PER-SS-P-030 Protección de La Mujer Durante El Periodo de Gestación o Lactancia Actualizado v.02

SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE PER-SS-P-030
PROTECCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL PERIODO Versión: 02

DE GESTACIÓN Y LACTANCIA Página 1 de 18
1. OBJETIVO
Establecer lineamientos para controlar los riesgos que puedan afectar la salud de la mujer
gestante, el desarrollo normal del embrión y/o el feto, y durante el periodo de lactancia materna.
Para GRUPO SAN MIGUEL INDUSTRIAS, la mujer gestante y la madre en estado de

lactancia son una población prioritaria de cuidado en todas sus actividades como
empresa, por lo que se ha visto la necesidad de implementar un programa específico
para dicha población acorde a la normativa nacional complementada con sus
estándares corporativos.
Objetivo General:
 El Presente programa tiene como objetivo, promover la mejora de un

ambiente seguro y saludable para las asociadas gestantes o en estado de
lactancia de SAN MIGUEL INDUSTRIAS
Objetivos Específicos:
 Evaluar e identificar los riesgos presentes en los puestos de trabajo y en las

tareas que
deberán realizar las asociadas gestantes o en estado de lactancia.
 Implementar controles con el fin de eliminar o minimizar los riesgos que

puedan presentarse para las asociadas gestantes o en estado de lactancia.
 Implementar un lactario acondicionado y digno para que las asociadas
aseguren el normal desarrollo de la Lactancia Materna durante el horario de
trabajo.
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Patricia Luna Jose Cespedes Jose Cespedes
Medico Ocupacional Sub gerente SSOMA Sub gerente SSOMA
Fecha: 06/10/2022 Fecha: 16/11/2022 Fecha: 16/11/2022
2. ALCANCE
Aplicable a todas las colaboradoras en estado de gestación y en periodo de lactancia de

la empresa San Miguel Industrias y terceros de ésta, de ser necesario. Para el caso de
empresas contratistas o subcontratistas este documento servirá como directriz para la
elaboración de su programa y así conseguir el cumplimiento de la normativa vigente
3. TÉRMINOS Y DEFINICIONES
3.1. Embrión: Nombre que recibe el producto desde la fusión de los núcleos de los gametos
masculino y femenino hasta la 8va semana de gestación.
3.2. Feto: Nombre que recibe el producto desde la 8va semana de gestación hasta el momento
del parto.
3.3. Periodo de Gestación: Período que transcurre desde la fecundación hasta el parto.
3.4. Lactancia Materna: Periodo inicial post-parto en el que brida alimentación con leche
materna al niño que posee nutrientes necesarios para un crecimiento y desarrollo saludable.
Se recomienda la lactancia exclusivamente materna durante los primeros 6 meses de vida.
Después debe complementarse con otros alimentos hasta los dos años.
o Gestación, embarazo o gravidez: Es el periodo que transcurre entre la

implantación del óvulo fecundado (cigoto) en el útero, hasta el momento del
parto.
o Lactancia materna: Es la alimentación con leche del seno materno. La

Organización mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de la Naciones Unidas para
la Infancia (Unicef) señalan que la lactancia es una forma inigualable de facilitar
el alimento ideal para el crecimiento y desarrollo correcto de los niños.
o Aborto: Es la Interrupción del embarazo cuando el feto todavía no es viable

fuera del vientre materno. La viabilidad extrauterina es un concepto cambiante
que depende del progreso médico y tecnológico, estando actualmente entorno
a las 22 semanas de gestación.
o Embarazo ectópico: Es cuando el feto se desarrolla fuera del útero, ya sea en

la trompa de Falopio, en el canal cervical o en la cavidad pélvica o abdominal.
o Complicación durante el embarazo: Son problemas de salud que se

presentan durante el periodo de gestación, y pueden afectar la salud de la
madre, del bebé, o ambas.
o Placenta: Es el órgano que surge en el cordón umbilical y que permite la

intermediación entre la madre y su bebé o cría mientras se desarrolla la
gestación, gracias a la placenta que se fija al útero, el bebé puede nutrirse,
respirar y expulsar desechos.
Este es un documento controlado no está permitida su distribución sin autorización del Dpto. Sistema Integrado de Gestión
o Matriz IPER: Herramienta de gestión que permite identificar peligros y evaluar

