MINISTERIO DE SALUD

SECRETARIA REGIONAL MINISTERIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO DE OBRAS DE

SISTEMAS PARTICULARES DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE
Y/O TRATAMIENTO DE AGUAS SERVIDAS DOMESTICAS

Nº de Solicitud :
I- ANTECEDENTES

Nombre del Propietario y/o Razón Social:

Dirección
Sector o población Comuna:
RUT: Teléfonos: email:
Nombre del Representante legal_______________________________________________________________
RUT: Teléfonos: email:
Nombre del Proyectista______________________________________________________________________________
RUT: Teléfonos: email:
0BRA DE AGUA POTABLE 0BRA DE AGUAS SERVIDAS DOMESTICAS
(D.S. 735/69) (D.S.236/26, D.S. MOP 50/03)
Vivienda Vivienda

Actividad económica Actividad económica

Loteo/Condominio Loteo/Condominio

Establecimiento Educacional Establecimiento Educacional

Camping o Piscina Camping o Piscina

Microempresa Microempresa

III- DOCUMENTOS REQUERIDOS

( ) Copia simple de la Resolución de Aprobación del Proyecto

( ) Adjuntar documentación exigida en Resolución de Aprobación de Proyecto, si corresponde.

III- DECLARACION
DECLARO CONOCER Y/O ACEPTAR:
1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento.
2. Los requisitos establecidos en la Guía para Presentación de proyectos 2010.
3. Que si los antecedentes entregados al momento de ingreso de la Solicitud, no corresponden a la realidad, ésta será
rechazada. La aprobación posterior sólo será posible reingresando la Solicitud, con todos los antecedentes requeridos
y la correspondiente cancelación del arancel. (proyecto nuevo)
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Firma Propietario o Representante Legal
IV -USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA
FECHA RECEPCION SOLICITUD:

FECHA ENTREGA RESOLUCION (PLAZO MAXIMO) ARANCEL: $

LOCAL NUEVO

AMPLIACION TIMBRE DE CAJA:

CON VISITA

SIN VISITA
APROBADO: RECHAZADO: FIRMA DE RECEPCION:_______________________

MOTIVO DEL RECHAZO: ___________________________________________________________________________________________________________________

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ento de ingreso de la Solicitud, no corresponden a la realidad, ésta será

rá posible reingresando la Solicitud, con todos los antecedentes requeridos

$
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PLANO DE UBICACIÓN

ANOTAR CLARAMENTE LAS CALLES PRINCIPALES DE UBICACIÓN , EN CASO DE SER ZONA

RURAL O DE DIFICIL ACCESO ESPECIFICAR UBICACIÓN________________________________________
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