SELECCIÓN DE CUBIERTA DE PLAN MÉDICO Y

AUTORIZACIÓN PARA DEDUCCIÓN DE SUELDO

Yo, , libre y voluntariamente deseo tomar la siguiente decisión con

respecto a los beneficios de cubierta medica grupal. (Seleccione entre las siguientes alternativas):
First Medical – Health Plan, Inc:

___ Cubierta Classic: La compañía aporta el total de 100% de la cubierta ya sea: individual, pareja o familiar.

___ Cubierta Premium: Autorizo a mi patrono a que deduzca de mi salario semanal la cantidad que me
corresponde de acuerdo al tipo de cubierta seleccionada (individual / pareja/ familia) para sufragar la
diferencia.
Para acogerse a la cubierta premium, le correspondería pagar la diferencia que a continuación se
desglosa:
DIFERENCIA A
TIPO DE CUBIERTA CUBIERTA DIFERENCIA DE
PAGAR INICIALES
CUBIERTA CLASSIC* PREMIUM** TARIFA MENSUAL
SEMANAL
Individual $122.86 $208.56 $85.70 $19.78
Pareja $256.39 $419.13 $162.74 $37.56
Familiar $345.35 $578.05 $232.70 $53.70

Delta Dental:
Autorizo a mi patrono, a deducir de mi salario semanal la cantidad1 que selecciono a continuación de
acuerdo a la cubierta elegida. La misma corresponde a mi aportación de empleado por concepto de la
cubierta del plan dental con Delta Dental Plan of Puerto Rico señaladas a continuación:

___ Plan Dental – Medium: No incluye el beneficio de Ortodoncia.

DEDUCCIÓN
TIPO DE CUBIERTA COSTO MENSUAL INICALES
SEMANAL
Individual $7.91 $.91
Pareja o Familiar $24.86 $2.87
___ Plan Dental – High: Incluye el beneficio de 2Ortodoncia.
DEDUCCIÓN
TIPO DE CUBIERTA COSTO MENSUAL INICIALES
SEMANAL
Individual $9.49 $1.10
Pareja o Familiar $29.83 $3.44
1
El patrono cubrirá el 50% del costo de la póliza y el empleado aportará el 50% restante.
2
Lifetime maximum in Orthodontic, for adults and children under 26 years old - $1,000.

___ Deseo recibir la alternativa de reembolso mensual que ofrece la compañía.

Esta decisión está basada en mi interés de recibir el reembolso3 mensual aplicable al tipo4 de contrato
de cubierta:
TIPO DE CONTRATO REEMBOLSO
INICIALES
DE CUBIERTA MENSUAL
Individual $100.00
Pareja $150.00
Familiar $200.00
3
La cantidad de reembolso a recibir será de acuerdo a su contrato seleccionado de su cubierta actual (individual, pareja o familiar). Ciertos requisitos aplican y
estará sujeto a cambio según los requerimientos de la empresa.
4
Documentación requerida para incluir dependientes: Certificado de Matrimonio (si aplica) Certificado de Nacimiento (si aplica)

________________________________ ________________________________
Firma del mesonero Fecha
PO BOX 11992, SAN JUAN, PR 00922-1922

Estimado asegurado:

En CII Resources Management, Inc. administramos todo el proceso relacionado a la Ley Omnibus
Consolidada de Reconciliación Presupuestaria – mejor conocida como la Continuación de Beneficios
(Plan Médico/Dental) bajo la Ley Cobra para QSR Champs/El Mesón Sandwiches. Manejamos la
información bajo estrictas reglas de confidencialidad.

Es importante que usted complete su información y la de sus dependientes, para que no

tenga contratiempos en recibir alguna notificación en caso de un evento calificante. Favor
completar los encasillados en blanco. En este documento usted puede realizar la corrección.

Información del Empleado:

Grupo: Cubierta: Fecha de Nacimiento:
(Mes/ Día/ Año)

Nombre: Seguro Social

Dirección Postal: Correo electrónico: Teléfono de la casa/celular:

Dependientes:

Tipo Nombre Fecha de Nacimiento Seguro Social:

(Mes/ Día/ Año)

*Recuerde… cualquier cambio que usted realice de dirección, favor de notificar al Departamento de
Recursos Humanos.

Favor completar y devolver a la Supervisora de Recursos Humanos tan pronto complete los
documentos del plan médico y dental.