Mieloma Multiple en America Latina The Economist

Mieloma múltiple en América Latina: Apoyo al acceso temprano y equitativo a la atención para mejorar los resultados de los pacientes 1
Mieloma múltiple
en América Latina
Apoyo al acceso temprano y equitativo
a la atención para mejorar
los resultados de los
pacientes
© The Economist Group 2023

Índice
3 Acerca de este informe
5 Resumen ejecutivo
9 Mieloma múltiple: un caso de células plasmáticas descontroladas
12 Carga del mieloma múltiple en LATAM: ¿sólo la punta del iceberg?
18 Barreras para la atención del mieloma múltiple y la brecha público-privada
29 Hacia la mejora de los resultados en el mieloma: cerrando la brecha
33 Conclusión y llamadas a la acción
36 Referencias

Acerca de este informe
Mieloma múltiple en América Latina: Apoyo al Profesora Dorotea Fantl – Consultor de

acceso temprano y equitativo a la atención Medicina Interna del Departamento de
para mejorar los resultados de los pacientes Hematología del Hospital Italiano, Buenos Aires.
es un informe técnico de Economist Impact Vicepresidente del Grupo Latinoamericano de
encargado por Janssen. El informe Estudio del Mieloma Múltiple (GELAMM).
proporciona un análisis independiente sobre Miembro del Grupo Argentino de Mieloma
mieloma múltiple y su creciente carga en la
Múltiple. Ex-presidente de la Sociedad
región de América Latina. El informe evalúa
Argentina de Hematología.
las vías de atención actuales para el mieloma
en cinco países de la región (Argentina,
Dr. David Gómez-Almaguer – Director, Centro
Brasil, Colombia, México y Panamá), el
abismo entre el sector público y el privado, las de Hematología, Clínica de Hematología Gómez
barreras para el acceso a la atención y las Almaguer, México
oportunidades para mejorar los resultados de
los pacientes. Las perspectivas de este Dra. Fabiana Higashi – Hematólogo, Santa
informe se basan en una extensa revisión de Casa da Misericórdia de São Paulo, Clínica São
la literatura e investigación documental, Germano, Brasil
paneles de análisis de expertos y entrevistas
en profundidad con expertos clínicos Prof. Angelo Maiolino – Profesor de Medicina,
relevantes, líderes científicos, partes Universidad Federal de Río de Janeiro, Brasil
interesadas en políticas y defensores de
pacientes. El equipo editorial de Economist Dr. Humberto Martínez-Cordero – Jefe del
Impact quisiera agradecer a las siguientes programa de Hematología y Trasplante de
personas (enumeradas alfabéticamente) por Médula Ósea, Hospital Militar de Colombia;
contribuir generosamente con su tiempo y sus Especialista en Hematología y Mieloma de
conocimientos, que han sido fundamentales Adultos, University of Toronto
para la creación de este informe:
Sra. Alma Ortiz – Consultor y Asesor Externo,
Sra. Mariana Auad – Vicepresidente,
Asociación Mexicana de Lucha contra el
Fundación Argentina para el Mieloma,
Cáncer, México
Argentina
Sra. Faustina Díaz – Presidente, Asociación Dr. Miguel Pavlovsky – Hematólogo y Director
Panameña de Pacientes y Familiares con Científico, FUNDALEU, Buenos Aires, Argentina
Enfermedades Hematológicas, Panamá

Dra. Virginia Abello Polo – Hematólogo y Economist Impact es el único responsable del
Jefe de la Unidad Funcional de Leucemia, contenido de este informe. Los hallazgos y
Linfoma y Mieloma del Centro de puntos de vista expresados en el informe no
Investigación y Tratamiento del Cáncer reflejan necesariamente los puntos de vista del
(CTIC) Luis Carlos Sarmiento Angulo, Bogotá, patrocinador. El informe fue escrito por Radha
Colombia Raghupathy y editado por Gerard Dunleavy y
Maria Ronald. El equipo de investigación de
Dr. Luis Eduardo Pino – CEO de OxLER;
Economist Impact estaba formado por Roshni
Fundador de AIpócrates; Hematólogo,
Saleem Chagan, Gerard Dunleavy, Kati
Fundación Bogotá Santa Fe, Colombia
Chilikova, Mateus Getlinger, Radha
Dr. Cristian Seehaus – Hematólogo, Hospital Raghupathy, Marcio Zanetti y Carolina Zweig. Si
Italiano, Buenos Aires, Argentina bien se ha hecho todo lo posible para verificar la
exactitud de esta información, Economist Impact
Dra. Claudia Shanley – Hematólogo,
no puede aceptar ninguna responsabilidad u
Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina
obligación por la confianza de cualquier persona
en este informe o cualquier información,
opiniones o conclusiones establecidas en este
informe.

Resumen ejecutivo
Mieloma Múltiple - una carga y el acceso inadecuado a las terapias correctas

creciente en América Latina parece estar alimentando el aumento de la
mortalidad. Las proyecciones sugieren que
El mieloma múltiple, una enfermedad de las durante las próximas dos décadas, el número
personas de edad avanzada, es un cáncer combinado de casos nuevos y muertes por
que surge en la médula ósea a partir de mieloma múltiple aumentará entre 1.7 y 1.8
células plasmáticas que producen veces, respectivamente, en los países de
anticuerpos. Las células plasmáticas interés de esta investigación, a saber, Brasil,
cancerosas producen cantidades excesivas Colombia, Argentina, México y Panamá.2
de anticuerpos anormales, suprimen las
células normales en la médula ósea y Brechas en la atención del mieloma
provocan anemia, daño óseo e insuficiencia en LATAM
renal. Las manifestaciones del mieloma
Falta de datos sólidos para cuantificar con
múltiple se resumen en la nemotécnica
precisión la carga del mieloma
CRAB, que significa hipercalcemia,
insuficiencia renal, anemia y enfermedad Los estudios de investigación y la evidencia
ósea. Las infecciones frecuentes también son anecdótica de expertos en estos países
comunes debido a la supresión del sistema atestiguan la creciente carga de enfermedad del
inmunitario normal. mieloma, los retrasos en el diagnóstico, el
El mieloma múltiple representa 10% de todos acceso deficiente al tratamiento y los resultados
los cánceres de sangre y es el segundo subóptimos producidos. Sin embargo, hay
cáncer de sangre más común en todo el escasez de registros y recolección sistemática
mundo. En las últimas tres décadas, se ha de datos para corroborar esto. Los profesionales
duplicado la incidencia y la mortalidad de la salud sobrecargados, los recursos
mundial del mieloma, siendo el aumento más financieros inadecuados, la disminución del
pronunciado en los países de ingresos bajos y énfasis en la investigación en comparación con
medianos (LMIC).1 Los países de América la atención clínica y la falta de enfoque a nivel
Latina (LATAM), incluidos Brasil, Colombia y de políticas en los registros clínicos son los
México, han documentado el aumento de la principales impedimentos para el desarrollo en
incidencia y la mortalidad debido al mieloma esta área. La armonización de la recopilación de
múltiple. Una población que envejece, una datos en varios centros es un desafío,
mayor concientización sobre el mieloma y una especialmente en países federales como
mejor identificación de casos están Argentina, donde la práctica varía según las
contribuyendo al aumento de la incidencia, diferentes provincias.
mientras que la falta de diagnóstico oportuno

