FORMATO A (INFORMACIÓN REQUERIDA POR CENEPRED) VERSION: 2

ORGANO SOLICITANTE: OFICINA DE SEGURIDAD Y DEFENSA NACIONAL

DISTRITO FISCAL: DIRECCIÓN DEL LOCAL:
FECHA: HORA: ENCARGADO DEL LOCAL:
DATOS DEL LOCAL
DIRECCIÓN / UBICACIÓN: REFERENCIA DE DIRECCIÓN:
DISTRITO: PROVINCIA: REGIÓN:
NUMERO DE PISOS DE LA EDIFICACIÓN (pisos, niveles): HORARIO DE ATENCIÓN:
PISO / NIVEL DONDE FUNCIONA (pisos, niveles): CANTIDAD DE PERSONAS QUE LABORAN:
MATERIAL NOBLE CONCRETO ADOBE
TIPO DE INFRAESTRUCTURA
PREFABRICADO DRYWALL QUINCHA
LADRILLO MADERA CALAMINA
TIPO DE TECHO
CARRIZO ETERNIT OTRO
FIERRO MADERA VIDRIO LAMINADO
VENTANAS Y PUERTAS
VIDRIO TEMPLADO VIDRIO CRUDO OTRO
DESLIZAMIENTOS
INDICAR A QUE TIPO DE PELIGRO ESTA SISMOS INUNDACIONES
DE ROCAS
EXPUESTO CADA LOCAL Y/O SEDE FISCAL
ERUPCIONES VOLCANICAS HUAYCOS OTROS
SENSORES DE
EXTINTORES ESTACION MANUAL
DISPOSITIVOS DE EMERGENCIA Y HUMO
CONTRAINCENDIO PANEL DE CONTROL DE SENSORES DE
OTROS
ALARMA CONTRAINCENDIO TEMPERATURA

CAMBIO DE USO (CASA,

TIPO DE INMUEBLE ALQUILADO PROPIO
HABITACIÓN U OFICINA)
OBSERVACIONES:

ADMINISTRADOR DEL DISTRITO FISCAL Y/O ENCARGADO DEL LOCAL