Código: ITM-FO-003

INSPECCIÓN VALIDACIÓN DE TORQUE Versión:

0
PARA PERNOS
Fecha: 8/15/2022

Fecha:
Proyecto: Cliente:
Verificado por: Equipo utilizado:
No. validación:

1. DATOS TÉCNICOS

Brida: Perno Junta Tuerca:

Valvula: Marca: Serie: Tamaño

TABLA DE TORQUE PARA PERNOS - AST-325 GRADO 5

Ø Perno 3/8 1/2 5/8 3/4 7/8
Hilos/
16 13 18 16 14
Pulgadas

lb/ft 30 90 180 300 470

Kg/m 45 134 268 447 701

NOTA: Se realiza la prueba al 10% de los pernos instalados

ITEMS QUE SE TRABAJARON

CANTIDAD PERNOS
No. ANILLO ELEMENTOS A UNIR TORQUE(N.m) VERIFICADOS

Observaciones generales:

NOMBRE Y APELLIDO EMPRESA FIRMA FECHA

Quién entrega:
Quién recibe:

1. CONTROL DE CAMBIOS
F. Creación Versión Observación Responsable
8/15/2022 0 Creación del documento Área HSEQ
 HOJA DE VIDA Código: ITM-FO-01
EQUIPOS DE TRABAJO SEGURO EN Versión: 0
ALTURAS Fecha: 6/21/2022

NOMBRE DEL EQUIPO: IMAGEN DEL ELEMENTO

ESLINGA Y CON ABSORBEDOR

MARCA: INSAFE
REFERENCIA: IN 8021
LOTE: 27328
SERIAL: 252
F. FABRICACIÓN Jul-22
MATERIAL POLYESTER
COLOR: NARANJA
CERTIFICACIONES: ANSI Z 359.1, Z359.12, Z359.13-2013
CSA Z259.12

RETIRO OPERACIÓN

1. REVISIÓN ESTADO DE EQUIPO EN OBRA Y/O COORDINADOR HSEQ

FECHA DE USO ESTADO

# FECHA OBSERVACIONES Y NOMBRE DE QUIEN REVISA
REVISIÓN INICIO FIN BUENO MALO
NOTA DEL FABRICANTE: VALIDO POR 7 AÑOS A PARTIR DE SU
1 8/12/2022 N.A N.A X FABRICACIÓN
EQUIPO NUEVO, SE ENCUENTRA EN ÓPTIMAS CONDICIONES

2 8/16/2022 8/17/2022 X Elemento asignado para el proyecto HASKELL - JOHN ROMERO

3
4
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0
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15

2. REVISIÓN POR FABRICANTE Y/O ENTE CERTIFICADOR

# FECHA NOMBRE Y APELLIDO FIRMA OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
 HOJA DE VIDA Código: ITM-FO-01
EQUIPOS DE TRABAJO SEGURO EN Versión: 0
ALTURAS Fecha: 6/21/2022

1. CONTROL DE CAMBIOS
F. Creación Versión Observación Responsable
6/21/2022 0 Creación del documento Coordinador HSEQ

2. VALIDACIÓN DEL DOCUMENTO

Descripción Nombre y Apellido Cargo Firma
Elaborado JOHN FERNEY ROMERO Coordinador HSEQ
Revisado SANDRA CORTES Controller de Gestión
Aprobado SEBASTIAN CASTRO Gerente Administrativo
 HOJA DE VIDA Código: ITM-FO-01
EQUIPOS DE TRABAJO SEGURO EN Versión: 0
ALTURAS Fecha: 6/21/2022

NOMBRE DEL EQUIPO: IMAGEN DEL ELEMENTO

ESLINGA POSICIONAMIENTO/RESTRICCIÓN

MARCA: INSAFE
REFERENCIA: IN 8041
LOTE: 26514
SERIAL: 128
F. FABRICACIÓN Jun-22
MATERIAL POLYESTER
COLOR: NARANJA
CERTIFICACIONES: ANSI Z359.1, Z359.12
ANSI/ASSE Z359.3-2017, A10.32-
2012
CSA Z259.12

