FO-FT-PTA-061

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA Ver: 0

18/12/2020

PROYECTO COYA - LT CAMPAS-CARAPONGO 500 KV - CAMPAS-YANANGO 220 KV FECHA

UBICACIÓN : HORA INICIO :

EMPRESA : FERTECNICA PERU S.A. HORA FINAL :

INSTRUCCIONES
* En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
* El COLOQUE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA Y AL FINALIZAR LA ACTIVIDAD ENTREGARLOS AL ÁREA DE HSEQ
CORRECTO √ INCORRECTO
√ × NO APLICA NA

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN: Verificación OBSERVACIONES

1 El personal está entrenado para realizar trabajos en altura

2 El personal cuenta con el EPP adecuado para trabajo en altura

3 Ha inspeccionado su EPP y verificado que se encuentra en buen estado.

4 Se cuenta con una línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores

5 Se cuenta con la señalización para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia, letreros, otros).

En caso aplique, se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte
6
inferior) de la caída de materiales o herramientas.

7 El punto de anclaje es resistente y soporta la posible caída del trabajador anclado.

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de este trabajo

OCUPACIÓN o CARGO NOMBRES DNI/C.E. FIRMA

(*)

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO y SENALIZACIONES.

Procedimiento de trabajo aprobado Guantes de neoprene / nitrilo Ganchos dobles de anclaje de 110 mm.
Lentes de Seguridad Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Casco de seguridad Guantes dieléctrico Porta herramientas
Uniforme de trabajo Guante de cuero cromado Botiquin de Primeros Auxilios
Corta vientos Guante de aluminio Tabla rigida
Barbiquejo Arnés de seguridad de cuerpo completo. Extintor
Botas de seguridad Línea de vida doble con absorbedor de impacto Señalización del área
Zapatos dieléctricos Línea de vida simple sin absorbedor de impacto Carteles informativos de seguridad
Mascarilla

4.- INSPECCIÓN DE EQUIPO ANTICAÍDAS (verificar que se encuentren en buen estadoy colocar un check)
1. Arnés 4. Línea de vida simple
2. Línea de vida doble (con/sin 5.Punto de anclaje
absorvedor de impacto) 6. Cinturón de posicionamiento
3. Mosquetones 7. Otro (indique):
5.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES DNI/C.E. FIRMA

Capataz

Supervisor FTP

Supervisor HSEQ

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