ANEXO II

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE ACEPTACION Y

CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

Yo,…………………………………………………..…………………............…………
, identificado (a) con Documento de Identidad Nº ….….………………, y con
domicilio actual en
…………………………………………………………….............;
DECLARO BAJO JURAMENTO:
 Estar entre los 17 años hasta los 25 años de edad, cumplidos hasta
el 31 de diciembre del año 2023. En el caso detener17 años cumplidos
cuento con la autorización escrita y expresa de sus padres o
apoderados.
 Haber nacido en el distrito de Chala, ó haber residido un mínimo de
5 años en Chala y tener DNI del distrito, siendo conocedoras de la
historia y cultura del distrito de Chala.
 Tener de estado civil soltera.
 no estar en periodo de gestación, ni quedar embarazada desde mi
nombramiento como Miss Chala, hasta el final de mi reinado.
 Mantener una imagen intachable, por lo que no deberán haber
participado o realizado cualquier acto que pueda dañar la imagen
que se desea proyectar como Miss Chala 2024.
 No tener antecedentes penales y/o policiales.

Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el

artículo 49 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, y en caso de resultar falsa la
información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en
el artículo 411 del Código Penal, concordante con el artículo 33 del Texto
Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General; autorizando a efectuar la comprobación de la veracidad de la
información declarada en el presente documento. En fe de lo cual firmo la
presente.
En Chala, el ………….. de Diciembre de 2024

_______________________________________
FIRMA
Documento de Identidad:

Huella

Organización Miss Chala 1

2023