Diagnóstico tardío, cuellos de botella en la las barreras geográficas conducen a largos

remisión y la carga de complicaciones tiempos de espera para la evaluación por
relacionadas con el mieloma parte de un hematólogo.
A pesar de la creciente incidencia de la Los pacientes con mieloma, por lo tanto, a
enfermedad, la falta de conocimiento sobre el menudo acuden a un hematólogo ya con
mieloma y la presentación tardía de los enfermedad avanzada, que incluye fracturas,
pacientes se han documentado constantemente complicaciones neurológicas como
en toda la región de LATAM. Incluso después compresión de la médula espinal asociada con
de que los pacientes acuden a los médicos de debilidad en las extremidades, insuficiencia
atención primaria, el diagnóstico de la renal y anemia severa. Tales complicaciones
enfermedad suele retrasarse. El mieloma, con requieren hospitalización, terapias costosas y
síntomas de anemia, dolor óseo e insuficiencia rehabilitación prolongada, lo que da como
renal, es un excelente imitador de otras resultado morbilidad significativa para los
afecciones benignas y, a menudo, los pacientes pacientes y costos enormes para el sistema de
reciben tratamiento sintomático durante un atención a la salud. Existen datos limitados
período de tiempo significativo antes de que se sobre la carga económica del mieloma en
sospeche de mieloma múltiple. Además, los LATAM, pero la literatura disponible sugiere
centros periféricos carecen de acceso a que alrededor de 50% de los costos están
pruebas de laboratorio simples para confirmar relacionados con la hospitalización por una
el diagnóstico de mieloma. Los expertos enfermedad que normalmente podría tratarse
sugieren que, en algunos casos, el diagnóstico en un entorno ambulatorio en ausencia de
podría demorar hasta seis meses después de complicaciones.
que se presenten los síntomas iniciales.
Entonces, la falta de especialistas adecuados y

La brecha público-privada en el acceso a la diferencial al tratamiento da como resultado

atención del mieloma resultados dispares entre los dos entornos,
El tratamiento para el mieloma ha progresado con tasas de supervivencia en el sector
mucho en las últimas dos décadas con una privado que reflejan las de los países de altos
amplia gama de agentes novedosos ahora ingresos, y las del sector público están muy
disponibles para los pacientes. rezagadas. El trasplante autólogo de células
Se ha demostrado que el tratamiento temprano madre (uso de dosis altas de quimioterapia e
del mieloma sintomático con terapias infusión de las propias células madre del
novedosas reduce las complicaciones y mejora paciente) en pacientes jóvenes y en forma es
las posibilidades generales de supervivencia. Si crucial para consolidar la respuesta a las
bien la mayoría de estos agentes novedosos terapias iniciales con agentes novedosos. Los
cuentan con aprobación regulatoria en los cinco datos sugieren que la mayoría de los
países de estudio, el acceso es variable con pacientes en nuestros países de estudio que
grandes disparidades entre el sector público y son vistos por hematólogos para el tratamiento
el privado. El sector privado, financiado por del mieloma son elegibles para trasplante.3 Sin
seguros de salud y pagos directos (OOP), tiene embargo, la capacidad para trasplantes es
acceso casi ilimitado a agentes novedosos limitada en estos países y sólo unos pocos
aprobados, mientras que el sector público tiene centros están equipados para realizarlos. En
un repertorio limitado de terapias novedosas Brasil y Argentina, el trasplante es más
financiadas. Incluso aquellos que están accesible para los pacientes tratados en el
financiados a menudo requieren sector privado, mientras que en Colombia y
procedimientos administrativos complejos antes México, el acceso a los trasplantes es
de que puedan prescribirse; estas deficiente, independientemente del sector de
complejidades, junto con un manejo atención a la salud. Las listas de espera son
inadecuado del inventario, conducen a retrasos largas en general; sólo alrededor de la mitad
significativos en la terapia. Este acceso de los pacientes elegibles se trasplantan, lo
que afecta significativamente los resultados.3

Oportunidades para mejorar la La mejora de los servicios de laboratorio en

atención del mieloma en LATAM los centros periféricos debe ir de la mano con
los esfuerzos de educación para mejorar el
Mejora de las estimaciones de la carga de proceso de diagnóstico. Además, las alianzas
morbilidad público-privadas podrían mitigar los cuellos de
Para una elaboración de políticas exitosa, es botella en la atención especializada en el
esencial una buena comprensión de la carga sector público. El desarrollo de capacidades
de la enfermedad. Depender únicamente de en los centros primarios y secundarios para
registros de cáncer de base poblacional es ofrecer terapias simples para el mieloma
insuficiente en este sentido; el desarrollo de sistémico también liberaría más recursos para
registros clínicos sólidos es clave para tener trasplantes en los centros de referencia. Se
una comprensión holística de las brechas en la pueden considerar enfoques innovadores,
vía de atención, así como para proyectar la como los trasplantes ambulatorios, para
carga de enfermedad futura y las necesidades pacientes y entornos apropiados.
del sistema de atención a la salud. Convertir el Mejora del acceso a agentes novedosos y
mieloma en una enfermedad de notificación cierre de la brecha de tratamiento público-
obligatoria será un paso positivo hacia una privado
estimación más precisa de la carga de la
enfermedad. Se deben realizar esfuerzos para Los desafíos financieros, administrativos y
fomentar la colaboración entre diferentes logísticos son impedimentos para acceder a
instituciones en varias provincias dentro de los agentes novedosos en el sector público. Los
países y, finalmente, a nivel regional, para expertos, entrevistados como parte de este
desarrollar registros clínicos integrados. El programa de investigación, sugirieron que el
establecimiento de organizaciones como la financiamiento específico de enfermedades, la
Agencia Internacional para la Investigación del fijación de precios basada en el valor y el
Cáncer (IARC) para apoyar los intercambios establecimiento de fondos nacionales contra el
regionales es un paso definitivo en esta cáncer son mecanismos para mitigar el riesgo
dirección. La asignación adecuada de recursos financiero y garantizar el acceso. El desarrollo
para asegurar el personal de investigación de modelos para comprender la carga
adecuado para mantener estas bases de datos económica de las complicaciones relacionadas
también es esencial para garantizar la con el mieloma debido al acceso tardío e
sostenibilidad. inadecuado a las terapias apropiadas
Facilitar el diagnóstico temprano y las proporcionará una evaluación más completa y
evaluaciones de especialistas. precisa del valor de estos agentes y conducirá
a decisiones más informadas sobre su
Es imperativo apoyar a las organizaciones de inclusión en los formularios nacionales. Se
pacientes en sus esfuerzos por mejorar la deben minimizar los procesos administrativos
concientización sobre el mieloma entre el y burocráticos en el sistema público de
público para garantizar que se busque atención atención a la salud para la aprobación de
médica temprana. Además, los médicos de fármacos caso por caso. Los protocolos de
atención primaria necesitan más educación y adquisición y administración de inventario
capacitación para identificar los signos y deben simplificarse para garantizar un
síntomas del mieloma. El desarrollo de tratamiento oportuno. Se debe priorizar el
algoritmos de diagnóstico y ayudas para la acceso equitativo a las terapias para
garantizar resultados favorables de la
toma de decisiones clínicas facilitaría
enfermedad, independientemente del entorno
evaluaciones más rápidas y un diagnóstico
de atención.
temprano.

