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CARTILLA DE INFORMACIÓN
Agencia: JAEN Tipo de Cuenta: Individual Producto: CUENTA EMPRENDEDORES
Apellidos y Nombres: BALMACEDA CERCADO, ROCIO
Dirección: SECTOR MORRO SOLAR CALLE JUNIN 401 - 401
Correo Electrónico: Celular: 996274538
N° de Cuenta: 00301939100001 Moneda: Soles
N° de Cuenta Interbancaria (CCI): 09110900301939100192
Fecha de Apertura: 30/03/23

CUENTA DE AHORRO EMPRENDEDORES

SOLES DÓLARES
Tasa de Interés Efectiva Anual Fija - TEA año de 360 días* 0.01% N.A.
Tasa de Rendimiento Efectiva Anual - TREA año de 360 días 0.01% N.A.
Saldo mínimo de equilibrio (30 días) 0.00 N.A.
Monto mínimo de apertura 500.00 N.A.
*La tasa efectiva anual fija señalada en el presente documento, es aplicable al monto con el que se realizó la apertura del
depósito, si la cuenta incrementa o disminuye su saldo, la TEA será aplicada según tarifario a la hora de contratar el producto.

COMISIONES APLICABLES A LA CUENTA

CATEGORÍA: USO DE CANALES
OPERACIONES
DENOMINACIÓN: USO DE CAJERO AUTOMÁTICO SOLES DÓLARES
LIBRES AL MES
Retiros en la red de cajeros UNICARD ILIMITADOS Sin costo Sin costo
Retiros en cajeros automáticos de terceros 3 S/ 4.50 $ 1.50
Retiros en cajeros automáticos del extranjero 0 S/ 20.00 $ 5.00
Consulta de saldos y/o movimientos en cajero automático de la
2 S/ 2.00 $ 0.70
red UNICARD
Consulta de saldos y/o movimientos en cajero automático de
3 S/ 1.50 $ 0.50
terceros
Consulta de saldos y/o movimientos en cajeros automáticos
0 S/ 9.00 $ 2.50
del extranjero
OPERACIONES
DENOMINACIÓN: OPERACIÓN EN VENTANILLA SOLES DÓLARES
LIBRES AL MES
Depósitos en ventanilla ILIMITADO - -
Retiro, consultas de saldos y/o movimientos, entre otros 6 S/ 3.00 $ 1.00
DENOMINACIÓN: USO DE MÓDULO ELECTRÓNICO* SOLES DÓLARES

Consulta de saldos, movimientos y detalles de tu cuenta:

Sin costo
Banca por internet y Banca Móvil
Transferencias entre cuentas propias y otras cuentas de
Sin costo
Compartamos (1)
CATEGORÍA: TARJETA DE DÉBITO ADICIONALES A SOLICITUD
DENOMINACIÓN: REPOSICIÓN DE TARJETA SOLES DÓLARES

Duplicado, reposición o reimpresión de la tarjeta de débito por

S/ 15.00 $ 5.00
robo, sustracción, pérdida o deterioro (2)
DENOMINACIÓN: MANTENIMIENTO DE TARJETA DE
SOLES DÓLARES
DÉBITO ADICIONAL Y/U OPCIONAL

Mantenimiento de la tarjeta de débito cuando este medio no es

Sin Costo
un requisito indispensable para realizar transacciones

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CATEGORÍA: OPERACIONES EN CUENTA

DENOMINACIÓN: OPERACIONES EN OTRA LOCALIDAD SOLES DÓLARES

Mantenimiento de la tarjeta de débito cuando este medio no es

Sin costo
un requisito indispensable para realizar transacciones

CATEGORÍA: SERVICIOS BRINDADOS A SOLICITUD DEL CLIENTE

DENOMINACIÓN: TRANSACCIONES A TRAVÉS DE OTRAS OPERACIONES
SOLES DÓLARES
INSTITUCIONES LIBRES AL MES
Depósitos en Agentes KasNet ILIMITADO - -
DENOMINACIÓN: RETENCIÓN JUDICIAL Y/O
SOLES DÓLARES
ADMINISTRATIVA
Comisión por Retención Judicial y/o Administrativa S/ 60.00 $ 22.00
CATEGORÍA: SERVICIOS ASOCIADOS A LA CUENTA
DENOMINACIÓN: ENVÍO FÍSICO DE ESTADO DE CUENTA SOLES DÓLARES
Envío Físico de Estado de Cuenta S/ 10.00 $ 3.70

