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RESÚMENES DE CÉDULA
CÉDULA “A”

Nombre: __________________________________________

Fecha: _____________________________ Compañía: ____________

2ª Sesión AP; GMM; SALUD. Cédula “A” Virtual 1

ACCIDENTES PERSONALES

RESUMEN 1.1, 1.2 y 1.3 Accidentes Personales

 Accidente: Acción súbita, fortuita y violenta de un agente externo que cause lesiones corporales
o la muerte.
 Coberturas de Accidente: Pérdidas orgánicas, indemnización diaria por incapacidad total y
parcial y Reembolso de gastos médicos.
 Muerte accidental: Debe ocurrir dentro de los 90 días después del accidente.
 Pérdidas orgánicas: Deben ocurrir dentro de los 90 días después de ocurrido el accedente.
Existen dos tablas de indemnización, Escala “A” y Escala “B”
 Incapacidad Total: Debe ocurrir dentro de los primeros 10 días, la indemnización diaria será de
1460 días.
 Incapacidad Parcial: Debe ocurrir dentro de los primeros 10 días del accidente, 40% de la
indemnización sin exceder 182 días consecutivos.
 Reembolso de Gastos Médicos: Deben ser utilizados dentro de los primeros 10 días después
del accidente, el periodo máximo de reembolso será de 360 días.
 Edades de contratación: 12 años y 16 para cubrir incapacidad.
 Edad de cancelación: 70 años
 Exclusiones: Todo lo que no sea accidente.

GASTOS MEDICOS
RESUMEN 1.2 Gastos Médicos Mayores (GMM)
 Gastos Médicos Mayores: Serie de enfermedades y/o accidentes que pudieran ocasionarle al
asegurado gastos difícilmente de pagar en esos momentos.
 Preexistencia: Lo que ya padece o tiene el asegurado antes de la contratación del seguro.
 Enfermedad preexistente: Aquella que haya sido diagnosticada al asegurado por un médico,
aparente a la vista, del tipo de enfermedades que no pudieron pasar desapercibidas.
 Periodo de espera: Tiempo que debe transcurrir para que le sea pagada una enfermedad.
 Antigüedad: años que tiene el asegurado con la póliza.
 Enfermedad: agentes morbosos que atacan al individuo.
 Accidente: lesión súbita, fortuita e involuntaria que afecten la integridad de las personas.
 Red o Proveedores Médicos: Médicos y hospitales que le dan servicio a las aseguradoras.
 Periodo de Beneficio: Tiempo en que después del accidente o enfermedad sigue pagando la
compañía de seguros, pudiendo ser hasta que el médico de de alta o un año o dos, según
condiciones generales de la póliza. El mínimo es de 365 días.
 Gasto usual o acostumbrado: Costo usual ocasionado por una enfermedad o accidente.

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RESUMEN 2.2 Deducible y Coaseguro en GMM
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Deducible: Primeros gastos que hace el asegurado. Si son varios afectados en la misma póliza se paga
una sola vez.
Coaseguro: Es el pago que hace el asegurado en forma de porcentaje una vez que se aplicó el
deducible.

RESUMEN 2.3 Contratación del seguro de GMM

 El seguro de GMM, se puede contratar de manera individual, familiar o colectiva.
 Los asegurados pueden ser, titular, cónyuge o concubina hijos solteros sin ingresos y a veces
ascendientes
 Las edades de contratación 0 a 70 años.
 Gastos cubiertos y Gastos No cubiertos (ver condiciones)
 Territorialidad: Cubre en México y en el extranjero.

RESUMEN 2.4 Reclamaciones en GMM

Pago directo: Lo realiza la compañía al hospital.

Reembolso: Primero paga el asegurado y después cobra a la aseguradora.
Trámite para reclamar: Recabar toda la documentación original que compruebe el accidente o
enfermedad, así como informes médicos y llenado de formatos de la compañía aseguradora.

SALUD
RESUMEN 3.1 – 3.8 Seguro de Salud (Gastos Médicos Menores)

 Previsión: Llevar a cabo acciones antes de la enfermedad.

 Seguro de gastos médicos menores: llamado también seguro de Salud, el objetivo es
mantener la salud del asegurado mediante acciones tanto de prevención como de restauración.
 Las ISES, son Instituciones de Seguros Especializadas en Salud.
 Red de Servicios: Las ISES deberán contar con una Red de servicios ya sea propia, contratada
o una combinación de ambas, cuentan con una base de honorarios que se usará para tabular el
costo de cada consulta, dependiendo la especialidad.
 Cambios en la Red de Infraestructura Hospitalaria: Las ISES deberán dar aviso por escrito, a
los asegurados, dentro de los 15 días hábiles siguientes en que suceda.
 Los niveles de atención son: Primer contacto, pruebas médicas, especialidades, cirugía y
recuperación.
 Es importante saber: edad, sexo, historia clínica familiar, cuestionario médico y pruebas
médicas, hábitos.
 Los honorarios de consulta se le conocen como “Copago”
 CONAMED: Cuando existe alguna controversia entre médico y paciente interviene la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico.
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 Secretaría de Salud: Está facultada para llevar a cabo las funciones de inspección y vigilancia
exclusivamente sobre los servicios y productos de salud que presten las ISES.
 La cobertura básica del Seguro de Salud es: Pediatría, Medicina Interna, Gineco-obstetricia y
Cirugía General.
 Gastos Cubiertos: consultas generales, con especialistas, exámenes médicos, ambulancia,
terapia, medicamentos, oftalmología, etc.
 Exclusiones (ver condiciones generales)
 Las obligaciones de la Cía. prescribirán en 2 años contados desde la fecha que les dio origen.
 Para reclamar se deberá dar aviso a la compañía o a los módulos, así como recabar toda la
información y documentación necesaria para la aseguradora.
 La compañía sólo pagará a médicos y enfermeras titulados y legalmente autorizados.
 Las dos formas de indemnización de la compañía son: Pago directo y Reembolso.