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Solicitud de Reembolso Incompleto

Estimado asegurado(a), agradeceremos reingresar sus gastos, cumpliendo con los requisitos detallados a continuación:

1. Identificación
Contratante:
SYSTRA AGENCIA EN CHILE/ N° Remesa: 1.357.020

RUT: 76.216.017-K

N° Poliza: 369.016-1 / COLECTIVO SALUD Fecha Recepción: 24/11/2023

Asegurado: RUT: 13.059.511-1 Vernal Hurtado Patricio Alonso Fecha Devolución: 29/11/2023
Email: pavernal@systra.com Vía Solicitud Reembolso: Web

2. Detalle
GARCIA PINTO NATHALIE TIARE Diagnostico: Sin Diagnostico
N° Código Prestación Valor ($)
1 404 Medicamentos Ambulatorios 10.871

Observaciones
aportar informacion adicional.
enviar boleta legible en número correlativo y fecha de com pra.

Uso interno
Evaluador: CRV
N° Solicitud: 99-040214289 Año Remesa: 2023

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