los riesgos asociados a los procesos de cualquier organización
o Enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19): La Organización Mundial de

la Salud, el 11 de febrero de 2020, anunció el nombre oficial de la enfermedad
que está causando el brote del nuevo coronavirus 2019 y que se identificó por
primera vez en Wuhan, China. El nuevo nombre de la enfermedad es
enfermedad del coronavirus 2019, y se abrevia COVID-19. En el nombre
abreviado, “CO” corresponde a “corona”, “VI” a “virus” y “D” a “disease”
(“enfermedad”).
o Etapa de lactancia materna en pandemia: no existen datos suficientes hasta

el momento para recomendación firme sobre lactancia materna en mujeres con
covid 19, sin embargo es importante insistir los beneficios que otorga la
lactancia : como el paso de anticuerpos madre-hijo frente covid 19, debe darse
usando mascarilla por parte de la madre y contacto directo .
o Medidas preventivas: conjunto de actividades previstas en todas las fases de

actividad de la empresa con el fin de evitar o disminuir los riesgos.
o Medidas de protección: conjunto de actividades destinadas a evitar o disminuir

los daños y proteger a los trabajadores.
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
 Ley N° 26842, “Ley general de salud”.

 Ley N° 29783, "Ley de seguridad y salud en el trabajo".
 D.S. N° 005-2012-TR, "Reglamento de la ley de seguridad y salud en el trabajo".
 Ley Nº 28048, “Ley de protección a favor de la mujer gestante que realiza labores que
pongan en riesgo su salud y/o el desarrollo normal del embrión y el feto”.
 D. S. Nº 009-2004-TR, “Reglamento de la ley de protección a favor de la mujer gestante que
realiza labores que pongan en riesgo su salud y/o el desarrollo normal del embrión y el feto.
 R.M. N° 374–2008-TR, “Listado de los agentes físicos, químicos, biológicos, ergonómicos y
psicosociales que generan riesgos para la salud de la mujer gestante y/o el desarrollo normal
del embrión y el feto”.
 Ley N° 29896, “Ley que establece la implementación de lactarios en las instituciones del
sector público y del sector privado promoviendo la lactancia materna”
 D.S. N° 001-2016-MIMP, “Reglamento de Ley que establece la implementación de lactarios
en las instituciones del sector público y del sector privado promoviendo la lactancia materna”.
 Ley N° 26644, “Precisan el goce del derecho de descanso pre-natal y post-natal de la
colaboradora gestante y modificatorias”.
 D.S. Nº 005-2011-TR, “Reglamento de la ley que precisa el goce del derecho de descanso
pre-natal y post-natal de la colaboradora gestante y modificatorias”.
MARCO LEGAL
 Constitución Política del Perú.
 Ley N° 26842: Ley General de Salud.

 Ley N° 29783: Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias.
 D.S. N° 005-2012-TR Reglamento de la Ley N° 29783 y modificatorias.
 R.M. 972-2020-MINSA Lineamientos para la vigilancia, prevención y control de
la salud por exposición al SARS-CoV-2.
Descanso pre y post-natal
 Ley N° 26644 (1996): Precisan el goce del derecho de descanso pre-natal y post-
natal de la Trabajadora gestante.
 Ley N° 27606 (2001): Ley que modifica la Ley Nº 26644, estableciendo la
extensión del descanso postnatal en los casos de nacimiento múltiple.
 Ley N° 29409 (2009): Ley que concede el derecho de licencia por paternidad a
los trabajadores de la actividad pública y privada.
 Ley N° 29992 (2013): Ley que modifica la ley 26644, estableciendo la extensión
del descanso postnatal para los casos de nacimiento de niños con discapacidad.
 Ley N° 30367 (2015): Ley que protege a la madre trabajadora contra el despido
arbitrario y prolonga su periodo de descanso.
 Ley N° 30807 (2018) Ley que modifica la ley 29409, ley que concede el derecho
de licencia por paternidad a los trabajadores de la actividad pública y privada
Lactancia materna
 Ley N° 27240 (1999): Ley que otorga permiso por lactancia materna
 Ley N° 27403 (2001): Ley que precisa los alcances del permiso por lactancia
materna.
 Ley N° 27591 (2001): Ley que equipara la duración del permiso por lactancia de
la madre trabajadora del régimen privado con el público.
Implementación de Lactarios
 Ley 29896 (2012): Ley que establece la implementación de lactarios en las