RETIRO OPERACIÓN

1. REVISIÓN ESTADO DE EQUIPO EN OBRA Y/O COORDINADOR HSEQ

FECHA DE USO ESTADO

# FECHA OBSERVACIONES Y NOMBRE DE QUIEN REVISA
REVISIÓN INICIO FIN BUENO MALO
NOTA DEL FABRICANTE: VALIDO POR 7 AÑOS A PARTIR DE SU
1 8/12/2022 N.A N.A X FABRICACIÓN
EQUIPO NUEVO, SE ENCUENTRA EN ÓPTIMAS CONDICIONES

2 8/16/2022 8/17/2022 X Elemento asignado para el proyecto HASKELL - JOHN ROMERO

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0
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15

2. REVISIÓN POR FABRICANTE Y/O ENTE CERTIFICADOR

# FECHA NOMBRE Y APELLIDO FIRMA OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
 HOJA DE VIDA Código: ITM-FO-01
EQUIPOS DE TRABAJO SEGURO EN Versión: 0
ALTURAS Fecha: 6/21/2022

1. CONTROL DE CAMBIOS
F. Creación Versión Observación Responsable
6/21/2022 0 Creación del documento Coordinador HSEQ

2. VALIDACIÓN DEL DOCUMENTO

Descripción Nombre y Apellido Cargo Firma
Elaborado JOHN FERNEY ROMERO Coordinador HSEQ
Revisado SANDRA CORTES Controller de Gestión
Aprobado SEBASTIAN CASTRO Gerente Administrativo
 HOJA DE VIDA Código: ITM-FO-01
EQUIPOS DE TRABAJO SEGURO EN Versión: 0
ALTURAS Fecha: 6/21/2022

NOMBRE DEL EQUIPO: IMAGEN DEL ELEMENTO

LÍNEA VIDA TRENZADA 16 MM + GANCHO - 20M

MARCA: INSAFE
REFERENCIA: IN 8080
LOTE: 27563
SERIAL: 7
F. FABRICACIÓN Aug-22
MATERIAL POLYESTER
COLOR: BLANCO/ROJO
CERTIFICACIONES: ANSI Z359.1, Z359.12
ANSI/ASSE Z359.15-2014
CSA Z259.12

RETIRO OPERACIÓN

1. REVISIÓN ESTADO DE EQUIPO EN OBRA Y/O COORDINADOR HSEQ

FECHA DE USO ESTADO

# FECHA OBSERVACIONES Y NOMBRE DE QUIEN REVISA
REVISIÓN INICIO FIN BUENO MALO
NOTA DEL FABRICANTE: VALIDO POR 7 AÑOS A PARTIR DE SU
1 8/12/2022 N.A N.A X FABRICACIÓN
EQUIPO NUEVO, SE ENCUENTRA EN ÓPTIMAS CONDICIONES

2 8/16/2022 8/17/2022 X Elemento asignado para el proyecto HASKELL - JOHN ROMERO

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6
7
8
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0
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15

2. REVISIÓN POR FABRICANTE Y/O ENTE CERTIFICADOR

# FECHA NOMBRE Y APELLIDO FIRMA OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
 HOJA DE VIDA Código: ITM-FO-01
EQUIPOS DE TRABAJO SEGURO EN Versión: 0
ALTURAS Fecha: 6/21/2022

1. CONTROL DE CAMBIOS
F. Creación Versión Observación Responsable
6/21/2022 0 Creación del documento Coordinador HSEQ

2. VALIDACIÓN DEL DOCUMENTO

Descripción Nombre y Apellido Cargo Firma
Elaborado JOHN FERNEY ROMERO Coordinador HSEQ
Revisado SANDRA CORTES Controller de Gestión
Aprobado SEBASTIAN CASTRO Gerente Administrativo
 HOJA DE VIDA Código: ITM-FO-01
EQUIPOS DE TRABAJO SEGURO EN Versión: 0
ALTURAS Fecha: 6/21/2022