Notas Importantes
• Las operaciones de Cuentas de Ahorros y Depósitos Plazo Fijo se encuentran afectas al ITF de 0.005%.
• En caso de pérdida, robo o sustracción de la tarjeta de débito deberá comunicarse al Contact Center (01)313-5000, acercarse a
nuestras agencias a nivel nacional o utilizar otros canales que Compartamos pone a su disposición en su página
web www.compartamos.com.pe
• El cobro de comisiones se realizará del saldo disponible en la cuenta del cliente o en efectivo en la oportunidad que corresponda: (a)
en forma mensual, (b) al momento de efectuar la operación. El cobro de la reposición de Tarjeta Compartamos Visa Débito por robo,
pérdida o deterioro se realizará al momento de la operación con cargo en cuenta o en efectivo, en caso no tuviera saldo disponible. El
cliente debe firmar la nueva Tarjeta de Débito y cambiar la clave original asignada en cualquier canal que ponga a disposición
Compartamos a nivel nacional antes de utilizarla.
• Otros gastos y comisiones que responden a solicitudes específicas y se pactan en cada oportunidad, serán señaladas en el tarifario de
la Financiera.
• En caso el cliente solicite el envío de la documentación contractual por correo electrónico, este será enviado en un plazo máximo de 15
días, caso contrario será entregada de inmediato.
• Para solicitar la afiliación a la Banca por internet y/o Banca por Móvil, es indispensable que EL CLIENTE presente su documento de
identidad y cuente con correo electrónico y número de celular registrados. Las condiciones particulares de la afiliación a la Banca por
internet y/o Banca Móvil se encuentran contenidas en el documento “CONSTANCIA DE AFILIACIÓN AL SERVICIO DE BANCA
DIGITAL DE COMPARTAMOS FINANCIERA”.
• Si el depósito se realiza con cheque de gerencia, ganará intereses y estará disponible desde la fecha en que se haga efectivo el
cheque.
• Depósitos cubiertos por el Fondo de Seguro de Depósito, hasta el importe indicado por ley, que puede consultar en
www.compartamos.com.pe en www.fsd.org.pe o en cualquiera de nuestras agencias a nivel nacional, cuya cobertura está sujeta a una
actualización trimestral.
• Las cuentas pueden cerrarse de manera automática en caso no registren movimientos o saldo a su favor por al menos 12 meses.
• Compartamos Financiera, en el caso de depósito de ahorros tiene la facultad de modificar unilateralmente las condiciones aplicables al
CONTRATO DE APERTURA DE CUENTA Y SERVICIOS ADICIONALES DE PERSONAS NATURALES Y EMPRESAS y la CARTILLA
DE INFORMACIÓN, tasas de interés, comisiones y gastos o establecer nuevas condiciones, las cuales serán puestas en conocimiento
previo de EL CLIENTE utilizando los datos de contacto declarados en el presente documento (Dirección, correo electrónico o celular).
(1) El uso de la Banca por internet y Banca Móvil permite un máximo de 10 transacciones diarias con un monto máximo por operación y
por día de S/ 10,000 soles o US$ 3,000 dólares.
(2) El cobro de la reposición de Tarjeta Compartamos Visa Débito por robo, pérdida o deterioro se realizará al momento de la operación
con cargo en cuenta o en efectivo en caso no tuviera saldo disponible. El cliente debe firmar la nueva Tarjeta de Débito y cambiarla
clave original asignada en la agencia antes de utilizarla.

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CONSTANCIA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS GENERADOS EN LA CONTRATACIÓN

Fecha de apertura: 30/03/23

EL CLIENTE declara expresamente que previamente a la celebración del presente CONTRATO, ha recibido toda la información necesaria
acerca de las condiciones de la cuenta, tasas, comisiones y gastos. Asimismo, declara haber recibido y conocer el conteniendo de
todas las condiciones establecidas en:

I) CONTRATO DE APERTURA DE CUENTA Y SERVICIOS ADICIONALES DE PERSONAS NATURALES Y EMPRESAS

aprobado mediante resolución SBS N°00609 – 2021
II) CARTILLA DE INFORMACIÓN DEL PRODUCTO CUENTA EMPRENDEDORES
III) Formulario de TRANSPARENCIA FISCAL FATCA Y CRS¸ en caso corresponda.