Mieloma múltiple: un caso de células plasmáticas

descontroladas
El mieloma múltiple es un cáncer de la sangre producen un exceso de un tipo de anticuerpo

incurable que generalmente se origina en la anormal (proteína monoclonal o proteína M).
médula ósea. El mieloma representa 10% de También liberan cadenas ligeras libres
todos los cánceres de sangre y es el segundo anormales de las moléculas de anticuerpos a
cáncer de sangre más común en todo el la sangre. Los pacientes se vuelven
mundo. Es una enfermedad de personas de susceptibles a infecciones repetidas debido a
cantidades inadecuadas de anticuerpos
edad avanzada con una mediana de edad de
normales en la sangre. Las manifestaciones
presentación de 70 años y es más común en
del mieloma están bien resumidas por la
hombres. La enfermedad se origina en las nemotécnica CRAB (hipercalcemia,
células plasmáticas de la médula ósea, algunas insuficiencia renal, anemia y enfermedad
de las cuales comienzan a multiplicarse en ósea).5 Los pacientes con mieloma múltiple se
exceso, a menudo debido a la adquisición de diagnostican en función de la presencia de
mutaciones genéticas.4 Eventualmente, 10% o más de células plasmáticas cancerosas
aparece un grupo de células plasmáticas en la médula ósea o un plasmocitoma
cancerosas, que suprimen la producción de (acumulación anormal de células plasmáticas
otras células normales en la médula, como cancerosas fuera de la médula ósea) y la
glóbulos rojos, plaquetas y otros subconjuntos coexistencia de uno o más daños en órganos
de glóbulos blancos. objetivo según lo descrito por los criterios de
CRAB. Los eventos que definen el mieloma
incluyen la presencia de más de 60% de
células plasmáticas cancerosas en la médula,
El mieloma múltiple una proporción de cadenas ligeras libres
representa 10% de todos los anormales a normales en la sangre de más de
cánceres de la sangre 100 y la presencia de al menos 1 lesión ósea
en la imagenología de resonancia magnética
y ocupa el segundo lugar entre (MRI). En ausencia de criterios de CRAB, se
considera diagnóstico la presencia de
los cánceres de la sangre en cualquier evento definitorio de mieloma, junto
términos de casos nuevos por con los hallazgos apropiados de médula ósea
o plasmocitoma. Una vez que se diagnostica
año a nivel mundial. el mieloma en función de los hallazgos
hematológicos, de médula ósea e imágenes,
la enfermedad se clasifica en etapas y se
Las células plasmáticas producen anticuerpos estratifica según el riesgo mediante la
que ayudan a combatir las infecciones. Cuando estadificación de Durie Salmon (DSS) o el
las células plasmáticas se vuelven cancerosas, Sistema Internacional de Estadificación (ISS).6

Figura 1: Manifestaciones clínicas típicas del mieloma múltiple resumidas por el acrónimo
"CRAB"
Calcio elevado Problemas renales Anemia Lesiones óseas
El panorama del tratamiento del mieloma, que períodos más largos. Las personas de edad
inicialmente constaba sólo de esteroides y avanzada y/o no aptas para tolerar un
quimioterapia como melfalán y ciclofosfamida, trasplante reciben terapias sistémicas sin
se ha revolucionado en las últimas dos décadas trasplante.7,8
con la llegada de agentes novedosos. Estos El uso de combinaciones de agentes
incluyen inmunomoduladores (IMiD: talidomida, novedosos con diferentes mecanismos de
lenalidomida y pomalidomida), inhibidores del acción en varias fases del tratamiento del
proteasoma (PI: bortezomib, carfilzomib e mieloma ha demostrado claramente que
ixazomib) y anticuerpos monoclonales mejora los resultados.9 La terapia durante la
(daratumumab, isatuximab y elotuzumab), inducción generalmente comprende tripletes o
terapia con receptor de antígeno quimérico - cuadrupletes que contienen varios agentes
células T (células CAR-T) ( idecabtagene novedosos además de esteroides. Para
vicleucel y ciltacabtagene autoleucel) y escenarios clínicos específicos, los agentes
anticuerpos biespecíficos (teclistamab-cqyv). La novedosos se combinan con quimioterapia. En
vía de administración de la atención para los el entorno de mantenimiento, se utiliza un solo
pacientes con mieloma está determinada agente novedoso o dobletes de agentes
principalmente por la capacidad del paciente novedosos de forma adaptada al riesgo. El
para tolerar un trasplante autólogo de células tratamiento en el contexto de recaída también
madre (ASCT), que es un trasplante realizado incluye tripletes o cuadrupletes de agentes
mediante la administración de altas dosis de novedosos, cuya elección depende de las
quimioterapia seguidas de una reinfusión de las terapias utilizadas previamente y de la
propias células madre del paciente para respuesta. Los pacientes con múltiples
regenerar la médula ósea. La elegibilidad para recaídas son elegibles para tratamientos
ASCT generalmente está determinada por la dirigidos al antígeno de maduración de las
edad, la condición/ estado físico y las células B (BCMA), terapia de células CAR-T y
comorbilidades. Los pacientes evaluados como anticuerpos biespecíficos.8 Los agentes de
aptos para someterse a un trasplante reciben fortalecimiento óseo se administran a todos los
un tratamiento de inducción para reducir el pacientes con mieloma sintomático. Si se
estadio de la enfermedad, seguido de una tratan adecuadamente, ciertos pacientes con
combinación con dosis altas de quimioterapia y enfermedad de alto riesgo pueden incluso
trasplante para profundizar la respuesta, y tener una mediana de tasa de supervivencia
luego tratamiento de mantenimiento para global similar a la de los pacientes con
mantener la enfermedad en remisión por enfermedad de riesgo estándar.10

Se han logrado grandes avances en la terapia novedosas que el sector público. Los estudios
del mieloma en las dos últimas décadas, con en América Latina (LATAM) han mostrado
mejoras significativas en las tasas de grandes disparidades en la supervivencia del
supervivencia general, especialmente en mieloma entre los sectores público y privado,
países de altos ingresos con mejor acceso a la con el sector privado reflejando los resultados
atención. Sin embargo, estos logros no se han en los países de altos ingresos y el sector
alcanzado de manera consistente en muchos público rezagado significativamente.11 Nuestra
LMIC debido a la falta de conciencia sobre la investigación analiza cinco países en LATAM,
enfermedad, el retraso en el diagnóstico y los a saber, Argentina, Brasil, Colombia, México y
desafíos en el acceso a la atención, incluidas Panamá, evaluando las vías de atención
las barreras para recibir una terapia con actuales para el mieloma, el abismo entre el
agentes novedosos. El sector privado, que se sector público y el privado, las barreras para el
financia a través de seguros privados y pagos acceso a la atención y las oportunidades para
por cuenta propia (OOP) en muchos LMIC, a mejorar los resultados de los pacientes.
menudo ofrece un mejor acceso a terapias

Carga del mieloma múltiple en LATAM - ¿Sólo la

punta del iceberg?
Aumento de los costos humanos Figura 2: la ASIR y la ASMR de

En 2020 se diagnosticaron alrededor de mieloma múltiple son más altas en
176,000 nuevos casos de mieloma en todo el los cinco países estudiados en
mundo y hubo 117,000 muertes. La tasa de comparación con el promedio
incidencia estandarizada global (ASIR) en mundial (por 100,000 habitantes)
2020 fue de 2.2 por 100,000 para hombres y Tasas de incidencia estandarizadas
1.5 por 100,000 para mujeres; la tasa de
mortalidad estandarizada (ASMR) fue de 1.8
Argentina
por 100,000 en hombres y de 1.1 por 100,000
en mujeres.12 Al ser el mieloma una Brasil
enfermedad de personas de edad avanzada, la Colombia
ASIR y la lASMR son mucho más elevadas en
México
mayores de 60 años, situándose en 11 y 7.4
por 100,000, respectivamente.12 Todos los Panamá
países de LATAM en nuestro estudio tienen la
Mundo
ASIR y la ASMR más altas que el promedio
global; entre ellos, Colombia tiene la ASIR y la
ASMR más altas (vea la Figura 2 y la Tabla 1).
Tasas de mortalidad estandarizadas
Argentina
Brasil
Colombia
México
Panamá
Mundo

Tabla 1: ASIR, ASMR y tasas de prevalencia de mieloma múltiple en 2020 en los países de
interés
País Población en Casos incidentes ASIR Muertes en ASMR

