DIRECCION GENERAL DE IMPUESTOS INTERNOS IR-3

DECLARACION Y/O PAGO DE RETENCIONES DE ASALARIADOS

Versión 2017

PERIODO MES/AÑO 102023 FECHA LIMITE DE PAGO 10-Nov

I. TIPO DE DECLARACION Y/O PAGO NORMAL RECTIFICATIVA D C AJUSTE O ESTIMACION RECURSO DE RECONSIDERACION
GENERALES

RAZON
RNC/CEDULA 22-maen-6-021 estefania TELEFONO
DATOS

SOCIAL/NOMBRE

NOMBRE CORREO
estefania CELULAR
COMERCIAL ELECTRONICO

II. 1 TOTAL ASALARIADOS = A 1 11.00

2 ASALARIADOS SUJETOS A RETENCION = B 2 9.00
3 SUELDOS PAGADOS POR EL AGENTE = C 3 994,144.22
4 OTRAS REMUNERACIONES = D 4 16,000.00
ASALARIADOS

5 REMUNERACIONES DE OTROS AGENTES = E 5 0.00

6 TOTAL PAGADO (Sumar casillas 3+4+5) = F 6 1,010,144.22

7 PAGO TOTAL SUJETO A RETENCION = L 7 924,274.32

8 IMPUESTO SOBRE LA RENTA = M 8 130,237.89
9 SALDO COMPENSADO AUTORIZADO - O 9 0.00
10 SALDO POR COMPENSAR = P 10 0.00

III. 11 IMPUESTO A PAGAR (si el valor de las casilla 8-9 es positivo) = Q 11 130,237.89

12 CREDITO AUTORIZADO - 12

13 CREDITO GASTOS EDUCATIVOS IR-18 - 13

14 PAGOS COMPUTABLES A CUENTA - 14

LIQUIDACION

15 SALDO A FAVOR ANTERIOR - 15

16 DIFERENCIA A PAGAR (Si el valor de las casillas 11-12-13-14-15 es positivo) = 16 130,237.89

17 SALDO A FAVOR (Si el valor de las casillas 11-12-13-14-15 es negativo) = 17 0.00

18 RECARGOS 10% % de la Casilla 16 + 18 13,023.79

19 INTERES INDEMNIZATORIO 2% % de la Casilla 16 + 19 2,174.97

20 TOTAL A PAGAR (Sumar casillas 16+18+19) = 20 145,436.65

NOTA IMPORTANTE: El Agente de Retención debe conservar en todo momento el detalle de estas retenciones, disponible a solicitud de esta Direccion General del Formulario IR-4 (Asalariados).

IV. JURAMENTO DEL DECLARANTE V. PARA USO DE LA DGII

Yo

en calidad de
afirmo bajo juramento que los datos consignados en la presente declaracion son correctos y completos y que no he
omitido ni falseado dato alguno que la misma deba contener, siendo en consecuencia todo su contenido la fiel
expresion de la verdad. FECHA DE PAGO

FIRMA Y SELLO

NO. DE RECIBO DE PAGO

Fecha Firma
 DIRECCIÓN GENERAL DE IMPUESTOS INTERNOS
CÁLCULO DE LAS RETENCIONES MENSUALES DEL ASALARIADO
Versión 2017

RNC 22-maen-6-021
Agente de Retención estefania 416,220.00
Mes Año Mes Año
Periodo Desde Hasta
10 2010

IDENTIFICACION DEL ASALARIADO REMUNERACIONES PERCIBIDAS

A B C D E F G H I J K L M N
Cédula /RNC Retenciones e Ingresos Exentos del Período
Otras remuneraciones Remuneraciones TOTAL RETENCIONES
Sueldos pagados por el Preaviso, Cesantía, Retención Sueldos y otros pagos Saldo a favor del
Líneas Apellidos y Nombres Completos pagadas por el Agente Pagadas por Otros Total Pagado en el Mes Retención Regalía Pascual e INGRESOS EXENTOS Liquidación Período
agente de Retención Viáticos e Indemnizaciones Pensión Sujetos a Retención Asalariado
de Retención Empleadores Seguridad Social (Sueldo 13) (Sumar G + H + I +
Accidentes Laborales Alimenticia
J)

