FORMULAR VALIDACIO} 10 FARA EL TRAMMITE cer ON DE ASEGUBADS TT. DEL ASEGURADO TITULAR = (il CONTINGENCIA, ! Ew eel Ces Asimisme, auterize que las notifc | 3X xO a tera det eotstame: QQTadar | (7) een a racs y nomores numero ce teleforo to yl ceulan 7 corres femcinagote y cei raba}9 nabtualu ocupacion del asegurad fe: seegurago ivr aa. apeldes y nombres, numero de fone fe ye eluar,y corso Fubio ')-Contingencia consignar elf 3 reageciva, detalasae ena Ted del presente Formulsne Fuso V-Petlodo a Valitse cans gnat el prods (ae) yet tal de dia pi Su aicaeisd io V- Documentos 2 Presentat gra bears a Fofniins ne ytpo de atencién DECLARACION J. :A08 \Marear eon un aspa ena opon 8! presente Ferma 10, para autora’ e! ervio de reuficacones a raves ae TABLA DE CONTINGENCIAS Y DOCUMENTOS A PRESENTAR POR TIPO DE ATENCION. Recerca opi ge aenons micas ecbian an eta oe eienain | Copa ce 01 | enrenvepaocowin | con cermnsaton ae etree es oeupine serien Wea e PERT 2 | Accwenre comin ‘AccipenTe pe TRABALO| Recto pr heeraes 0 campronrte Se ago cea lant es 08 | swecm ‘isaac he bcd a ves ce ana Ena Preaadera ae Saud 0 Segoe ics Paton ‘cht a decienacin que tire. lenan eee (pla Sudan Ge gain o copa de Peiqucic de stenn snoualona cpa see rcen ge sera de famaca copa Sel epee ‘econeumonporalacos a cpa gels carta de guar) ‘agra ge Cereado MEE Gopi de Aa Ge Recaro THEA (Copia es Soitud ce Arc daca, parr ea waqndasencn ‘Copa ae cannes Mbeas rabid ani ha waren Cop ae Epes ACCIDENT DE os) Teen 06 | evrenuena PROFESIONAL Topi dal Repore Operate eh Bi) “cis 3 roomena gnuce ‘rgral ce Carteado tao, que neva Feeha ce Un Regia (FUR) Fecha Potabe de Paso (FPP) 1 tect Guia, Encaua deebsrao protngat, eleaihease debe nore eagrouice Se Entra gro a Trae Ga TAT ri x re elmo tari el nest 0 Co de erica de detuncdn, canto eaecnie ‘neat aya wide peer «os Theres yep clan incre eco nen Je pare Petre ares dea tomanaa ga yoaeo) (05 | pamrovucrece | Rade rciririow pada ce racnoraapresenacin aul OW el eatn rae, en ca Ge SRG] valcin soar gaa [So ae recbn por ovoraron poe nnniwso api aeconorobani a payee W Hrnsdn RESGa nc cu eraze pang Tare i Fa Daas ul srs Poon TE TSO RTD ‘Orga ce Cea ce Tapia pe poco cpa aATS PT ‘ep ers bd ctl iia el Carrcado Meo gue conten dacapaced permararie dl al aside 1, gin Dates do ‘i remana cen ets MORETAY LEGIELE NORDURASREGULARIZACION DE DESCANSO MEDICO APELLIDOS YNOMBRES: _-GAnutg —CABTCUD THETIY MA en servicio: Cx. Cou? 405 393970 DNI: CONS. EXTERNA “( ) EMERGENCIA Oo HOSPITALIZACION ( )_ OBSERVACION ( ) DIAGNOSTICO: 4, bush S ClE-10: 4. Gs CONTINGENCIA: ENF.COMUN ( ACCID. TRABAJO (~ ) ACCID. COMUN ( ACCID. TRANSITO ( ) DIAS DE DESCANSO DEL: (/3 97 12) MATERNIDAD (— ) | HASTA: (9 12712) TOTAL DE vias:°/ EMPLEADORES: (7 (2) : coLeciatura:_S&@44 FECHA