instituciones del sector público y del sector privado promoviendo la lactancia
materna.
 D.S. N° 001-2016-MIMP (2016): Decreto Supremo que desarrolla la Ley Nº
29896 - Ley que establece la implementación de lactarios en las instituciones
del sector público y del sector privado promoviendo la lactancia materna
Protección de la mujer gestante en situación de riesgo
 Ley N° 28048 (2003): Ley de protección a favor de la mujer gestante que realiza
labores que pongan en riesgo su salud y/o el desarrollo normal del embrión y el
feto.
 D.S. N° 009-2004-TR (2004): Dictan normas reglamentarias de la Ley N° 28048,

Ley de protección a favor de la mujer gestante que realiza labores que pongan
en riesgo su salud y/o desarrollo normal del embrión y el feto.
 R.M. N° 374-2008-TR (2008): Aprueban el listado de los agentes físicos,
químicos, biológicos, ergonómicos y psicosociales que generan riesgos para la
salud de la mujer gestante y/o el desarrollo normal del embrión y feto
Subsidio por maternidad y lactancia
 Ley N° 26790 (1997): Ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud.

 Ley N° 28791 (2006): Ley que establece modificaciones a la Ley N° 26790.
 D.S. N° 020-2006-TR (2006): Aprueban normas reglamentarias de la Ley N°
28791 que establece modificaciones a la Ley de modernización de la seguridad
social en salud
Protección contra el despido nulo
 Ley N° 27185: (1999) Ley que modifica el artículo 29 del texto único ordenado
del D.L. N° 728, ley de Productividad y competitividad laboral.
 Ley N° 30367: (2015) Ley que protege a la madre trabajadora contra el despido
arbitrario y prolonga su periodo de descanso.
5. RESPONSABILIDADES
 Proporcionar los recursos necesarios para implementar las medidas necesarias

Subgerente -SSOMA
para evitar la exposición de las trabajadoras en periodo de gestación o lactancia
a labores peligrosas.
 Mantener o modificar las medidas adoptadas para garantizar la protección de la
Jefe de área trabajadora o del recién nacido durante el periodo de lactancia.
 Asegurar que las colaboradoras en estado de gestación y que hayan sido

Jefe de RRHH transferidas a otro puesto, mantengan sus derechos remunerativos y de categoría.
 Coordinar con la colaboradora los periodos de descanso pre natal y post natal
según el marco legal aplicable.
 Realizar la vigilancia médica de la colaboradora mediante los controles del médico
Médico Ocupacional tratante.
 Cumplir con las indicaciones brindadas por SSOMA
Colaboradora  Comunicar inmediatamente su estado de gestación, una vez informada de su
embarazo.
 Cumplir con los controles establecidos en la evaluación de riesgos.
6. DESARRROLLO
6.1. Comunicación de la situación de embarazo
N° ACTIVIDADES RESPONSABLE
La colaborada una vez informada de su embarazo debe:

 Comunicar su estado a la jefatura de RRHH y al médico
ocupacional, adjuntando el certificado del médico tratante.
ANEXO N° 1.
Trabajadora
1  Solicitar a Medico Ocupacional no realizar labores que
Gestante
pongan en riesgo su seguridad y salud y/o la del desarrollo
normal del embrión y el feto durante el periodo de
gestación, adjuntando el certificado del médico tratante.
ANEXO N° 2
6.2. Evaluación de riesgos
El Médico Ocupacional debe realizar la evaluación de riegos

haciendo uso del Formulario de Evaluación de Riesgos para la
Salud de la Mujer Gestante ANEXO N° 3
Médico
1 El resultado de la evaluación de riesgos debe ser puesto en
Ocupacional
conocimiento de la mujer gestante y se debe repetir cada vez
que se produzca un cambio en las condiciones de trabajo que
pueda implicar una exposición.
6.3. Cambio temporal de labores
Si resultado de la evaluación de riegos se obtiene un riesgo

importante o intolerable para la seguridad o salud de la mujer
gestante y/o el desarrollo del embrión y el feto, el jefe inmediato
debe:
 Efectuar cambios en la manera de realizar las mismas
labores, sin modificación del puesto de trabajo. En este
caso, debe adaptar física o técnicamente las condiciones
de trabajo con la finalidad de controlar, limitar o eliminar los
riesgos.
 Si la medida descrita en el párrafo precedente no fuera