2020 (% del de Prevalencia
2020 en 2020 estimada por estimada por
muertes a 5 años
(% de cánceres 100,000 totales por 100,000
totales) habitantes cáncer) habitantes
Argentina
Brasil
México
Colombia
Panamá
Un estudio que comparó la tasa de mortalidad y el número de muertes se ha más que

frente a la incidencia de mieloma múltiple como duplicado en las últimas tres décadas. La
indicador de supervivencia entre 50 países de ASIR y la ASMR se han mantenido
todo el mundo identificó un rango de valores relativamente estables en los países de altos
entre 9% y 64%, donde los valores más bajos ingresos debido a las altas tasas de
denotaban peores resultados.9 Entre nuestros identificación de casos y acceso a mejores
países de enfoque, México tenía el valor más tratamientos. Por el contrario, algunas
bajo con ~15%, seguido por Argentina con regiones han visto aumentos más
~32% y Brasil con ~35%. Colombia tuvo los pronunciados en la ASIR y la ASMR, a pesar
mejores resultados, con una tasa de mortalidad de la menor incidencia de la enfermedad.
frente a la incidencia de ~40%. Los datos de América Latina Central y América Latina
Panamá no estaban disponibles al momento de Tropical se encuentran entre las tres regiones
escribir este informe. Los mejores resultados a principales que experimentaron el mayor
nivel mundial se observaron en Nueva Zelanda aumento en la ASIR entre 1990 y 2019.
(64%), Islandia (62%), Reino Unido (60%), También se encuentran entre las regiones que
Bélgica (59%) y Australia (57%), mostraron el mayor aumento en la ASMR en el
significativamente más altos que los resultados mismo período de tiempo.1
observados en LATAM. Se encontró que la
La creciente carga del mieloma en nuestros
supervivencia estaba estrechamente
relacionada con la incidencia de mieloma, el países de interés es evidente. En un estudio
empoderamiento del paciente, el acceso a la retrospectivo basado en datos obtenidos del
atención a la salud y el índice de calidad, el sistema de salud pública de Brasil, 27,100
acceso a los tratamientos contra el cáncer y el pacientes con mieloma múltiple fueron
gasto general en atención a la salud. tratados entre 2008 y 2017. Se observaron
variaciones regionales en la cantidad de
El envejecimiento de la población ha dado
pacientes con mieloma múltiple que buscaban
como resultado aumentos progresivos en la
atención; los estados con el mayor número de
incidencia bruta de la enfermedad a nivel
pacientes con mieloma múltiple se ubicaron en
mundial y en toda la región de LATAM. El
la región sureste más próspera del país, y la
número global de casos incidentes de mieloma

incidencia fue mayor en las zonas urbanas y entre los pacientes que vivían en el norte,
entre los caucásicos. Es probable que estos noreste y medio oeste en comparación con los
hallazgos reflejen los determinantes sociales de que vivían en las regiones más ricas del sur.
salud y el acceso a la atención, siendo más El aumento de la mortalidad, a pesar de la
probable que los pacientes más ricos y introducción de agentes novedosos, sugiere
educados busquen atención médica. La que existen barreras significativas en el
cantidad de pacientes con mieloma múltiple acceso a la atención y la terapia en el sistema
tratados en el sistema de atención a la salud ha de salud pública y, potencialmente, que los
aumentado año tras año, lo que refleja tanto pacientes de edad avanzada, el grupo
una población que envejece con una incidencia demográfico típico del mieloma, están siendo
creciente como mejores tasas de supervivencia tratados de manera menos agresiva.14 Otro
debido a terapias mejoradas. Durante nueve estudio epidemiológico al evaluar la incidencia
años, la cantidad de pacientes atendidos con de mieloma entre 1990 y 2007 y la mortalidad
mieloma múltiple anualmente en Brasil entre 1995 y 2013, en 17 países de LATAM,
aumentó 1.7 veces.13 Las tasas de mortalidad mostró una tendencia creciente en la
bruta y ajustada por edad para el mieloma incidencia en Colombia (2% en hombres y
también han aumentado en Brasil. Una 2.8% en mujeres). Se observó un aumento de
evaluación de pacientes con mieloma múltiple la mortalidad de pacientes mayores de 60
tratados en el sistema de salud pública años en Brasil y Colombia y de mujeres
brasileño, llamado Sistema Único de Saúde mayores de 60 años en México.15 Las
(SUS), entre 1996 y 2015, mostró un aumento proyecciones futuras sugieren que se espera
anual de 2.5% en las tasas de mortalidad que el número combinado de casos nuevos en
ajustadas por edad para pacientes mayores de los cinco países aumente alrededor de 1.7
20 años, y un aumento más dramático de 3.4% veces y el número de muertes en casi 1.8
para pacientes mayores de 60 años. Se veces en las próximas dos décadas (vea la
observaron tasas de mortalidad más altas Figura 3).15
Figura 3: Proyecciones de incidencia bruta y mortalidad por mieloma, en nuestros cinco

países de estudio, 2020-2040
Cantidad de nuevos casos de mieloma* Cantidad de nuevas muertes por mieloma*
*Cantidad de casos nuevos de mieloma y trastornos inmunoproliferativos

Aumento de los costos de atención a Las tasas de hospitalización en Brasil son más altas
en el sector público (15-25%) en comparación con
la salud el sector privado (10%), probablemente debido a
El diagnóstico tardío de mieloma múltiple a que los pacientes del sector público presentan una
menudo da como resultado la hospitalización para enfermedad más avanzada.19 Un estudio de los
costos del sistema de atención a la salud
recibir terapia hospitalaria y el tratamiento de las colombiano debido a mieloma múltiple en 2018
complicaciones. El daño a los órganos puede mostró que los costos directos totales para 2,132
volverse irreversible cuando se retrasa la terapia. pacientes fueron de US$188 millones, de los cuales
“Las complicaciones del mieloma, las fracturas y 75% se atribuyeron a gastos no cubiertos por el
otras cirugías suelen generar grandes gastos. Hay Paquete de beneficios a la salud.20 Un estudio en
que agradecer a las instituciones que visualicen 2015 que utilizó bases de datos de hospitales
esto para que las personas que pueden tomar realizado en Argentina, Colombia y otros tres
países de LATAM para estudiar las tasas de
decisiones tomen las decisiones correctas, de hospitalización de pacientes con mieloma múltiple
manera que podamos priorizar esta patología”, encontró que los pacientes mayores de 60 años
dice el Dr. Humberto Martínez-Cordero, Jefe del representaban 57% de los ingresos en Argentina y
Programa de Hematología y Trasplante de 73% de los ingresos en Colombia.21
Médula Ósea, Hospital Militar de Colombia.
Los eventos relacionados con el esqueleto (SRE)
“Las complicaciones del mieloma, las fracturas y otras debido a lesiones óseas líticas causadas por
cirugías suelen generar grandes gastos. Tenemos que mieloma dan como resultado costos de atención
médica significativamente altos debido a las
agradecer a las instituciones que visualicen esto para que
costosas pruebas de diagnóstico, como MRI, uso
las personas que pueden tomar decisiones tomen las de radioterapia para el tratamiento y las
decisiones correctas, de modo que podamos priorizar esta consecuencias a largo plazo de condiciones como
patología”. la compresión de la médula espinal, lo que podría
Dr. Humberto Martínez-Cordero, Jefe del Programa de resultar en parálisis, la necesidad de rehabilitación y
Hematología y Trasplante de Médula Ósea, Hospital Militar de el ausentismo laboral. En un estudio de modelado
basado en literatura revisada de Argentina, Brasil,
Colombia
En un estudio de 2015 de México, casi 80% de los Colombia y México, la carga económica anual
pacientes atendidos con mieloma ese año debido a SRE en mieloma múltiple se estimó en
requirieron hospitalización. La enfermedad en US$7.19 millones en Argentina, US$48.3 millones
etapa avanzada se identificó en aproximadamente en Brasil, US$14.8 millones en Colombia y US$13.2
80% de los pacientes en el momento de la millones en México.22 Un estudio del sistema de
presentación, 50% presentaron fracturas óseas y salud privado en Brasil estimó que los costos
un tercio con insuficiencia renal, lo que anuales de SRE en pacientes con mieloma múltiple
son de aproximadamente US$28.805 por cada 100
probablemente contribuyó a la mayor necesidad de
pacientes.23 Se ha demostrado que las terapias
terapia hospitalaria.16 Los datos de Brasil muestran
novedosas para el mieloma, que incluyen
que aproximadamente 20-30% de los pacientes
inhibidores del proteasoma, inmunomoduladores y
presentaban insuficiencia renal en el momento del anticuerpos monoclonales, así como la
diagnóstico, casi 50% la desarrollan durante el quimioterapia con ASCT, reducen la resorción ósea
curso de la enfermedad y alrededor de 12% de los al inhibir la actividad de los osteoclastos. Además,
pacientes eventualmente necesitan diálisis.17 El los bisfosfonatos y los inhibidores de ligandos de
costo anual estimado por paciente con mieloma RANK se utilizan para reducir los SRE en
múltiple en el sector privado en Brasil es de mieloma.24 El tratamiento temprano con estos
US$49,508i con alrededor de 40% de los costos agentes podría reducir el riesgo de SRE y la
representados por hospitalización y 54% de los morbilidad y los costos asociados.23
costos relacionados con medicamentos.18
i Convertido de un costo de real brasileño $124,144. El costo informado se basó en datos recopilados entre 2013 y 2015.
El tipo de cambio de real brasileño a dólar estadounidense aplicado fue de 0.3988. El valor se convirtió en base al tipo de cambio promedio entre
2013 y 2015.

