Folio: 8645794

MEDICO

Nombre Completo del Paciente Nómina Elegibilidad Fecha Consulta

VANIA NINEL TORRES PADRON 314937-14 E230818001931 18/08/2023
Departamento PETROLEOS MEXICANOS
Plan PEMEX DERECHOHABIENTES
Datos del Médico
Nombre Completo: JOSE CARLOS MARCIAL ACOSTA Cédula profesional: 11747955
Especialidad: MEDICINA GENERAL
Num. Proveedor: 9819 Estado: VERACRUZ Población: XALAPA

1AHQEPK*adcdeb+ NUR: 107645003234

PROCEDIMIENTO EN CONSULTORIO
ICD10 CPT4 Descripicion CPT4 NUR Autorización Inicio de
Sintomatologia
F41.2 99202 CONSULTA GENERAL 107158684373

PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS
Medicamento Cantidad Indicaciónes Dias

Declaro bajo protesta decir la verdad

que los servicios indicados son necesarios

Firma del Médico Nombre y firma del paciente o familiar

responsable
 ORDEN DE FARMACIA

Nombre de Paciente VANIA NINEL TORRES PADRON

es
Ficha-Cod 314937-14 Edad: 22 Elegibilidad: E230818001931
Empresa PETROLEOS MEXICANOS

al
Plan PEMEX DERECHOHABIENTES

r
tu
Datos del Médico Fecha consulta: 18/08/2023 06:46 PM Fecha impresión: 18/08/2023

na
Nombre: JOSE CARLOS MARCIAL ACOSTA
Especialidad: MEDICINA GENERAL Cons.: 8645794

as
Cédula Profesional : 11747955 Folio Receta PEMEX: 0016665958
Dirección: CARRET. XALAPA-VERACRUZ 560 , PASTORESA CP.91193, XALAPA, VERACRUZ

dí
Teléfono: 2281410800 NUR: 107175082615

3
ICD10: F41.2 Documento: PEMEX
Inst. emisora titulo profesional: UNIVERSIDAD VERACRUZANA

de
Prescripción de Medicamentos Fecha Surtido:

a
PROGESTERONA CAJA CON 14 CAPSULAS DE 200 MG

ci
Cantidad: 1 Duración trata..: 8 Datos llenados por el paciente
Indicaciones: 1 CADA 24 HRS
en
1AHLHPK*icgbfh+
g
Vi

Firma del Médico Nombre y firma del paciente o familiar responsable

Declaro bajo Protesta decir la verdad que los servicios indicados Leido y entendido su contenido y fuerza legal firma el
son nesesarios para el manejo de la enfermedad del paciente presente de conformidad

HUELLA DIGITAL: 257502d16d32056e97481a90025a667402f084debdbe94979d0a0dd59dcc0ba4

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