posible, por imposibilidad técnica u objetiva, o no resultara
razonable o suficiente para controlar los riesgos, el jefe
Médico
1 inmediato debe modificar las labores a través de un cambio
de puesto de trabajo a un puesto similar en atención a su Ocupacional
categoría ocupacional.
 Si no fuera posible asignar labores que pongan en riesgo

su seguridad, salud y/o el desarrollo normal del embrión y
el feto dentro de la categoría ocupacional de la
colaboradora, de acuerdo con lo previsto en el párrafo
precedente, se le asignara labores en un puesto de trabajo
perteneciente a una categoría ocupacional distinta, sea
esta inferior o superior.
La asignación de labores distintas a las habituales, incluso un

cambio de puesto de trabajo culmina indefectiblemente con el
parto o con el periodo de lactancia.
6.4. Mantenimiento de los derechos
La asignación de labores que no pongan en riesgo la salud de la

mujer gestante y/o el desarrollo del embrión y el feto, a través de
las medidas señaladas en el ítem anterior, no debe afectar los
derechos laborales, económicos y profesionales de la
1 colaboradora. RRHH
1. En caso de que la colaboradora se mantenga en su puesto
o sea cambiada a otro puesto de su misma categoría
ocupacional, mantendrá los mismos derechos laborales,
económicos y profesionales.
2. En caso de que la colaboradora haya sido cambiada a un

puesto de trabajo de una categoría o grupo ocupacional
inferior, mantendrá los derechos laborales, económicos y
profesionales de su puesto de origen, incluidos los que
dependen del cargo.
3. En el caso que la colaboradora haya sido cambiada aun
puesto de trabajo de una categoría o grupo ocupacional
superior al de su puesto de origen, tendrá derecho a recibir
los montos adicionales por desempeñar ese puesto. Sin
embargo, concluida la situación que dio origen al cambio de
labores, la colaboradora debe retornar a su puesto habitual
en las condiciones originales, sin que esta pueda alegar
hostilidad en los términos señalados en la legislación
vigente.
6.5. Descanso pre- natal y post-natal
Para los periodos de descanso pre y post natal, la colaboradora

1 en coordinación con RRHH debe aplicar lo establecido en el RRHH
marco legal correspondiente.
6.6. Retorno a las labores de origen
Concluida la situación que dio origen al cambio de labores, el

jefe inmediato debe retornar a la colaboradora a sus labores
1 originales o a uno equivalente, con la misma remuneración o Jefe de área
demás derechos y en un plazo que no supera los 15 días
naturales o, con posterioridad del parto, inmediatamente a su
retorno al centro de trabajo culminado su descanso postnatal.
6.7. Servicio de Lactario
El médico ocupacional informará a la colaboradora el primer día Médico

1 de retorno de su descanso post natal que tiene el derecho de Ocupacional
hacer uso del lactario
6.8. Vigilancia Médica
La colaboradora siempre que pase control con su médico

tratante debe entregar al médico ocupacional los siguientes
documentos para su vigilancia médica:
a. Copia de la Tarjeta de Control de Gestación.
b. Copia del informe ginecológico.
c. Copia de las ecografías.
Con la finalidad de registrar el seguimiento de la trabajadora
Médico
1 gestante, el médico ocupacional completará las evaluaciones
realizadas en el Control de Salud de Gestante en el Trabajo Ocupacional
ANEXO N° 4.
Si la colaboradora desea hacer uso del lactario institucional

debe firmar la Ficha de control de personal -Madre en periodo
de lactancia ANEXO N°5 y registrarse en ANEXO N°6
7. ANEXOS
 ANEXO 1. Comunicación de estado de embarazo.

