CÓDIGO: PA-HSE-FR-28

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO – A T S VERSIÓN: 01

APROBACIÓN: 24-Feb-22

AREA:
ACTIVIDAD A REALIZAR:
DIRECCION: SUPERVISOR:
FECHA: HORA: PREVENCIONISTA:
PASOS DEL TRABAJO PELIGROS RIESGOS ACCIONES RECOMENDADAS O MEDIDAS DE CONTROL
 CÓDIGO: PA-HSE-FR-28

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO – A T S VERSIÓN: 01

APROBACIÓN: 24-Feb-22

PROCEDIMIENTO ESPECIALES Y PERMISO DE TRABAJO

PROCEDIMIENTO SI NO PERMISO SI NO
Trabajo en altura (>=1.80 mts) Trabajo en Caliente
Excavación profunda (>=1.50 mts) Izaje de cargas críticas
Ingreso a espacios confinados Otros:
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL DISPOSITIVOS DE PROTECCION COLECTIVA
ESPECIFICAR EPP ESPECIFICAR EPP ESPECIFICAR EPC EQUIPOS DE EMERGENCIAS
Casco de seguridad Guantes de seguridad Arnés de seguridad y línea de vida Extintores
Lentes de seguridad Zapatos de seguridad - dieléctricos Señalización (portacintas y mallas) Botiquín de primeros auxilios
Protector respiratorio Zapatos de seguridad - puntera de acero Conos Contenedores de residuos
Protectores auditivos Uniforme de trabajo Carteles de Seguridad Kit Antiderrame
Chaleco reflectivo Barbiquejo Otros: Otros:
NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA
1.- 19.- 37.-
2.- 20.- 38.-
3.- 21.- 39.-
4.- 22.- 40.-
5.- 23.- 41.-
6.- 24.- 42.-
7.- 25.- 43.-
8.- 26.- 44.-
9.- 27.- 45.-
10.- 28.- 46.-
11.- 29.- 47.-
12.- 30.- 48.-
13.- 31.- 49.-
14.- 32.- 50.-
15.- 33.- 51.-
16.- 34.- 52.-
17.- 35.- 53.-
18.- 36.- 54.-

NOTA : Al firmar este documento, el trabajador reconoce y entiende los peligros y riesgos inherentes a su actividad.
El trabajador, conoce y entiende los procedimientos de Seguridad y que su incumplimiento pone en riesgo su integridad y la de los demás.
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ELABORA FIRMA DEL RESPONSABLE