CENTRO DE DIAGNÓSTICO

FORMATO DE REGISTRO DE PACIENTES PARA ATENCIONES

Datos de facturación
EMPRESA: SETENOVA S.A.
RUC: 1792314364001
TELÉFONO: 3108-484
DIRECCIÓN: Lino Curima OE6-20 y Joaquin Tipantuña
CORREO ELECTRÓNICO: gerencia@setenova.com

Persona de contacto para la coordinación de los turnos

NOMBRE: SUSANA QUIROGA
CARGO: GERENTE GENERAL
TELÉFONO CELULAR: 0998790207
CORREO ELECTRÓNICO: gerencia@setenova.com

Datos del médico ocupacional / Gerente RRHH

NOMBRE: SUSANA QUIROGA
CARGO: GERENTE GENERAL
TELÉFONO CELULAR: 0998790207
CORREO ELECTRÓNICO: gerencia@setenova.com

Indicaciones generales
1 Es necesario que en el formulario coloque los nombres y los apellidos de sus colaboradores tal como se encuentran en la cédula.
2
Si necesita más filas para registrar a sus colaboradores, puede agregar las que considere necesarias al final del formulario. Por favor no realice ninguna otra modificación al formulario.

CÉDULA O FECHA DE GÉNERO (MASCULINO /

N° NOMBRES Y APELLIDOS CORREO ELECTRÓNICO NÚMERO DE CELULAR PROVINCIA CANTÓN
PASAPORTE NACIMIENTO FEMENINO )
1
HOMERO SAN ROMAN ILLAPUMA 1724311012 20-sep-77 MASCULINO gerencia@setenova.com 0998790208 PICHINCHA QUITO
2
LORENZO SANCHEZ GUILLIN 1710877364 08-nov-76 MASCULINO gerencia@setenova.com 0995163464 PICHINCHA QUITO
3
SUSANA DEL CONSUELO QUIROGA GUERRA 1707347181 05-ene-62 FEMENINO gerencia@setenova.com 0987555660 PICHINCHA QUITO
4
DANIELA LIZETH QUIROGA GUERRA 1716201528 20-feb-88 FEMENINO gerencia@setenova.com 0984574625 PICHINCHA QUITO
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NOTA: LOS DOS ÚLTIMOS ITEMS SON NECESARIOS PARA EL SEGUIMIENTO EPIDEMIOLÓGICO