 ANEXO 2. Solicitud de no realizar labores de riesgo.
 ANEXO 3. Formulario de evaluación de riesgos para la salud de la mujer gestante
 ANEXO 4. Control de Salud de Gestante en el Trabajo.
 ANEXO 5. Ficha de control de personal -Madre en periodo de lactancia
 ANEXO 6 Registro Uso de lactario
ANEXO 1
Comunicación del estado de embarazo
Yo, Doña ____________________________________, identificada con DNI ________________,

trabajadora de la empresa __________________________; en el puesto de
_________________________ informo sobre mi condición de embarazo de _________ semanas,
con la finalidad de proteger mi estado ante la posibilidad de que existan riesgos en mi puesto de
trabajo que puedan influir negativamente en mi salud, la del embrión o el feto o en mi periodo de
lactancia.
Adjunto a la comunicación:
1. Certificado de Médico Tratante
________, _____ de _______ del 20____
_________________________
Firma
ANEXO 2
Solicitud de no realizar labores de riesgo
SOLICITO NO REALIZAR LABORES DE ALTO RIESGO.
Yo, _________________________________________, identificada con DNI ___________,

con domicilio en _________________, distrito ____________, departamento,___________, Perú;
ante Usted expongo:
Que habiéndose certificado mi estado de gestación de ______ semanas, y cumpliendo con

lo estipulado en el Procedimiento de “Protección de mujeres Gestantes” de la empresa
__________________________, así como lo indicado en la Ley N° 28048, “Ley de protección a favor
de la mujer gestante” y su reglamento el D.S. Nº 009-2004-TR.
Solicito A Ud. la no realización de labores que pongan en riesgo mi salud, la del embrión o el
feto o en mi periodo de lactancia.
Adjunto a la solicitud:
1. Certificado de Médico Tratante
________, _____ de _______ del 20____
_________________________
Firma
ANEXO 3
Formulario de Evaluación de Riesgos para la Salud de la Mujer Gestante
Apellidos y Nombres: Edad:

Puesto de Trabajo: Descripción de Tareas: Equipo de Protección:
CONDICIONES GENERALES
□ Turno Fijo □ M □ T □ N □ Trabajo en Altura □ Servicios Higiénicos no adecuados
□ Rotación Turnos _______________ □ Trabajo en Aislamiento □ Zonas de descanso inexistentes
Tiempo de trabajo □ Requiere equilibrio □ No formación/Información riesgos
Horas/día ______________________ □ Espacios reducidos
Horas/semana __________________
AGENTES FISICOS AGENTES AGENTES AGENTES ERGONOMIA

QUIMICOS BIOLOGICOS PSICOSOCIALES
¿Es necesario realizar alguna evaluación higiénica adicional? detallar
Recomendaciones:
Sello y firma del responsable de la evaluación inicial:
Compromiso de la trabajadora:
La trabajadora ha recibido un entrenamiento básico sobre los riesgos para la gestación en el trabajo
y se compromete en realizar sus controles periódicos con médico tratante y reportar el
cumplimiento de estos controles al área de Salud Ocupacional. Su médico tratante le debe referir
los riesgos que implican su puesto de trabajo para recibir las recomendaciones o restricciones
específicas. Finalmente, la trabajadora se reportará con el Médico Ocupacional, como mínimo, cada
tres meses durante los primeros 6 meses, y cada mes en el último trimestre (5 evaluaciones como
mínimo) o según sea necesario para que se evalué y actualice las recomendaciones respecto a los
riesgos de su trabajo.
Firma y DNI de la paciente:
_________________________
Firma
DNI: ____________
ANEXO 4
Control de Salud de Gestante en el Trabajo
Apellidos y Nombres: ______________________________________________________________
En esta hoja se registrarán cambios que puedan haber ocurrido en el puesto de trabajo o en las
condiciones fisiológicas de la trabajadora gestante de modo que requiera ser evaluada y ajustarse
algún control. Como mínimo el seguimiento se realizará al momento de conocer la confirmación de
la gestación, al tercer mes, así como el control previo al fin de sus actividades laborales antes del
inicio del descanso por maternidad.
SEGUIMIENTO 1: Fecha y hora
Recomendaciones Adicionales:
SEGUIMIENTO 2: fecha y hora
ANEXO N°5:
Ficha de control de personal -Madre en periodo de lactancia
Apellidos y Nombres (de la madre)

……………………………………………………………………….
Edad (años)………………. DNI:…………………. Puesto:

…………………………………………
Nombres y Apellidos (del lactante)

….………………………………………………………………..……
Fecha de nacimiento: …………………..…………………..……
Fecha de inicio de uso del lactario: …………………………………
Fecha de término de uso de lactario: ……………………………..
________________________________________________________________________
Conste por el presente documento, que en fecha……………de………………………….. del

20…… se realizaron las siguientes capacitaciones:
 Alcance de la Ley N° 27240, Ley N° 27591 y normativa de uso de lactario.