279801.36 1 alexis nin 000000000-1 61,645.00 61,645.00 3,643.22 3,643.22 58,001.78 3,796.24
184234.80 2 diomedes elias 000000000-1 46,804.02 6,000.00 52,804.02 2,766.12 2,766.12 50,037.90 2,302.93
627836.04 3 mario castillo 000000000-1 92,467.50 92,467.50 5,462.83 5,462.83 87,004.67 10,334.03
460766.88 4 nidia pichardo 000000000-1 77,672.70 77,672.70 4,590.46 4,590.46 73,082.24 6,853.43
497205.72 5 jose peña 000000000-1 80,900.00 80,900.00 4,781.19 4,781.19 76,118.81 7,612.57
1140386.16 6 lion olivera 000000000-1 137,865.00 137,865.00 8,147.82 8,147.82 129,717.18 21,012.16
3612438.24 7 pascual mendoza 000000000-1 350,000.00 350,000.00 14,278.48 14,278.48 335,721.52 72,513.25
332924.52 8 rafael cristino 000000000-1 66,350.00 66,350.00 3,921.29 3,921.29 62,428.71 4,681.62
209742.00 9 hugo polmenares 000000000-1 55,440.00 55,440.00 3,276.50 3,276.50 52,163.50 2,628.58
(116220.00) 10 eudocia sepulveda 000000000-1 15,000.00 10,000.00 25,000.00 - 25,000.00 -
(296220.00) 11 juana penson 000000000-1 10,000.00 10,000.00 - 10,000.00 -
(416220.00) 12 - - - -
(416220.00) 13 - - - -
(416220.00) 14 - - - -
(416220.00) 15 - - - -
(416220.00) 16 - - - -
(416220.00) 17 - - - -
(416220.00) 18 - - - -
(416220.00) 19 - - - -
(416220.00) 20 - - - -
(416220.00) 21 - - - -
(416220.00) 22 - - - -
(416220.00) 23 - - - -
(416220.00) 24 - - - -
(416220.00) 25 - - - -
(416220.00) 26 - - - -
(416220.00) 27 - - - -
(416220.00) 28 - - - -
(416220.00) 29 - - - -
(416220.00) 30 - - - -
(416220.00) 31 - - - -
(416220.00) 32 - - - -
(416220.00) 33 - - - -
(416220.00) 34 - - - -
(416220.00) 35 - - - -
(416220.00) 36 - - - -
(416220.00) 37 - - - -
(416220.00) 38 - - - -
(416220.00) 39 - - - -
(416220.00) 40 - - - -
(416220.00) 41 - - - -
(416220.00) 42 - - - -
(416220.00) 43 - - - -
(416220.00) 44 - - - -
(416220.00) 45 - - - -
(416220.00) 46 - - - -
(416220.00) 47 - - - -
(416220.00) 48 - - - -
(416220.00) 49 - - - -
TOTALES (RD$) 994,144.22 16,000.00 - 1,010,144.22 50,867.91 - - 50,867.91 959,276.31 131,734.81 -

NUMERO DE ASALARIADOS Llevar a la casilla con la letra (A) del formulario IR-3 NOTA: Este formulario es tan sólo un formato o modelo, para orientar el cálculo de las retenciones. El Agente de Retención deberá conservar en todo momento el detalle de estas retenciones por be
de esta Dirección General en este formulario.
Llevar a la casilla con la letra (B) del formulario IR-3
ASALARIADOS SUJETOS A RETENCION
 IR-4

REMUNERACIONES PERCIBIDAS
O P Q

Nuevo Saldo a favor

Saldo Asalariado a
Diferencia a Pagar
Compensado compensar (si M - L es
positivo)

- - 3,796.24
- - 2,302.93
- - 10,334.03
- - 6,853.43
- - 7,612.57
- - 21,012.16
- - 72,513.25
- - 4,681.62
- - 2,628.58
- - -
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- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - 131,734.81

ara orientar el cálculo de las retenciones. El Agente de Retención deberá conservar en todo momento el detalle de estas retenciones por beneficiarios, disponible a solicitud