NOMBRE DEL EQUIPO: IMAGEN DEL ELEMENTO

LÍNEA VIDA TRENZADA 16 MM + GANCHO - 20M

MARCA: INSAFE
REFERENCIA: IN 8080
LOTE: 27563
SERIAL: 7
F. FABRICACIÓN Aug-22
MATERIAL POLYESTER
COLOR: BLANCO/ROJO
CERTIFICACIONES: ANSI Z359.1, Z359.12
ANSI/ASSE Z359.15-2014
CSA Z259.12

RETIRO OPERACIÓN

1. REVISIÓN ESTADO DE EQUIPO EN OBRA Y/O COORDINADOR HSEQ

FECHA DE USO ESTADO

# FECHA OBSERVACIONES Y NOMBRE DE QUIEN REVISA
REVISIÓN INICIO FIN BUENO MALO
NOTA DEL FABRICANTE: VALIDO POR 7 AÑOS A PARTIR DE SU
1 8/12/2022 N.A N.A X FABRICACIÓN
EQUIPO NUEVO, SE ENCUENTRA EN ÓPTIMAS CONDICIONES

2 8/16/2022 8/17/2022 X Elemento asignado para el proyecto HASKELL - JOHN ROMERO

3
4
5
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7
8
9
0
11
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15

2. REVISIÓN POR FABRICANTE Y/O ENTE CERTIFICADOR

# FECHA NOMBRE Y APELLIDO FIRMA OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
 HOJA DE VIDA Código: ITM-FO-01
EQUIPOS DE TRABAJO SEGURO EN Versión: 0
ALTURAS Fecha: 6/21/2022

1. CONTROL DE CAMBIOS
F. Creación Versión Observación Responsable
6/21/2022 0 Creación del documento Coordinador HSEQ

2. VALIDACIÓN DEL DOCUMENTO

Descripción Nombre y Apellido Cargo Firma
Elaborado JOHN FERNEY ROMERO Coordinador HSEQ
Revisado SANDRA CORTES Controller de Gestión
Aprobado SEBASTIAN CASTRO Gerente Administrativo
 HOJA DE VIDA Código: ITM-FO-01
EQUIPOS DE TRABAJO SEGURO EN Versión: 0
ALTURAS Fecha: 6/21/2022

NOMBRE DEL EQUIPO: IMAGEN DEL ELEMENTO

ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL

MARCA: INSAFE
REFERENCIA: IN 8080
LOTE: 27070
SERIAL: 4
F. FABRICACIÓN Jul-22
MATERIAL POLYESTER
COLOR: BLANCO/ROJO
CERTIFICACIONES:
ANSI Z359.1, Z359.12, Z359.15-2014
CSA Z259.12

RETIRO OPERACIÓN

1. REVISIÓN ESTADO DE EQUIPO EN OBRA Y/O COORDINADOR HSEQ

FECHA DE USO ESTADO

# FECHA OBSERVACIONES Y NOMBRE DE QUIEN REVISA
REVISIÓN INICIO FIN BUENO MALO

1 8/5/2022 N.A N.A X NOTA DEL FABRICANTE: VALIDO POR 7 AÑOS A PARTIR
DE SU FABRICACIÓN
2 8/5/2022 8/8/2022 X EQUIPO NUEVO, SE ENCUENTRA EN ÓPTIMAS CONDICIONES
3
4
5
6
7
8
9
0
11
12
13
14
15

2. REVISIÓN POR FABRICANTE Y/O ENTE CERTIFICADOR

# FECHA NOMBRE Y APELLIDO FIRMA OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
 HOJA DE VIDA Código: ITM-FO-01
EQUIPOS DE TRABAJO SEGURO EN Versión: 0
ALTURAS Fecha: 6/21/2022

1. CONTROL DE CAMBIOS
F. Creación Versión Observación Responsable
6/21/2022 0 Creación del documento Coordinador HSEQ

2. VALIDACIÓN DEL DOCUMENTO

Descripción Nombre y Apellido Cargo Firma
Elaborado JOHN FERNEY ROMERO Coordinador HSEQ
Revisado SANDRA CORTES Controller de Gestión
Aprobado SEBASTIAN CASTRO Gerente Administrativo