 Importancia de la Lactancia Materna.
 Importancia del uso del Lactario Institucional.
 Alteraciones de la salud relacionadas a la lactancia materna.
 Nutrición, salud y fertilidad de la mujer durante la lactancia.
Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________
Suscribo la presente,
__________________________________________________
Nombres y apellidos:
DNI:
(Firma y huella digital) Registrado por el médico ocupacional:
ANEXO N° 6:
Registro Uso de lactario

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SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE PER-SS-P-030

PROTECCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL PERIODO Versión: 02

Para GRUPO SAN MIGUEL INDUSTRIAS, la mujer gestante y la madre en estado de

 El Presente programa tiene como objetivo, promover la mejora de un

 Evaluar e identificar los riesgos presentes en los puestos de trabajo y en las

 Implementar controles con el fin de eliminar o minimizar los riesgos que

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Aplicable a todas las colaboradoras en estado de gestación y en periodo de lactancia de

o Gestación, embarazo o gravidez: Es el periodo que transcurre entre la

o Lactancia materna: Es la alimentación con leche del seno materno. La

o Aborto: Es la Interrupción del embarazo cuando el feto todavía no es viable

o Embarazo ectópico: Es cuando el feto se desarrolla fuera del útero, ya sea en

o Complicación durante el embarazo: Son problemas de salud que se

o Placenta: Es el órgano que surge en el cordón umbilical y que permite la

o Matriz IPER: Herramienta de gestión que permite identificar peligros y evaluar

o Enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19): La Organización Mundial de

o Etapa de lactancia materna en pandemia: no existen datos suficientes hasta

o Medidas preventivas: conjunto de actividades previstas en todas las fases de

o Medidas de protección: conjunto de actividades destinadas a evitar o disminuir

 Ley N° 26842, “Ley general de salud”.

 Constitución Política del Perú.

 Ley N° 26842: Ley General de Salud.

 Ley 29896 (2012): Ley que establece la implementación de lactarios en las

Protección de la mujer gestante en situación de riesgo

 D.S. N° 009-2004-TR (2004): Dictan normas reglamentarias de la Ley N° 28048,

Subsidio por maternidad y lactancia

 Ley N° 26790 (1997): Ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud.

Protección contra el despido nulo

 Proporcionar los recursos necesarios para implementar las medidas necesarias

 Asegurar que las colaboradoras en estado de gestación y que hayan sido

6.1. Comunicación de la situación de embarazo

La colaborada una vez informada de su embarazo debe:

6.2. Evaluación de riesgos

El Médico Ocupacional debe realizar la evaluación de riegos

6.3. Cambio temporal de labores

Si resultado de la evaluación de riegos se obtiene un riesgo

 Si la medida descrita en el párrafo precedente no fuera

 Si no fuera posible asignar labores que pongan en riesgo

La asignación de labores distintas a las habituales, incluso un

6.4. Mantenimiento de los derechos

La asignación de labores que no pongan en riesgo la salud de la

2. En caso de que la colaboradora haya sido cambiada a un

6.5. Descanso pre- natal y post-natal

Para los periodos de descanso pre y post natal, la colaboradora

6.6. Retorno a las labores de origen

Concluida la situación que dio origen al cambio de labores, el

El médico ocupacional informará a la colaboradora el primer día Médico

6.8. Vigilancia Médica

La colaboradora siempre que pase control con su médico

Si la colaboradora desea hacer uso del lactario institucional

 ANEXO 1. Comunicación de estado de embarazo.

Comunicación del estado de embarazo

Yo, Doña ____________________________________, identificada con DNI ________________,

1. Certificado de Médico Tratante

________, _____ de _______ del 20____

SOLICITO NO REALIZAR LABORES DE ALTO RIESGO.

Yo, _________________________________________, identificada con DNI ___________,

Que habiéndose certificado mi estado de gestación de ______ semanas, y cumpliendo con

1. Certificado de Médico Tratante

________, _____ de _______ del 20____

Apellidos y Nombres: Edad:

AGENTES FISICOS AGENTES AGENTES AGENTES ERGONOMIA

¿Es necesario realizar alguna evaluación higiénica adicional? detallar

Sello y firma del responsable de la evaluación inicial:

Yo, Doña ____________________, identificada con DNI ,

______, _ de _ del 20

Yo, _______________________________, identificada con DNI _,

______, _ de _ del 20