EL CLIENTE declara que ha sido instruido acerca de los alcances y significado de los términos y condiciones establecidos en dichos
documentos, así como las agencias en que se opera el producto, EL CLIENTE habiendo absuelto y aclarado las consultas efectuadas
y/o dudas, suscribe el presente documento en duplicado y con pleno y exacto conocimiento de las condiciones establecidas en dichos
documentos y ratifica la información declarada y expresada en el formulario de TRANSPARENCIA FISCAL – FATCA Y CRS.

Observaciones:

_____________________________________
NOMBREI: BALMACEDA CERCADO, ROCIO
DOCUMENTOI: 76628211

___________________________________ ___________________________________
COMPARTAMOS FINANCIERA COMPARTAMOS FINANCIERA

Versión 1.8 Vigente desde el 22/10/2022

 FICHA DE DATOS DEL CLIENTE
Fecha: 30/03/23
Código del cliente: 3019391

I. DATOS GENERALES (En caso de PERSONAS JURÍDICAS consignar los datos del REPRESENTANTE LEGAL)
APELLIDOS Y NOMBRES DOI R.U.C.
TITULAR BALMACEDA CERCADO, ROCIO 76628211
CÓNYUGUE
E-MAIL TITULAR E-MAIL CÓNYUGUE
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL FECHA DE RR.PP. R.U.C.

TITULAR GRADO DE Secundaria OCUPACIÓN O COMERCIANTE SERVIDOR SI NO X

INSTRUCCIÓN PROFESIÓN PROPIETARIO MIN PÚBLICO
CÓNYUGUE SI NO

ESTADO CIVIL SEXO LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

Soltero/a Femenino PERU, 03/03/99
DOMICILIO LEGAL NACIONALIDAD PERU RESIDENCIA PERU
SECTOR MORRO SOLAR CALLE FEDERICO MAX NUMERO MZ B LOTE 02

DEPARTAMENTO CAJAMARCA PROVINCIA JAEN DISTRITO JAEN

REFERENCIA POR EL HOTEL NAYLAM ZONIFICACIÓN
RESIDE DESDE 01/01/22 TIPO DIRECCIÓN Vivienda \ CONDICIÓN VIVIENDA ALQUILER
Principal
TELÉFONOS 996274538 CARGA FAMILIAR 0

II. DATOS DEL NEGOCIO DEL TITULAR

R.U.C. SECTOR CIIU 0
COND. LOCAL ALQUILER INICIO DE ACTIVIDADES / /
TIPO DE ESTABLECIMIENTO LOCALES Y 0
PUNTOS DE VENTA
DIRECCIÓN DEL SECTOR MORRO SOLAR CALLE FEDERICO MAX NUMERO MZ B ZONIFICACIÓN
NEGOCIO LOTE 02
DEPARTAMENTO CAJAMARCA PROVINCIA JAEN DISTRITO JAEN

CENTRO DE TRABAJO
FECHA DE 05/01/21 CARGO QUE Empleado SUELDO 3,600.00
INGRESO OCUPA
NOMBRE DE LA EMPRESA CONSTRUCTORA E INMOBILIARIA KAM SAC R.U.C. 20572142958
DIRECCIÓN LABORAL

TELÉFONO ANEXO CONDICIÓN LABORAL

FIRMA DEL CLIENTE FIRMA Y SELLO DEL COLABORADOR

 DECLARACIÓN JURADA DE PERSONAS NATURALES TRANSPARENCIA FISCAL –
FATCA Y CRS

Yo, BALMACEDA CERCADO, ROCIO , con documento de identidad, 76628211 , con la finalidad de dar
cumplimiento a la normativa de intercambio automático de información fiscal entre países miembros de la Organización
para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) (CRS, por sus siglas en inglés), reglamentado por el Decreto
Supremo N° 256-2018-E, y la ley denominada Foreign Account Tax Compliance Act - FATCA (Ley de fiscalización de
cuentas extranjeras), aprobada por el Congreso de los EE.UU; declaro bajo juramento la siguiente información:

