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):
0 A 2 AÑOS (Rodríguez, S., et al.) STGO.-CHILE
Nombre de la madre:___________________________________________________________
Nombre del niño:______________________________________________________________
Fecha de evaluación:___________________________________________________________
Fecha de nacimiento:__________________________________________________________
Evaluador:___________________________________________________________________
Edad mental:__________________________________________
Edad cronológica:_____________(días)___________________(meses)
EM/EC:_____________________ PE = C.D. =____________________
Peso:__________________________ Talla: ______________________________
Desarrollo psicomotor : ...............- Normal
....................................................- De riesgo
.....................................................- Con retraso