Ciudad, XX de XXX del 20XX

Srs.
La Positiva Seguros y Reaseguros
Presente.

Referencia: Declaración de No Siniestro Periodo desde xx/xx/xx (Fecha inicio

vigencia) al xx/xx/xx (Fecha de emisión de la carta)
Emisión Póliza Ramo:

Estimados Srs

Por medio de la presente, declaramos que los riesgos y/o materia asegurada
y/o coberturas que estarán comprendidos dentro de la póliza a emitirse no han
sufrido ningún siniestro y/o reclamo y/o pérdida y en consecuencia no
presentaremos siniestro y/o reclamo y/o pérdida durante el periodo mencionado
en la referencia incluyendo aquellos que pudieran haber ocurrido pero que no
han sido observados a la fecha por el periodo mencionado.

La razón del pedido extemporáneo es

por ....................................................................En ese sentido, agradeceremos
emitir la póliza desde el xx/xx/xx (Fecha inicio vigencia) hasta el xx/xx/xx
(Fecha fin de vigencia)

Sin otro particular de momento quedamos de ustedes.

Atte

Firma Representante Legal

Cargo