SECCCION A:
Nombres y apellidos del titular de la cuenta:
BALMACEDA CERCADO, ROCIO
Nro. de DNI/pasaporte/RUC/carnet de extranjería: 76628211
Fecha y País de nacimiento: 03/03/1999 PERU

SECCION B:
El titular de la cuenta ¿tiene obligaciones fiscales o tributarias en los EEUU?, ¿nació en ese país o tiene nacionalidad
americana?, ¿tiene permiso de residencia o es residente fiscal de EEUU?
NO #B1.TNO#
SI #B1.TSI# Indique su número de identificación tributaria: SSN o EIN #B1.SSN#

El titular de la cuenta ¿tiene residencia fiscal o tributaria en otros países?

NO #PNO.PNO#
SI #PNO.PSI#

País Número Tributario (NIT)

No tiene NIT por la siguiente razón:

País Número Tributario (NIT)

No tiene NIT por la siguiente razón:

País Número Tributario (NIT)

No tiene NIT por la siguiente razón:

DECLARACION Y COMPROMISO: Certifico que la información proporcionada se encuentra completa, que no tengo
otra nacionalidad o residencia fiscal, distinta a la declarada en este formulario, autorizo a Compartamos Financiera SA a
proporcionar esta información a la autoridad fiscal o a las auditorias dispuestas por la autoridad competente.
Asumo la obligación de comunicar a COMPARTAMOS FINANCIERA S.A cualquier cambio en la información
proporcionada, en un plazo no mayor a 30 días a partir de la fecha de cambio, adjuntando un nuevo formulario
actualizado.
Para tal efecto, suscribo la presente declaración junto con el cargo de recepción del contrato.

Lugar y fecha: JAEN , 30/03/2023

Versión 2.1 Vigente desde el 07/09/2022

 CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Mediante el presente formato, COMPARTAMOS FINANCIERA S.A. (en adelante, “COMPARTAMOS FINANCIERA”) identificada con
RUC N° 20369155360, con domicilio en Avenida Paseo de la República N° 5895, piso 13, distrito de Miraflores, provincia y
departamento de Lima; en el marco de la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales (en adelante, la LPDP), su
reglamento, modificatorias y normas complementarias vigentes, me ha informado que será responsable del uso, tratamiento y
seguridad de los datos personales que voluntariamente le proporcione o esta recopile de forma física, oral o electrónica, a través de
fuentes accesibles al público o de terceros y/o entidades de consulta de bases de datos domiciliadas en Perú o en el exterior, sean
personas naturales o jurídicas, privadas o públicas.
Dichos datos estarán almacenados en el banco de datos personales denominado “CLIENTES” con Código de Registro RNPDP-PJP
N° 16588 y/o en el banco de datos personales denominado “CLIENTES Y USUARIOS” con Código de Registro RNPDP-PJP N° 8168,
de titularidad de COMPARTAMOS FINANCIERA.
USTED podrá encontrar la siguiente información en el presente documento:
(i) Información relevante para la contratación con COMPARTAMOS FINANCIERA:
Estos datos personales son necesarios para la contratación y/o etapas previas que requiera el/los producto (s), por lo que, al no
permitir su tratamiento, impediría estar en condiciones para continuar con el proceso de evaluación y de ser el caso la contratación del
