DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Yo, ……identificado con DNI Nº ………… DECLARO BAJO JURAMENTO que mi estado civil es de
CONVIVIENTE, manteniendo UNION DE HECHPO con la señora ………. Identificado con DNI Nº
………, ambos con COMICILIO CONYUGAL en el ……….. distrito de Callería, provincia de Coronel
Portillo, departamento de Ucayali, desde hace 5 meses vivimos de forma pacifica y continua
en esta dirección, y con quien hemos procreado a nuestro menor hijo……………….. de tres
meses de edad, a quien criamos en conjunto haciendo vida familiar.

A efectuar esta Declaración Jurada, me amparo en la aplicación del principio de veracidad

establecida por la Ley se simplificación Administrativa Ley Nº 25035 y su Reglamento aprobado
por el Decreto Supremo Nº 070-89-PCM; por lo tanto, también me someto a las sanciones de
dicha Ley señala en caso de fraude o falsedad.

Pucallpa , 04 de diciembre del 2023.

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DNI Nº DNI Nº