Brechas en los datos: es probable El presupuesto nacional para investigación es

que las estimaciones reales sean mínimo y esto es un gran desafío”. A pesar de
estos desafíos, la Asociación Colombiana de
mucho más altas Hematología y Oncología (ACHO) desarrolló el
Si bien varios estudios citan datos Registro Colombiano de Neoplasias
epidemiológicos, es muy probable que estas cifras Hematológicas (RENEHOC), un registro
sean simplemente la punta del iceberg y no una observacional, en 2018. Los pacientes
representación verdadera de la cantidad real de diagnosticados con cánceres de la sangre en la
casos y muertes relacionadas con el mieloma década anterior y todos los posibles pacientes
múltiple en estos países. En Colombia, el registro recién diagnosticados se ingresan en este
de cáncer de base poblacional (PBCR) de Cali es registro. Catorce centros de las ciudades de
el más antiguo del país y se ha ampliado a cuatro Bogotá, Medellín, Cali y Bucaramanga participan
registros regionales, incluidos Cali, Bucaramanga, en RENEHOC y a julio de 2020 se habían
Manizales y Pasto. En general, existe ingresado al registro 890 pacientes con mieloma
aproximadamente 22% de cobertura de la múltiple. MiMENTe (Mieloma Múltiple
población con PBCR, con 10% de cobertura con Epidemiología Nacional y territorial) es un
el PBCR de alta calidad en Colombia.25 El esfuerzo de colaboración en Colombia donde los
Observatorio Mundial del Cáncer (GCO) de la pacientes con mieloma múltiple se identifican
Organización Mundial de la Salud (OMS) utiliza según los códigos de la Clasificación
estos datos para determinar la carga de Internacional de Enfermedades (ICD10) incluidos
enfermedad. “Necesitamos mejores datos para en el Registro Individual de Prestación de
conocer la prevalencia real del mieloma en el Servicios de Salud (RIPS). Este estudio identificó
país; debería ser más alto, creo. Debe haber 26,356 pacientes con mieloma múltiple entre
regiones del país donde existan muchos más 2009 y 2018. La mayor incidencia de la
casos de mieloma de los que estamos enfermedad se encontró en la región Andina, la
identificando”, dice el Dr. Martínez-Cordero. El mayor prevalencia en Bogotá y Antioquia, y la
mieloma sólo se registra cuando el paciente mayor mortalidad en la región del Orinoco. La
busca atención en una unidad de hematología en ASIR y la ASMR estimadas por MiMENTe fueron
Colombia ya que no es una enfermedad de más altas que las estimaciones de Globocan
notificación obligatoria. “Tenemos datos, tenemos 2018, producidos por IARC.26 El Dr. Luis Pino,
información actualizada pero no tanto como CEO de OxLER; Fundador de AIpócrates;
queremos”, reflexiona la Dra. Virginia Abello Polo, Hematólogo, Fundación Bogotá Santa Fe,
Hematólogo y Jefe de la Unidad Funcional de Colombia, nos remite a la Cuenta de Alto Costo
Leucemia, Linfoma y Mieloma del Centro de (CAC), un organismo técnico no gubernamental
Investigación y Tratamiento del Cáncer Luis establecido en Colombia para mejorar la
Carlos Sarmiento Angulo (CTIC) , Bogotá recopilación de datos, la administración y la
Colombia. “Estamos haciendo un gran esfuerzo”, asignación financiera de enfermedades de alto
dice, “pero es un hecho que tenemos problemas costo. La organización ha desarrollado un
relacionados con la cantidad de hematólogos, no registro excelente para enfermedades de alto
tenemos tantos hematólogos en LATAM. La costo, incluido el mieloma, y los resultados de las
mayoría de nosotros nos enfocamos en el trabajo enfermedades incluidas se miden e informan
clínico más que en la investigación". anualmente.27

Argentina tiene varios PBCR regionales que Faustina Díaz, Presidente de la Asociación
cubren alrededor de 41% de la población y Panameña de Pacientes y Familiares con
alrededor de 18.6% de la población está cubierta Enfermedades Hematológicas, señala que esta
con PBCR de alta calidad.28 El Registro base de datos sólo contiene información básica
Institucional de Tumores en Argentina (RITA) es sobre el sitio y tipo de cáncer e información muy
un registro electrónico hospitalario implementado limitada sobre el mieloma múltiple.
en 2012. En 15 jurisdicciones del país, 29
México ha enfrentado desafíos de gran alcance
hospitales que atienden pacientes con cáncer
para el desarrollo de registros de cáncer. El
contribuyen al RITA. Este tiene la intención de ser
PBCR de Mérida fue el primer PBCR que se
un registro completo, de fácil acceso, actualizado
estableció en México en 2016 y cubre una
y de alta calidad que cubra todos los aspectos de
población de aproximadamente 1 millón.32 En
la vía de diagnóstico y tratamiento de pacientes
2018 se aprobó una ordenanza para desarrollar
con cáncer.29 Hasta el momento, no existe un
un PBCR nacional y nueve ciudades se han
registro específico de mieloma en el país y el
incluido en las etapas iniciales de desarrollo.33
mieloma no es una enfermedad de notificación
“No tenemos administradores de datos. Ésta es
obligatoria. “A nivel nacional en nuestro país,
una limitación importante para la recopilación de
Argentina, es muy complejo poder generar datos.
datos y el desarrollo de registros, ya que los
Al ser un país federal, las diferentes provincias
médicos a menudo están sobrecargados y no
tienen diferentes métodos de trabajo y es difícil
tienen tiempo. En algunos países hay personas
lograr una coordinación nacional. Toda la
que ayudan a completar formularios con la
población termina sufriendo porque no hay interés
información de los pacientes. Los médicos
político ni económico en esta zona”, observa la
necesitan más manos para ayudar en este
Sra. Mariana Auad, Vicepresidenta de la
sentido”, señala el Dr. David Gómez-Almaguer,
Fundación Argentina de Mieloma.
Director del Centro de Hematología, Clínica de
Los registros regionales de cáncer en Brasil Hematología Gómez Almaguer, México.
cubren alrededor de 22% de la población, con
El centro de América Latina de LA IARC está
10% cubierto por PBCR de alta calidad.28 El grupo
brasileño de estudio de mieloma múltiple trabajando con sus países miembros para
(GBRAM) ha desarrollado una base de datos ofrecer soporte técnico para el desarrollo del
electrónica para registrar prospectivamente a los PBCR de alta calidad, administración de datos,
pacientes diagnosticados con mieloma múltiple en análisis de datos y control de calidad. La
el Sistema de Atención a la Salud de Brasil. coordinación del centro está ubicada en Buenos
Desde enero de 2018, se han registrado en esta Aires en el Instituto Nacional del Cáncer de
base de datos 1,113 pacientes con mieloma Argentina. El Instituto Nacional del Cáncer de
múltiple recién diagnosticado de 44 centros de Colombia y el Instituto Nacional del Cáncer de
referencia.30 “Éste es un trabajo iniciado por el Brasil (INCA) son centros colaboradores. México
investigador”, describe el profesor Angelo y Panamá son dos de los 20 países miembros
Maiolino, profesor de Medicina de la Universidad que reciben dirección y apoyo del centro.34
Federal de Río de Janeiro, Brasil, cuando analiza
MYLACRE es un registro clínico de pacientes
el trabajo de GBRAM. “Como el mieloma no es
una enfermedad de declaración obligatoria, es con mieloma que se está desarrollando con la
probable que los PBCR de Brasil no reflejen con colaboración de 22 centros en los 5 países de
precisión el número de casos”, añade. nuestro estudio.35 Estos esfuerzos concertados
para desarrollar el PBCR más sólidos y registros
El Registro Nacional de Cáncer de Panamá se de cáncer específicos del mieloma más
estableció en 1964 y se convirtió en una base de detallados ayudarán a comprender mejor la
datos electrónica en 2012.31 Toda la población carga de la enfermedad en estos países, hacer
está cubierta por esta base de datos, pero la proyecciones más precisas sobre las
calidad de los datos es subóptima. La Sra. necesidades futuras y facilitar el desarrollo de
capacidades de los sistemas de salud.