del/los producto (s).
(ii) Información para fines comerciales, informativos o de similar índole:
Estos datos personales no son necesarios para el servicio o producto solicitado. En caso el Cliente no se acepte el tratamiento, ello no
impedirá contratar con COMPARTAMOS FINANCIERA.
1. DE LOS DATOS PERSONALES
COMPARTAMOS FINANCIERA realizará el tratamiento de mis datos personales conforme a la siguiente clasificación:
a) De carácter identificativo: nombres y apellidos, número de DNI, número de RUC, número de pasaporte, carné de
extranjería, dirección de domicilio, teléfono, dirección de correo electrónico, imagen, voz, firma.
b) Datos de características personales: estado civil, fecha de nacimiento, nacionalidad, sexo, profesión, edad, datos
académicos, datos de derechohabientes, datos de persona de contacto.
c) Datos económicos-financieros y de seguros: créditos, préstamos, avales, datos bancarios, historial de créditos,
información tributaria, seguros, tarjetas de crédito, bienes patrimoniales, hipotecas, deudas.
d) Datos de carácter social: características de vivienda.
e) Datos sensibles: información relativa a la salud física o mental, huella dactilar, ingresos económicos.
2. DE LA FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
COMPARTAMOS FINANCIERA me ha informado que la finalidad por la que recopila mis datos personales es para:
a) Ejecutar, gestionar y administrar la relación contractual que se genere como consecuencia de la suscripción de un contrato
con COMPARTAMOS FINANCIERA;
b) Proporcionar información oportuna, suficiente, veraz, apropiada y de fácil acceso acerca de las características y
condiciones de los productos de COMPARTAMOS FINANCIERA, cuando lo solicite;
c) Usar, brindar y/o transferir esta información para dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen en
virtud de las normas vigentes en el ordenamiento jurídico peruano, incluyendo, las del sistema de prevención de lavado de activos y
financiamiento del terrorismo y normas prudenciales.
d) La relación de las empresas que realizan tratamiento de datos personales por encargo de COMPARTAMOS FINANCIERA
podrá ser consultada en su página web (https://www.compartamos.com.pe/), accediendo a las opciones Transparencia – Derechos
ARCO y en la parte inferior del documento hacer click a la opción denominada “Revisa la relación de empresas vinculadas que
trabajan con Compartamos Financiera” y/o a través del siguiente enlace: https://www.compartamos.com.pe/wcm/connect/756f747a-
a84e-433b-a384-9db8633426f4/ARCO-empresas-relacionadas.pdf?MOD=AJPERES, mediante una navegación por internet.
e) Cumplir con fines estadísticos e históricos para COMPARTAMOS FINANCIERA, y/o de las empresas que forman parte del
mismo grupo económico nacional e internacional.
f) Evaluar mi calidad crediticia y capacidad de pago.
g) Evaluar cualquier solicitud que efectúe y/o pudiera efectuar.
h) Efectuar encuestas sobre los servicios de COMPARTAMOS FINANCIERA y/o de las empresas que forman parte del mismo
grupo económico.

