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SOLICITUD DE LICENCIA

JERARQUÍA: APELLIDO Y NOMBRES: LEG. SANITARIO:


SUBAYTE (CG) XXXXX XXXXX XXXX XXXX
CLASE: FUNCIÓN: DNI:
CELADOR SUB U3 –CPR U5- XX.XXX.XXX
1977

ARTICULO CANTIDAD DESDE HASTA


N° DE DIAS
04° 14 03/07/23 16/07/23

FECHA DE PRESENTACION: 17/07/23

CORRESPONDE: 1° FRACCION AÑO 2019

............................................
FIRMA DEL CAUSANTE

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JEFE DE SECCIÓN

...............................................
DIRECTOR

........................................
JEFE DE SECRETARIA

Durante mi ausencia fijo domicilio en: ………………………………………………………………


Teléfono: ……………………………..
FIRMA:……………………..

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