Barreras para la atención del mieloma múltiple y

la brecha público-privada
Diagnóstico tardío y falta de vías de En una encuesta de 200 pacientes con

referencia optimizadas mieloma múltiple en Brasil, 98% afirmaron que
nunca habían oído hablar de la enfermedad
"El mieloma es una enfermedad rara y bastante antes del diagnóstico, 37% consultaron a
desconocida, y el diagnóstico tardío es a varios médicos antes de realizar el diagnóstico
menudo un problema bastante común", dice la y 29% tardaron más de un año en recibir el
Sra. Auad cuando se le pregunta sobre las diagnóstico.13 La señora Alma Ortiz,
barreras para la atención. Los síntomas del consultora y asesora externa de la Asociación
mieloma, como dolor de espalda, anemia o Mexicana de Lucha Contra el Cáncer, describe
insuficiencia renal imitan a otros problemas no que en México existen niveles bajos de
conciencia entre los médicos de atención
cancerosos agregando otra capa de
primaria sobre los cánceres de la sangre en
complejidad. “Los pacientes con mieloma están
general y sobre el mieloma en particular.
siendo evaluados en varios niveles diferentes
del sistema de atención a la salud”, dice el Dr. Además de la falta de concientización de los
Martínez-Cordero. “A menudo, permanecen en médicos y la presentación tardía de los
el primer nivel durante mucho tiempo sin un pacientes, el acceso limitado a las pruebas de
diagnóstico, siendo tratados con analgésicos laboratorio en centros periféricos y hospitales
para el dolor de espalda. Luego son públicos retrasa aún más el diagnóstico. Una
transferidos al segundo nivel donde un encuesta a hematólogos de países de LATAM,
internista hace un diagnóstico en incluidos Argentina y Colombia, mostró poca
aproximadamente 40% de los casos. Una vez disponibilidad de pruebas para el diagnóstico y
diagnosticado satisfactoriamente, son remitidos estratificación del riesgo de mieloma múltiple
a un centro de hematología, pero por lo general en el sistema público. Alrededor de 30% de los
esto es bastante tarde en el curso de la médicos del sector público no pudieron
enfermedad, ", explica. El retraso en el acceder a la prueba de electroforesis de
diagnóstico también es un problema proteínas séricas (SPEP) para hacer un
generalizado en Brasil. diagnóstico de mieloma, 60-70% de los
médicos no pudieron obtener pruebas
genéticas sobre la muestra de médula ósea
En una encuesta de 200 pacientes con para la estratificación del riesgo, 60% no
mieloma múltiple en Brasil, 98% afirmó pudieron obtener pruebas de cadenas ligeras
libres en suero (SFLC) para el diagnóstico/
que nunca había oído hablar de la
estratificación del riesgo, y las MRI para
enfermedad antes del diagnóstico, 37% diagnosticar SRE sólo fueron accesibles para
consultaron a varios médicos antes de la mitad de los médicos.36
realizar el diagnóstico y 29% tardaron

más de un año en recibir el diagnóstico.

En el estudio Hemato-oncology Latin America Sin embargo, los países en LATAM han
(HOLA), 83% de los pacientes del sector público y enfrentado desafíos en la introducción de
76% de los pacientes del sector privado no agentes novedosos debido a la gran variabilidad
recibieron pruebas genéticas para la en los procesos regulatorios entre diferentes
estratificación de riesgo.3 “Cuando no tenemos países, restricciones económicas y diferentes
pruebas básicas como SPEP para el diagnóstico modelos de financiamiento de la atención a la
de mieloma en muchos centros, la estratificación salud.38 La introducción de bortezomib y
del riesgo es casi un sueño”, dice el Profesor lenalidomida se retrasó hasta siete años con
Maiolino. respecto a la aprobación de la Autoridad de
Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. en
Cuando se trata de vías de referencia, las
algunos países de LATAM. A menudo, los
limitaciones geográficas son una barrera
fármacos que se aprueban no se financian en el
importante. “Los centros de tratamiento para el
sistema de salud pública. Incluso cuando los
mieloma se concentran en las grandes ciudades y
medicamentos están aprobados y financiados,
las ciudades pequeñas no tienen suficiente
varios procesos administrativos y burocráticos
acceso en Colombia”, observa la Dra. Abello. “Los
pueden retrasar el acceso de los pacientes a las
tiempos de espera para consultar a un
terapias novedosas.39
hematólogo después de un diagnóstico inicial de
mieloma pueden ser de cinco a seis meses en el Además, existe una gran heterogeneidad en el
SUS de Brasil”, informa el Profesor Maiolino. El acceso a agentes novedosos y trasplantes entre
retraso en el acceso tanto al diagnóstico como a los sistemas de atención a la salud público y
la atención especializada es una de las privado. “El trasplante autólogo es, de hecho, el
principales causas de los malos resultados del menos costoso de los tratamientos altamente
mieloma múltiple, especialmente en el sector efectivos para el mieloma, pero las listas de
público. espera son muy largas en el SUS de Brasil.
Pueden durar de seis a ocho meses en estados
Tan cerca y tan lejos: barreras para como Río de Janeiro y São Paulo. Por el
acceder a agentes novedosos y contrario, el acceso al trasplante es muy fácil en
trasplantes para el tratamiento del el sector privado”, explica el Profesor Maiolino.
Este abismo entre el sector público y el privado
mieloma se ha demostrado en diferentes estudios en la
Las últimas dos décadas han visto una explosión región.
en el arsenal de agentes novedosos para la El estudio observacional HOLA se realizó entre
terapia del mieloma, lo que dio como resultado 2008 y 2015 en siete países de LATAM, incluidos
mejoras dramáticas en las tasas de supervivencia Argentina, Brasil, Colombia, México y Panamá.
general de los pacientes.8,37 Además de los Entre los 1,103 pacientes incluidos, talidomida
tratamientos convencionales, como alquilantes y fue la terapia de primera línea más común y se
esteroides, varias clases de terapias nuevas están utilizó en más de la mitad de los pacientes, y
ahora disponibles, incluidos inmunomoduladores, bortezomib, utilizado en aproximadamente un
inhibidores del proteasoma, anticuerpos tercio de los pacientes, fue la segunda más
monoclonales, anticuerpos biespecíficos y células común. Cuando los pacientes se desglosaron
CAR-T. La supervivencia de los pacientes con entre los que recibieron terapia en el sector
enfermedad recidivante casi se ha duplicado, y la privado frente al público, se utilizó bortezomib
de los pacientes recién diagnosticados aumentó solo o bortezomib y talidomida como terapia de
en aproximadamente 50%, luego de la primera línea en aproximadamente 54% de los
introducción de agentes novedosos. pacientes tratados en el sector privado, frente a
sólo 15% de los tratados en el sector público. Ha
La supervivencia de los pacientes con habido un aumento progresivo en el uso de
enfermedad recidivante casi se ha duplicado, bortezomib año tras año, pero el aumento ha
y la de los pacientes recién diagnosticados sido mucho mayor en el sector privado en
comparación con el sector público.3 La mayoría
aumentó en aproximadamente 50%, luego de
la introducción de agentes novedosos.

