ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO SG-SST 001

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el
Trabajo de America Empresarial Ltda y el contenido de la misma es información confidencial.

 FECHA: __________

 NOMBRE Y APELLIDO: _____________________________________.

 CARGO: ________________________

 ¿SU EDAD ESTA ENTRE?:

* Entre de 18-37 años ___
* Entre de 38-47 años ___
* Entre 48 en adelante ___

 ¿CUÁL ES SU ESTADO CIVIL ACTUAL?:

* Casado/a ___
* Viudo/a ___
* Divorciado/a___
* Separado/a ___
* Soltero/a ___
* Unión libre ___

 GENERO: M __ F __

 NÚMERO DE PERSONAS A CARGO:

* Ninguno ___
* 1- 3 personas ___
* 4- 6 personas ___
* Mas de 6 personas ___

 ¿CUÁL ES EL NIVEL DE EDUCACIÓN MÁS ALTO QUE HA RECIBIDO?:

* Primaria ___
* Bachillerato ___
* Técnico / Tecnólogo ___
* Universitario ___
* Posgrado ___
* Ninguno ___

 TENENCIA DE VIVIENDA:
* Propia ___
* Arrendada ___
 * Familiar ___
* Compartidas con otra(s) ___ familia(s) ___

 QUE HACE EN EL TIEMPO LIBRE:

* Otro trabajo ___
* Labores domesticas ___
* Recreación y deporte ___
* Estudio ___
* Leer ___
* Ninguno ___

 PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.V):

* Mínimo legal (S.M.L.V) ___
* Entre 1 a 3 (S.M.L.V) ___
* Entre 4 a 4 (S.M.L.V) ___

 ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA:
* Menos de 1 año ___
* De 1 a 5 años ___
* De 5 a 10 años ___
* De 10 a 15 años ___
* Mas de 15 años ___

 TIPO DE CONTRATACIÓN:
* Carrera administrativa ___
* Provisionalidad ___
* Libre nombramiento y remoción ___
* Contrato de prestación de servicios ___
* Honorarios / Servicios profesionales ___
* Tiempo Completo ___
* Medio Tiempo ___
* Ocasional ___

 ¿HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD REALIZADAS POR LA

EMPRESA?:

* Vacunación ___
* Salud Oral __
* Exámenes de laboratorio / otros ____
* Exámenes periódicos ___
* Salidas recreacionales ___
* Capacitación en Salud Ocupacional ___
* Ninguna ___

 ¿LE HA SIDO DIAGNOSTICADA ALGUNA ENFERMEDAD?: SI ___ NO ___

 * Cual: _____________________________________

 ¿FUMA?: SI ___ NO ___

Promedio diario:

* 1 a 4 veces al día ___

* 5 a 10 veces al día ___
* De 10 o más al día ___

 ¿CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS?:

* Semanal ___
* Quincenal ___
* Mensual ___
* Ocasional ___
* Nunca ___

 ¿CON QUE FRECUENCIA PRACTICA DEPORTE?

* Diario ___
* Semanal ___
* Quincenal ___
* Mensual ___
* Ocasional ___
* Nunca ___

 CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA SENTIDO CON

FRECUENCIA EN LOS ÚLTIMOS SEIS(6) MESES:

* Dolor de cabeza ___

* Dolor de cuello, espalda y cintura ___
* Dolores musculares ___
* Dificultad para algún movimiento ___
* Tos frecuente ___
* Dificultad respiratoria ___
* Gastritis, ulcera ___
* Otras alteraciones del funcionamiento digestivo ___
* Alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia) ___
* Dificultad para concentrarse ___
* Mal genio ___
* Nerviosismo ___
* Cansancio Mental ___
* Palpitaciones ___
* Dolor en el pecho ___
* Cambios visuales ___
* Cansancio, fatiga, ardor o disconfor visual ___
* Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los oídos ___
* Dificultad para oír ___
* Sensación permanente de cansancio ___
* Alteraciones en la piel ___
* Ninguna ___

CONSENTIMIENTO INFORMADO

La Ley 1581 de 2012: De protección de datos personales. Es una Ley que

complementa la regulación vigente para la protección de derecho fundamental
que tiene todas las personas naturales a autorizar la información personal que
es almacenada en bases de datos o archivos, así como su posterior
actualización y rectificación.

SI ___

NO ___