El proceso concluye con la firma de la declaración jurada de matrícula y el compromiso 2024

con el responsable del departamento de matrícula y la entrega de documentos, en el caso de

estudiantes de 1er año y de estudiantes trasladadas.

GRADO A CURSAR EL AÑO 2024*

o Primero
o Segundo
o Tercero
o Cuarto
o Quinto

SECCIÓN QUE CURSÓ EL AÑO 2023 (SOLO EN EL CASO DE ALUMNAS ANTIGUAS DE LA MISMA
IE)*

o A
o B
o C
o D

DOCUMENTO DE IDENTIDAD DE LA ESTUDIANTE*

o DNI
o Pasaporte
o Carnet de extranjería
o Otro: ____________________________

NÚMERO DE DOCUMENTO*

______________________________

APELLIDO PATERNO DE LA ESTUDIANTE*

______________________________

APELLIDO MATERNO DE LA ESTUDIANTE*

______________________________

NOMBRES DE LA ESTUDIANTE*

______________________________

DIRECCIÓN ACTUAL*
______________________________

DISTRITO*

______________________________

NÚMERO DE CELULAR O TELÉFONO FIJO*

______________________________

FECHA DE NACIMIENTO*

______________________________

PAÍS DE NACIMIENTO*

______________________________

PROVINCIA DE NACIMIENTO*

______________________________

DISTRITO DE NACIMIENTO*

______________________________

LENGUA MATERNA DE LA ESTUDIANTE

En caso hable segunda lengua: ___________________________

RELIGIÓN DE LA ESTUDIANTE:

o Católica.
o Otros: _____________________

NÚMERO DE HERMANOS*:

¿Cuántos hermanos(as) tiene la alumna?

__________________

LUGAR QUE OCUPA*:

o Primera
o Segunda
o Tercera
o Otros: ________________

PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD*

o SI
o NO

TIPO DE DISCAPACIDAD QUE PRESENTA

Solo en caso que la respuesta sea Sí.

______________________________

SEGURO DE SALUD*
 o Essalud
o SIS
o Ninguno
o Otro: __________________________

DATOS DEL PADRE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD*

o DNI
o Pasaporte
o Carnet de extranjería
o Otro: ____________________________

NÚMERO DE DOCUMENTO*

_________________________

APELLIDO PATERNO DEL PADRE*

_____________________________________________

APELLIDOS MATERNO DEL PADRE*

_____________________________________________

NOMBRES DEL PADRE*

_____________________________________________

EL PADRE DE LA ESTUDIANTE ¿VIVE?*

o SI
o NO

VIVE CON LA ESTUDIANTE*

o SI
o NO

FECHA DE NACIMIENTO DEL PADRE*

______________________

GRADO DE INSTRUCCIÓN*

o Superior universitaria
o Superior no universitaria (técnico)
o Secundaria completa
o Secundaria incompleta
o Primaria completa
o Primaria incompleta
o Otros:_____________________

OCUPACIÓN DEL PADRE

_________________________

CELULAR DE CONTACTO DEL PADRE*

__________________________

RELIGIÓN DEL PADRE*

o Católica.
o Otros: _____________________

CORREO ELECTRÓNICO DEL PADRE*

______________________________________________

DATOS DE LA MADRE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD*

o DNI
o Pasaporte
o Carnet de extranjería
o Otro: ____________________________

NÚMERO DE DOCUMENTO*

_________________________

APELLIDO PATERNO DE LA MADRE*

_____________________________________________

APELLIDOS MATERNO DE LA MADRE*

_____________________________________________

NOMBRES DE LA MADRE*

_____________________________________________

LA MADRE DE LA ESTUDIANTE ¿VIVE?*

o SI
o NO

VIVE CON LA ESTUDIANTE*

o SI
o NO

FECHA DE NACIMIENTO DE LA MADRE*

______________________

GRADO DE INSTRUCCIÓN DE LA MADRE*

o Superior universitaria
o Superior no universitaria (técnico)
o Secundaria completa
 o Secundaria incompleta
o Primaria completa
o Primaria incompleta
o Otros:_____________________

OCUPACIÓN DE LA MADRE*

_________________________

CELULAR DE CONTACTO DE LA MADRE*

__________________________

RELIGIÓN DE LA MADRE*

o Católica.
o Otros: _____________________

CORREO ELECTRÓNICO DE LA MADRE*

______________________________________________

DATOS DEL PADRE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD*

o DNI
o Pasaporte
o Carnet de extranjería
o Otro: ____________________________

NÚMERO DE DOCUMENTO*

_________________________

APELLIDO PATERNO DEL PADRE*

_____________________________________________

APELLIDOS MATERNO DEL PADRE*

_____________________________________________

NOMBRES DEL PADRE*

_____________________________________________

EL PADRE DE LA ESTUDIANTE ¿VIVE?*

o SI
o NO

VIVE CON LA ESTUDIANTE*

o SI
o NO

FECHA DE NACIMIENTO DEL PADRE*

______________________

GRADO DE INSTRUCCIÓN*

o Superior universitaria
o Superior no universitaria (técnico)
o Secundaria completa
o Secundaria incompleta
o Primaria completa
o Primaria incompleta
o Otros:_____________________

OCUPACIÓN DEL PADRE

_________________________

CELULAR DE CONTACTO DEL PADRE*

__________________________

RELIGIÓN DEL PADRE*

o Católica.
o Otros: _____________________

CORREO ELECTRÓNICO DEL PADRE*

______________________________________________

DATOS DEL APODERADO(A)

PARENTESCO*

o Mamá
o Papá
o Tío(a)
o Hermano(a)
o Abuelo(a)
o Otros: _____________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD*

o DNI
o Pasaporte
o Carnet de extranjería
o Otro: ____________________________

NÚMERO DE DOCUMENTO*

_________________________

APELLIDO PATERNO*

_____________________________________________

APELLIDOS MATERNO*
_____________________________________________

NOMBRES DEL APODERADO(A)*

_____________________________________________

VIVE CON LA ESTUDIANTE*

o SI
o NO

DISPUTA LA CUSTODIA DE LA MENOR*

o SI
o NO

_________________________

CELULAR DE CONTACTO DEL APODERADO*

__________________________

CORREO ELECTRÓNICO DEL APODERADO*

______________________________________________

NOTA:
Sí eres estudiante nueva deberás acercarte a la IE para confirmar la matrícula, así mismo
deberás entregar la documentación correspondiente en una mica, lo siguiente:
- Copia DNI de la estudiante
- Copia DNI de los padres (papá y mamá)
- Copia DNI del apoderado (esto si fuera distinto a los padres)
- Libreta de notas del IV bimestre o del III trimestre emitido por el SIAGIE.
Dirección de la IE
Jr. Atahualpa N° 177-Rímac frente a la Alameda de los descalzos.
Referencia: Al costado de la Iglesia Santa Liberata.