de los pacientes en Argentina y Colombia fueron ámbito privado tenían casi el doble de la tasa de
tratados en el sector privado con un mayor uso de supervivencia general a los 5 años en
bortezomib, en comparación con México y Brasil, comparación con los pacientes tratados en el
donde la mayoría de los pacientes fueron tratados ámbito público (80% frente a 46%). Los análisis
en el sector público. de subgrupos mostraron que la supervivencia
general fue superior en los pacientes tratados en
Otro estudio multicéntrico retrospectivo, realizado
el sector privado tanto en los pacientes que se
por el Grupo de Estudio Latinoamericano sobre sometieron como a los que no se sometieron a
Mieloma Múltiple, también conocido como ASCT.11
GELAMM, que se realizó en seis países, incluyó a
395 pacientes elegibles para trasplante de Un estudio retrospectivo de 43 pacientes en
Argentina, 209 de Colombia y 151 de México. En Brasil, que recibieron inducción basada en
bortezomib o talidomida, mostró que
Argentina, 82% de los pacientes fueron tratados
aproximadamente 46% de los pacientes en el
en el sector privado, 97% recibieron inducción
grupo de bortezomib tuvieron una remisión
basada en bortezomib y 87% de los pacientes (la completa de su enfermedad antes del trasplante,
proporción más alta entre los países del estudio) mientras que sólo 7% tuvieron una remisión
finalmente recibieron ASCT. En Colombia, 100% completa en el grupo de talidomida.40 El logro de
de los pacientes fueron tratados en el sector la remisión completa antes del ASCT se ha
privado, 96% recibieron inducción a base de asociado con mejores resultados posteriores al
bortezomib, pero sólo 42% habían recibido ASCT. trasplante, incluida la supervivencia general, lo
Por otro lado, más de la mitad de los pacientes que subraya la importancia de una terapia de
(56 %) en México fueron tratados en el sector inducción óptima.41
público, solo el 41 % recibió inducción basada en Los pacientes en los países de LATAM a veces
bortezomib y el 44% se sometió a un trasplante. recurren a juicios para facilitar el acceso a los
Se administró terapia de mantenimiento a 62% de fármacos. La adquisición de terapias a través de
los pacientes, de los cuales 57% recibieron acciones legales puede exacerbar aún más las
mantenimiento basado en lenalidomida y 33% desigualdades en la atención dado que no todos
mantenimiento basado en talidomida. Los los pacientes tienen un acceso similar al sistema
pacientes tratados en el sector público tenían una judicial, y que no todas las enfermedades y
enfermedad más avanzada en el momento del terapias se consideren de la misma manera.42
diagnóstico, tenían menos probabilidades de En las siguientes secciones revisaremos los
recibir inducción con bortezomib y menos procesos regulatorios para la aprobación de
probabilidades de recibir ASCT y mantenimiento fármacos en nuestros países de enfoque, el
con lenalidomida. Con una mediana de acceso a agentes novedosos y a ASCT en el
seguimiento de 32 meses, la tasa de sistema público frente al privado y su impacto
supervivencia general a los 5 años de toda la sobre los resultados.
cohorte fue de 64% y los pacientes tratados en el

aprobación, por ejemplo, con lenalidomida, a

veces puede ser un desafío.45 No obstante,
muchos fármacos novedosos para el mieloma
múltiple han sido aprobados recientemente por
ANVISA.46
Brasil ha contado con el SUS, un sistema
universal de salud desde 1988, que ha trabajado
constantemente para reducir las desigualdades
en salud y mejorar la atención. La mayoría de la
población de Brasil busca atención en el sector
público. Aproximadamente una cuarta parte de la
población puede pagar un seguro de salud y
recibe atención en el sistema privado.47 A pesar
de las mejoras en el sistema de salud pública en
las últimas décadas, los desafíos considerables
relacionados con el hacinamiento, las
limitaciones de la fuerza laboral, los largos
tiempos de espera y la disminución del acceso a
diagnósticos sofisticados y las modalidades de
tratamiento en el SUS permanecen.19 No todos
los tratamientos aprobados por ANVISA son
financiados por el SUS. En una encuesta a siete
hematooncólogos de tres regiones de Brasil, la
mediana de tiempo desde el diagnóstico hasta el
inicio de la terapia fue de 7.5 meses en el sector
público y de 2.5 meses en el sector privado. La
disponibilidad de fármacos específicos en la
Brasil institución fue un factor determinante del tipo de
La introducción de nuevas terapias en Brasil terapia ofrecida en los hospitales públicos en
requiere una revisión por parte de la Agencia 17% de las respuestas, pero esto no se planteó
Regulatoria de Salud de Brasil (ANVISA), que es como determinante en el sector privado.19
responsable del registro de fármacos, la El Comité Nacional para la Incorporación de
autorización de licencias y la regulación de Tecnologías para la Salud (CONITEC) es el
precios.43 En el pasado, ANVISA estuvo plagada órgano superior que determina la inclusión de
de varias barreras administrativas, requisitos de terapias en el SUS, mientras que ANS es la
idioma, demoras y atrasos. Tras la inclusión de Agencia Nacional Reglamentaria de Planes y
ANVISA en el Consejo Internacional para la Seguros de Salud Privados.17,48 Ambas agencias
Armonización de Requisitos Técnicos para realizan consultas públicas para el proceso de
Medicamentos de Uso Humano (ICH) en 2016, el aprobación. La Red Brasileña de Evaluación de
proceso regulatorio fue renovado y simplificado. El Tecnologías para la Salud (REBRATS) es una
plazo máximo para la aprobación de los agentes red de instituciones colaboradoras de enseñanza
priorizados es ahora de 120 días, mientras que e investigación que posibilita la discusión y
para los fármacos de la categoría ordinaria es de difusión de estudios prioritarios de Evaluación de
365 días. Se da cierto margen de maniobra, y los Tecnologías para la Salud (HTA) para las
plazos pueden extenderse en un tercio en ambos agencias regulatorias, contribuyendo a la
casos.44 Con estas intervenciones, el atraso en educación continua y a la toma de decisiones en
las aprobaciones ha disminuido constantemente esta área.49 Si bien se aprobó bortezomib como
con el tiempo. sin embargo, como indica la Dra. tratamiento de primera línea en las directrices
Fabiana Higashi, hematólogo de la Santa Casa da diagnósticas y terapéuticas para el mieloma en
Misericordia de São Paulo, Brasil, la vía hacia la

