500.

II MÓDULO ROTATIVO
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO – SST
(Para todas las personas ocupadas residentes habituales de 14 años y más de edad)
CONGLOMERADO N° N° DE SUBMUESTRA N° DE SELECCIÓN DE LA VIVIENDA TIPO DE SELECCIÓN

UBICACIÓN GEOGRÁFICA UBICACIÓN MUESTRAL

1. DEPARTAMENTO: 5. ZONA:
2. PROVINCIA: 6. MANZANA Nº:
3. DISTRITO: 7. AER N°
4. CENTRO POBLADO: 8. VIVIENDA Nº
9. HOGAR:
PERSONA N° NOMBRE: INFORMANTE N°

CONDICIONES DE TRABAJO FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICOS

(De seguridad, higiene, ergonomía, psicosocial)
503. EN SU OCUPACIÓN PRINCIPAL COMO..(mencione su
Sr./Sra., le haremos algunas preguntas sobre las condiciones de seguridad ocupación principal)…HABITUALMENTE USTED:
y salud en el trabajo de su ocupación principal.
NS/
Sí No
NR
FACTORES DE RIESGO DE SEGURIDAD
1. ¿Realiza tareas que le obligan a tener malas
o inadecuadas posturas o hace tareas que le 1 2 3
501. EN SU OCUPACIÓN PRINCIPAL COMO… (mencione su
obligan a realizar movimientos repetitivos?
ocupación principal)…HABITUALMENTE USTED:
2. ¿Levanta, traslada, empuja o arrastra carga,
1 2 3
NS/ personas, animales u otros objetos pesados?
Sí No
NR

1. ¿Trabaja sobre suelos o pisos que pueden FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIALES

provocarle alguna caída (como suelos o pisos
inestables, irregulares, resbaladizos, con huecos,
con desniveles, entre otros)?
2.¿Utiliza equipos, instrumentos, herramientas y/o
máquinas de trabajo en mal estado o defectuosos
que pueden provocarle cortes, golpes, pinchazos,
contacto con la electricidad, contacto con
sustancias químicas, entre otros?
FACTORES DE RIESGO HIGIÉNICOS
1 2 3 504. EN SU OCUPACIÓN PRINCIPAL COMO..(mencione su
ocupación principal) USTED, ¿EXPERIMENTA
SITUACIONES QUE AFECTAN NEGATIVAMENTE SU
SALUD Y BIENESTAR, TALES COMO: TRABAJO
RUTINARIO, RITMOS ELEVADOS DE TRABAJO,
1 2 3 JORNADAS MUY LARGAS, CONFLICTOS LABORALES,
ENTRE OTROS?
Sí ............................................................................................. 1
No ............................................................................................ 2
NO SABE/NO RESPONDE .................................................... 3

502. EN SU OCUPACIÓN PRINCIPAL COMO... (mencione su

ocupación principal)…HABITUALMENTE USTED: EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - EPP

505. EN SU OCUPACIÓN PRINCIPAL COMO..(mencione su

NS/
Sí No
NR
1. ¿Está expuesto a peligros físicos como ruido,
vibraciones, calor o frío extremo, radiaciones 1 2
(rayos x, radiación ultravioleta solar, entre otros)?
2. ¿Está expuesto a peligros químicos como
polvos, humos, gases o vapores, solventes,
1 2
bencina, pintura, entre otros (No incluye el humo
de tabaco)?
3.¿Está expuesto a peligros biológicos por
contacto o manipulación de basura, productos o
1 2
desechos de animales o plantas, pacientes
enfermos o muestras biológicas, entre otros?
ocupación principal)…¿NECESITA USAR EQUIPOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL COMO CASCO, GUANTES,
BOTAS, LENTES, TAPONES AUDITIVOS,
3 RESPIRADORES, ARNÉS DE SEGURIDAD Y LÍNEA DE
VIDA, ENTRE OTROS?
Sí ................................................... 1
No .................................................. 2
Pase a 507
3 NO SABE/NO RESPONDE .......... 3
506. ¿USTED CUENTA CON LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL NECESARIOS PARA REALIZAR SU
TRABAJO?
3
Sí. .......................................................................................... 1
No .......................................................................................... 2
NO SABE/NO RESPONDE .................................................. 3
 VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES
510. ¿EL ÚLTIMO ACCIDENTE DE TRABAJO FUE POR:
507. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES DE…..A…..,
COMO….(mencione su ocupación principal…), ¿LE Caídas? .......................................................................................1
REALIZARON ALGÚN EXAMEN MÉDICO Caídas de objetos? .....................................................................2
OCUPACIONAL?
(No considere los exámenes médicos del seguro de salud, Pisadas sobre objetos, choque contra objetos, o golpes por
objetos, a excepción de caídas de objetos? ..............................3
ni las consultas médicas en el tópico de salud, ni
exámenes para el carnet de sanidad, ni pruebas COVID-19) Quedar atrapado/a por un objeto o entre objetos? ....................4
Sí ................................................ 1 Esfuerzos excesivos o falsos movimientos? .............................5
No ............................................... 2 Exposición a, o contacto con temperaturas extremas? ..............6
Pase a 509
NO SABE/NO RESPONDE ....... 3
Contacto con la corriente eléctrica?............................................7
Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o
508. ¿LE INFORMARON Y ENTREGARON LOS RESULTADOS radiaciones? ................................................................................8
DEL EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL? Exposición a objetos punzo cortantes? ......................................9

Sí ............................................................................................. 1 Otras formas de accidentes?___________________________10

(Especifique)
No ............................................................................................ 2
NO SABE/NO RESPONDE .................................................... 3
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Sr./Sra., La enfermedad ocupacional es una enfermedad contraída como
ACCIDENTE DE TRABAJO resultado de la exposición a factores de riesgo presentes en el trabajo. La causa
de la enfermedad es el desarrollo del trabajo o la exposición a ciertos peligros
509. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES DE…..A….., COMO presentes en el ambiente de trabajo.
…(mencione su ocupación principal)….., ¿HA SUFRIDO
ALGUNA LESIÓN A CAUSA DE ALGÚN ACCIDENTE DE 511. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES DE…..A……, COMO
TRABAJO? …(mencione su ocupación principal)….., ¿LE HAN
DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD
Sí ................................................ 1 OCUPACIONAL QUE HAYA SIDO CONTRAÍDA O
No ............................................... 2 CAUSADA POR EL TRABAJO?
NO SABE/NO RESPONDE ....... 3 Pase a 511
Sí .................................................................................................1
No ................................................................................................2
NO SABE/NO RESPONDE ........................................................3
OBSERVACIONES