F-HSEQ-23

FORMATO PARA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Versión No. 3

Vigencia: 13 de octubre 2021

ACCIDENTE LEVE x GRAVE MORTAL INCIDENTE X

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: 11/15/2023

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN: Luis Esteban Ricaurte Herrera CARGO: Coordinador HSEQ

1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA

Fabricación de tanques, depósitos y recipientes de metal, excepto los utilizados para el

ACTIVIDAD ECONÓMICA envase o transporte de mercancías, incluye la fabricación de recipientes de metal CÓDIGO 4290
generalmente cilíndricas (Decreto 768 de 2022)

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL INTECMECOL SAS TIPO DOC NIT NÚMERO 8 6 0 5 3 4 5 9 0-6
DIRECCIÓN CR 29 A 19 20 SUR TELÉFONOS 304 4178274
CORREO coord.hseq@itmcol.com DEPARTAMENTO Bogotá D.C. MUNICIPIO Bogotá D.C. ZONA U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL COLABORADOR

En caso negativo diligencia la siguiente
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI x NO
información:
ACTIVIDAD ECONÓMICA N/A CÓDIGO N/A
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL N/A TELÉFONO N/A CORREO N/A
DIRECCIÓN N/A DEPARTAMENTO N/A MUNICIPIO N/A ZONA U x R

2. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR

TIPO DE VINCULACIÓN DIRECTA x MISIÓN COOPERADO ESTUDIANTE O APRENDIZ INDEPENDIENTE
APELLIDOS GARCIA BAUTISTA NOMBRES SERGIO ANDRES TIPO DOC CC NÚMERO 1024587969
LUGAR Y FECHA DE
BOGOTÁ, 16/02/1998 GÉNERO F M x
NACIMIENTO
FECHA DE INGRESO 11/1/2023 CARGO Operario SALARIO 1'300,000 JORNADA HABITUAL Diurna
OCUPACIÓN HABITUAL OPERARIO DE PLANTA ANTIGÜEDAD EN EL CARGO 3 AÑOS

3. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE 11/10/2023 HORA DEL ACCIDENTE 8:30 JORNADA EN QUE SUCEDE NORMAL x EXTRA
REALIZABA SU LABOR HABITUAL SI x NO ¿CUÁL? N/A
TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE 1 horas y 30 minutos DÍA EN QUE OCURRE EL ACCIDENTE L M M J V S D
TIPO DE ACCIDENTE PROPIOS DEL TRABAJO x VIOLENCIA TRÁNSITO DEPORTIVO O CULTURAL
CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR SI NO x FECHA DE MUERTE N/A DEPARTAMENTO N/A
LUGAR DEL ACCIDENTE DENTRO DE LA EMPRESA x FUERA DE LA EMPRESA
1. ALMACENES O DEPÓSITOS 2. ÁREAS DE PRODUCCIÓN X 3. ÁREAS DEPORTIVAS O RECREATIVAS
4. CORREDORES O PASILLOS 5. ESCALERAS 6. PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR
7. OFICINAS 8.OTRAS ÁREAS COMUNES 9. OTRAS ÁREAS Especifique N/A

TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X) MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN (1) CAÍDA DE PERSONAS
(20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA (2) CAÍDA DE OBJETOS
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR,
(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN
X OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE (4) ATRAPAMIENTOS
HERIDA.
(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA X
MOVIMIENTO
(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
del ojo) EXTREMA
(41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o (90) LESIONES MÚLTIPLES (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO (99) Otro (Especifique) (9) OTRO. (Especifique)
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)
(1) CABEZA
(1.12) OJO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS
(2) CUELLO (2) MEDIOS DE TRANSPORTE
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis) (3) APARATOS
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS
X (4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados,
(5) MIEMBROS INFERIORES X en el exterior, interior o subterráneos)
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (Describa detalladamente)

El colaborador se encontraba realizando pegado de Geomembrana apoyado en sus dos manos, de repente siente fuerte tirón desde la altura del
codo hasta la muñeca de la mano derecha. El colaborador refiere dolor y pérdida de fuerza en la mano derecha. Es remitido a centro asistencial
más cercano para valoración.

TESTIGOS ¿Hubo personas que presenciaron el accidente? SI NO x En caso afirmativo diligencie la siguiente información:

TESTIGO 1 TESTIGO 2
APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES
TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO
Declaración: Declaración:

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4. EVIDENCIAS FOTOGRÁFICAS

N/A

5. ANÁLISIS DE CAUSAS

. ¿Por qué siente fuerte tirón desde la altura del codo hasta la muñeca de la mano derecha?
R/: porque la actividad que realiza el colaborador demanda posturas prolongadas duratante la mayor parte del tiempo.
. ¿Por qué la actividad demanda posturas prolongadas duratante la mayor parte del tiempo?
R/: De acuerdo a la naturaleza de la actividad el pegado de la GEOMEMBRANA debe realizarse manteniendo una postura de rodillas y con los brazos apoyados constantemente.
. ¿Por qué el pegado de la GEOMEMBRANA debe realizarse manteniendo una postura de rodillas y con los brazos apoyados constantemente?
R/: porque no se han determinado métodos de trabajo seguros para realizar la actividad de otras formas.
. ¿Por qué no se han determinado métodos de trabajo seguros para realizar la actividad de otras formas?
R/: Porque no se ha recibido el informe con las respectivas recomendaciones relacionadas con la inspección de este puesto de trabajo.
. ¿Por qué no se ha recibido el informe con las recomendaciones relacionadas con la inspección de este puesto de trabajo?
R/: porque los tiempos de entrega del informe por parte de la ARL está entre los 10 y 15 días hábiles.

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS

CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
Poca preocupación por los factores Capacidad limitada para mantenerse en determinadas
Posición inadecuada para la tarea
. ergonómicos o humanos posiciones corporales

Calificación del evento: Este evento se considera un incidente leve.

 6. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN
TIPO DE CONTROL FECHA DE FECHA DE
PLAN DE ACCIÓN RESPONSABLE EVIDENCIAS
F M I EJECUCIÓN VERIFICACIÓN

Solicitar cita médica por la EPS y traer constancia x 12/21/2023 Colaborador 12/24/2023

7. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

TRABAJADOR JEFE INMEDIATO

APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES
DOCUMENTO DOCUMENTO
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA

REPRESENTANTE DEL COPASST RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES
DOCUMENTO DOCUMENTO
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA

REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA PROFESIONAL ARL (Cuando aplique)

APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES N/A
DOCUMENTO DOCUMENTO N/A
CARGO CARGO N/A
FIRMA FIRMA N/A