3. AUTORIZACIÓN PARA USO DE DATOS PERSONALES CON FINES COMERCIALES, INFORMATIVOS O DE SIMILAR
ÍNDOLE
De manera adicional, COMPARTAMOS FINANCIERA solicita mi consentimiento para realizar el tratamiento de mis datos personales
con las siguientes finalidades que no son necesarias para el servicio o producto solicitado, conforme a lo siguiente:
a) Fines comerciales e informativos, ofrecer productos y/o productos o servicios ya sean propios de COMPARTAMOS
FINANCIERA y/o de las empresas que forman parte del mismo grupo económico y/o de sus socios comerciales, nacionales e
internacionales, públicos o privados, envío de publicidad, ofertas, promociones, beneficios, campañas comerciales, para la cual
VERSIÓN 1.0 Fecha de vigencia: 02/12/2021
podrán utilizar, entre otros medios, los centros de llamadas (call centers), sistemas de llamado telefónico, envío de mensajes de texto
a celular o de correos electrónicos masivos y/o personalizados, envío de revistas y/o catálogos y/o cualquier medio de comunicación
similar existente o por existir.
Si Acepto

4. DE LOS DERECHOS ARCO

COMPARTAMOS FINANCIERA me ha informado que podré ejercer mis derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición,
en los términos dispuestos en la LPDP y su Reglamento a través de la siguiente dirección de correo electrónico:
lpdp@compartamos.pe y/o acercándome a la siguiente dirección: Av. Paseo de la República Nro. 5895, interior 1301, distrito provincia
y departamento de Lima, Perú.
De considerar que no he sido atendido en el ejercicio de mis derechos, COMPARTAMOS FINANCIERA me ha informado que puedo
presentar una reclamación ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales, mediante la Mesa de Partes Física del
Ministerio de Justicia y Derechos Humanos ubicada en calle Scipión Llona 350, Miraflores, Lima, Perú o a través de la Mesa de Partes
Virtual de dicha entidad: https://sgd.minjus.gob.pe/sgdvirtual/public/ciudadano/ciudadanoMain.xhtml.
5. DEL FLUJO TRANSFRONTERIZO
COMPARTAMOS FINANCIERA podrá transferir mis datos personales dentro del territorio nacional o fuera de este, por cualquier
medio, a sus subsidiarias, socios comerciales, empresas vinculadas, a su matriz o controlante, a sus proveedores de servicios, sean
personas naturales o jurídicas, peruanas o extranjeras. La lista de destinatarios de los datos personales puede ser consultada a
través de su página web (https://www.compartamos.com.pe/), accediendo a las opciones Transparencia – Derechos ARCO y/o a
través del siguiente enlace: https://www.compartamos.com.pe/wcm/connect/756f747a-a84e-433b-a384-9db8633426f4/ARCO-
empresas-relacionadas.pdf?MOD=AJPERES, a través de una navegación por internet.
6. DEL PLAZO DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
COMPARTAMOS FINANCIERA me ha informado que mis datos personales podrán ser conservados hasta diez (10) años después
que finalice nuestra relación contractual, en el marco de lo dispuesto por el artículo 183 de la Ley N° 26702 – Ley General del Sistema
Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros y que los mismos podrán ser tratados
para las finalidades expuestas anteriormente durante dicho periodo. COMPARTAMOS FINANCIERA, como de titular del banco de
datos, se abstendrá de conservar mis datos personales en los siguientes eventos:
• Cuando tenga conocimiento de su carácter inexacto o incompleto.
• Cuando los datos personales objeto de tratamiento hayan dejado de ser necesarios o pertinentes para el cumplimiento de las
finalidades previstas en el presente documento, salvo medie procedimiento de disociación o anonimización.
He sido informado que la supresión no procede cuando los datos personales deban ser conservados en virtud de un mandato legal o
en virtud de razones históricas, estadísticas o científicas de acuerdo con la legislación aplicable o, en su caso, en las relaciones
contractuales que justifiquen el tratamiento de los mismos, tal como lo dispone el Reglamento de LPDP.
7. LÍMITES AL SUMINISTRO Y DIVULGACIÓN DE LOS DATOS PERSONALES PROPORCIONADOS
El tratamiento de mis datos personales se encuentra limitado exclusivamente al cumplimiento de las finalidades previstas en la
presente autorización.
En caso desee limitar el uso o divulgación de mis datos personales, COMPARTAMOS FINANCIERA me ha informado que debo
presentar en sus oficinas, en el horario establecido para la atención al público o a través del correo electrónico
lpdp@compartamos.pe, un escrito libre, mediante el cual indique a COMPARTAMOS FINANCIERA de qué manera deseo limitar el
suministro y divulgación de mis datos personales.

En este sentido, luego de que he leído los apartados anteriores, otorgo mi consentimiento para que COMPARTAMOS FINANCIERA
realice el tratamiento de mis datos personales para los fines correspondientes, para lo cual suscribo este documento en señal de
conformidad. Estos datos son necesarios para cumplir con las finalidades antes descritas, por lo que, al no permitir su tratamiento,
impediría estar en condiciones para cumplir las mismas.
Finalmente, declaro que he sido informado que no me encuentro obligado a suscribir el presente consentimiento. Por ello, declaro que
para la suscripción del contrato con COMPARTAMOS FINANCIERA e inclusive antes de la misma, se me informó sobre la aceptación
del tratamiento de mis datos personales. En caso contrario, COMPARTAMOS FINANCIERA se encontrará en la imposibilidad de
recopilar y tratar los datos personales para cualquier fin vinculado a la contratación y/o etapas previas a la misma. Por lo antes
mencionado, tomo conocimiento acerca del contenido del presente documento y firmo, de manera libre y voluntaria, en señal de
conformidad autorizando el tratamiento de mis datos personales, para los fines correspondientes.
Nombre Completo: BALMACEDA CERCADO, ROCIO
Número de Documento de Identidad: D.N.I. 76628211
Fecha y lugar de emisión: …………………………………………………………………………..
Firma: …………………………………………………………………………………………………..
VERSIÓN 1.0 Fecha de vigencia: 02/12/2021