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Designación de Fiscal General / Fiscal de Mesa

(Tachar lo que no corresponda)

Nombre de la Fuerza Política: ____________________________________________________

Lista Nº: __________

Nombre de la Lista: _____________________________________________________________

Certifico que _________________________________________________________________ ,

documento Nº ___________________ ha sido designado como Fiscal General / Fiscal de Mesa

en la escuela __________________________________________________________________

del municipio __________________________________________________ para las elecciones

primarias, abiertas, simultáneas y obligatorias de la provincia de Salta del 13 de agosto de

2017.

El mencionado ciudadano firma al pie de la presente, en aceptación del cargo y para su

identificación.

Firma del Apoderado Firma del Fiscal

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