica se puede guardar de forma “Completa” o “Incompleta”, dependiendo de la etapa en la que se encuentre cuando está
brindando atención.

A. Guardado Incompleta: Es cuando una ficha clínica puede quedar incompleta por diversas razones, esto depende del ciclo de
atención y de quien esté brindando atención. Por ejemplo: Cuando un auxiliar de enfermería ha completado la sección que
incluye el Motivo de Consulta, la Historia de la Enfermedad y el Camino del enfermo, así como los datos del Examen Físico,
durante el proceso de Pre-Consulta.
Estos datos son registrados antes de que un médico (a) o personal de enfermería continúe la atención. Para que el auxiliar de
enfermería pueda continuar brindando atención a otros usuarios, se guarda la ficha clínica como incompleta.

En este caso, es importante indicar la razón por la cual se guarda de esta manera en la pestaña de 'Datos Generales”, en el bloque de
datos generales en el campo de “Razón por la que se guarda incompleta”. Este campo es un campo abierto, donde debe ingresar
texto, pero puede hacerlo con una frase breve “Se brindó preconsulta”; “Se revisaron Datos Personales”, entre otros.

Observaciones: Todas las fichas incompletas se encuentran registradas en la pantalla “Listado de Fichas Clínicas”, donde estarán
almacenadas para el acceso directo (Consultar o Editar) por un periodo de 24 horas.

B. Guardado Completo: La otra modalidad para guardar la ficha clínica, es guardarla como completa. En esta etapa el
profesional de salud que continúe con el seguimiento de la atención debe asegurarse de que el Motivo de Consulta esté
registrado y que se cuente con el examen físico completo. Además, que debe de registrar todos los campos de la atención.

Para completar una ficha clínica, debe agregar el diagnóstico con el código CIE-10
correspondiente, junto con los medicamentos que serán recetados. Como se
indica en el apartado bloque 7 diagnóstico y tratamiento de este documento.

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Observaciones: Cuando la ficha clínica se guarde como completa y no se hayan llenado todos los campos aparecerá un mensaje con
los campos que son necesarios de ingresar, en la parte superior del primer bloque, arriba del código individual.

Recuerde que el sistema almacena todas las fichas clínicas, las completas e incompletas.

SI DESEA REGRESAR A LA PANTALLA DE FICHAS CLINICAS O ABRIR OTRO EXPEDIENTE, DEBE PRESIONAR EL BOTON REGRESAR.

-------------------------------------------------------------------- Fin de documento ----------------------------------------------------------------------

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