DE EMISION: 24/07 2) Se —————— FIRMA Y SELLO DEL MEDICcH.T ALBRECHT ~ [patos det Paciente os rs IApelidos y Nombes: GARCIA CASTILLO IBETTY MADELEINE Fecha de Vigencis: o7/107023, i@ F yunends iS evan looeceisncat”” neonore som Fenenno causcetsioae ——‘omseuGimas i | ‘Salir Atencion Paciente ‘Taves20GCCTIO0S Tipo de Paciente ASEGURADO REFERIOO. {Cyvmecete OBLIGATORIO Hn de Stud: Pinca: TAH ' | Syutnas Aenciones |, Reorwenc-ssnono sonata Fedde lngesn:—rna92a | | RE ee ar URGENCIAS /EMERGENCIA Serico:——_GIRUGIA GENERAL z | ence. eveonaas VALDERRAMABURGOS NELVIN COSME Colsgatua: 57579 ‘Efadnlaencin: 4A 1M 150 c EMERGENCIAS /URGENCIAS _Tepea oP, cRUGIA Femecnes | Geena sms a [Beorsraic- noon ae 1 P3cext-cineco - 17/08/2023 AN 2,00 | Pes ers srowzens © erent oes | Deore -aneam ‘rowan | Fest son rma | BSrsen.c-isoman ae envi Djcexr-nen. c- 07/07/2023 et ‘wars CEXT-PSICOL- 16/06/2023 YGhoonenrent - r2ycy2023 EER-ORTORE - 07/05/2023 FechaFinal Descanso I i | )CEXT-CIRUG! - 07/07/2023 i | Eeorreeoie- e703 ern } |CEXT-CIRUGI = 04/07/2023 |. 1109/2023 | Dyowcronrone enor mee | [ooreens- sr ceca) )}ce-oasTET - 25/06/2023 | swroazana 4 | Dyemenneoicr - 28/06/2023 \rechaProtabiedePano [77 | | Peers“ | (oR oseoime 0 ' Retartan de Empleadores Rue Ratan Soe avy EMER-ORTOPE - 07/06/2023 20175639391 MUNICIPALIOAD PROVINCIAL DE TRUJILLO { i [CEXT-NEUROC - c6/06/2023 i CEXT-TECNOL - 05/06/2023, i t EMER-HEDIC!- 04/06/2923 CEXT-MEDICI ~ 31/05/2023 CEXTHETNFERM + 34/05/2023 Grabar Satie Seis 88. trn: 0 SE Un 5850 ."Datos det Pactente (40519576-17/09/2023 17: 10.56..10 “Aapelidos y Nombres GARCIA CASTING IRETTY NADELEINE Fecha de Vigencla omonos | Ore de tdenand ‘DNL 409970 8dad Actual HR 1M 150 sero renenno | eto Medico eens OO {AS de Renion ntABRCOT Heo sto en nay merge: fect de ngreset, pera Took ode Seguro ena rode Atendon: 1 Oe” mma —J@OO teclin pane WoradelsAencén 1608 | \ VADDERAMA BURGOS MELVIN Seri et refesiont CRUGIA GENERAL \ a Previn areas) 00 H i Sr Vee Cr on 20) FrenereaResintons xin 0 ‘ev i Temoronacopeal() 0 — | | Antropometriat || | oot) om ran 0801 ° | ‘Diagnostica j coiga Deseric 99 1h J imas {LUMBAGO NO ESPECIFICADO meswmvo | | “Indicaciones Z TW Resultado de Atencion Examenes Auxiliares Solicitados en la Secuencia de Atencién ~ (40519576-17/09/2023 17:18-10.56.1.18 y | (40519576-17/09/2023 17:10-10.56.1.4 | eceta No 895611 | Ceege —_DICLOFENACO SODICO 25 HG / MLX3ML AM coniad 100 |) | Outen | | lndeacores COLOCARSE 01 AMP VIM STAT | cuage — METAMEZOL S01C01.6/2ML AM eanisas 2.00 Doxteacen | | eaones COLOCAR 02 AMP VEV STAT {| (Codigo ORFENADRINA CITRATO 30MG/HLX2ML_ AM cconses 3,00 || | eaten / | Inbcacones COLOCARSE OL AMP VIM STAT agp DEXAMETASOWA (BASE O EQUIVALENTE) 4G. 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