Brasil en 2015, sólo ha sido aprobado por 68% de los pacientes para la terapia de
CONITEC para uso en el sector público para inducción, mientras que bortezomib sólo se
pacientes resistentes al tratamiento de primera utilizó en 15% de los pacientes. La quimioterapia
línea y recidivantes desde septiembre de 2020.50 se utilizó para la inducción en 13% de los
Lenalidomida, carfilzomib y daratumumab aún no pacientes. Sólo 30% de los pacientes se
han sido aprobados para uso por el SUS en sometieron a ASCT.3 Existen datos más
enfermedad resistente al tratamiento recién
recientes disponibles en la base de datos
diagnosticada o recidivante.17,51 A pesar de la
electrónica desarrollada por GBRAM, que enroló
aprobación en el SUS, el acceso real a agentes
novedosos en el sistema público sigue siendo un a 1,113 pacientes con mieloma recién
desafío, ya que la Autorización para diagnosticado de 44 centros desde enero de
Procedimientos de Alta Complejidad (APAC) 2018.30 De los 919 pacientes que se enrolaron
establece un límite mensual de reembolso para con la intención de realizar un trasplante, 81%
cada línea de terapia, que puede no cubrir el eran del sector público. La inducción basada en
costo del fármaco.51 Una gran discrepancia entre bortezomib se administró a 76% de los pacientes
el precio del fármaco y la tasa de reembolso de del sector privado, en comparación con sólo 37%
APAC puede actuar como una barrera que afecta de los pacientes del sector público. Mientras que
el acceso de los pacientes a tratamientos más 89 de 178 pacientes (66%) en el sector privado
nuevos. Como el sistema de APAC no ha finalmente recibieron un trasplante, sólo 154 de
cambiado en años, ha habido llamados para 737 pacientes (33%) fueron receptores en el
actualizar el sistema, con tasas de pago que
sector público. La tasa de remisión completa
reflejen tanto el aumento del costo como los
mejores resultados que ofrecen los tratamientos para el trasplante fue significativamente mayor
más innovadores.52,53 Por otro lado, todos los para los pacientes del sistema privado en
agentes nuevos que están aprobados por ANVISA comparación con el público (29% frente a 14%),
son de fácil acceso en el sector privado. Existen lo que probablemente refleja un mejor acceso a
varios centros para ASCT en diferentes partes de agentes novedosos para la inducción y una
Brasil, incluidos Río de Janeiro, São Paulo, Minas mejor atención de apoyo durante el trasplante.56
Gerais, Bahía, Pernambuco, Paraná, Rio Grande
do Norte, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, “La brecha entre lo público y
Goiás y Distrito Federal.54 Mientras que el
trasplante en el sector público está plagado de
lo privado sólo se va a
largas listas de espera y retrasos, el ASCT se agrandar más”
logra más fácilmente en el momento oportuno en
el sector privado, según el profesor Maiolino. Prof. Angelo Maiolino, Profesor de Medicina,
Universidad Federal de Río de Janeiro, Brasil
La brecha entre el sector público y privado en
Brasil ha sido aclarada de forma transparente en Con anticuerpos biespecíficos y terapias con
diferentes estudios. Un estudio que comparó células CAR-T en el horizonte para incorporarse a
pacientes con varios diagnósticos de cáncer la vía de tratamiento en el sector privado, "la
tratados en el sector público y privado en São brecha entre lo público y lo privado sólo se va a
Paulo mostró que los pacientes con mieloma agrandar más", dice el profesor Maiolino. Por lo
tenían la mayor disparidad en los resultados, y los tanto, existe una necesidad urgente de mejorar el
tratados en el sector público tenían un riesgo de acceso a los agentes novedosos y al ASCT en el
muerte 2.4 veces mayor en comparación con los SUS para mejorar los resultados relacionados con
del sector privado.55 En el estudio HOLA que el mieloma. “Al menos debemos trabajar para
enroló pacientes con mieloma múltiple tratados tener lenalidomida como terapia de mantenimiento
entre 2008 y 2015, se incluyeron 287 pacientes de y carfilzomib y daratumumab en el entorno
ocho hospitales públicos y un hospital privado en resistente al tratamiento recidivante para mejorar
Brasil. Talidomida se utilizó en aproximadamente los resultados en el sector público”, agrega.

Argentina el médico tratante”, explica la profesora Dorotea

Fantl, Consultora de Medicina Interna del
Argentina cuenta con uno de los sistemas Departamento de Hematología del Hospital
regulatorios más eficientes para la aprobación de Italiano de Buenos Aires y vicepresidente del
productos farmacéuticos en LATAM. Los nuevos
Grupo Latinoamericano de Estudio del Mieloma
fármacos que ingresan al mercado en Argentina
pueden obtener la aprobación regulatoria de la Múltiple. El Dr. Pavlovsky describe los intentos
Administración Nacional de Fármacos, Alimentos de eludir estos desafíos. “A menudo guardamos
y Tecnología Médica (ANMAT) de Argentina a existencia de medicamentos cruciales y los
través de dos mecanismos. Si el fármaco ya ha damos en préstamo a pacientes que necesitan
sido aprobado por alguno de los 15 países urgentemente una terapia temprana”, dice. En el
reconocidos por Argentina para tener vigilancia de estudio HOLA, cuatro hospitales privados y un
alto nivel, basta con presentar ese certificado de hospital público aportaron 198 pacientes de
aprobación ante la agencia regulatoria. De lo Argentina y sólo 46% de los pacientes recibieron
contrario, la solicitud debe someterse a una inducción basada en bortezomib, lo que refleja
evaluación completa de seguridad y eficacia por los desafíos en el acceso.3 Es necesario
parte de la agencia.57 centrarse en los procesos administrativos, la
El sistema de salud argentino tiene tres alas. adquisición y la cadena de suministro para
Aproximadamente un tercio de la población garantizar una disponibilidad constante en el
accede al sistema de salud público financiado por sector público. La Dra. Claudia Shanley,
el gobierno, que en su mayoría incluye a personas Hematóloga, Hospital Británico, Buenos Aires,
pobres y sin seguro. El sector de seguridad social Argentina, señala que hay muy pocos centros
conocido como Obras Sociales (OS), financiado que realizan ASCT en el sector público, lo que
principalmente a través de contribuciones de agrega más barreras. “Una vez que el paciente
nómina, cubre a todas las personas empleadas en termina la terapia de inducción, se envía una
la fuerza laboral formal. El sector privado brinda solicitud de aprobación del trasplante al órgano
atención a los cubiertos por OS a través de rector y luego está en sus manos”, explica.
mecanismos de contratación, así como a las
personas con seguro de salud privado (Empresas
Médicas Prepagadas: EMP).58 Si bien en teoría,
todos los agentes aprobados pueden acceder por
igual en el sector público y privado, en realidad ,
hay grandes obstáculos, especialmente en el
sistema público. “La mayoría de los pacientes en
los sistemas de salud públicos, de seguridad
social o privados tienen seguro y se requiere
aprobación previa de la compañía de seguros
antes de utilizar fármacos de alto costo”, señala el
Dr. Miguel Pavlovsky, Hematólogo y Director
Médico y Científico, FUNDALEU, Buenos Aires.
Aires, Argentina. “Obtener las aprobaciones de
reembolso es más desafiante en el sector público;
los tiempos de espera para la aprobación también
han ido aumentando progresivamente y pueden
ser de 3 a 6 semanas en los sistemas de
seguridad social o de salud privados desde el
momento de la solicitud”, agrega. “A veces los
fármacos no están en existencia en el sistema
público. Pueden pasar dos o tres meses antes de
que el paciente reciba el medicamento y, a veces,
no es el medicamento original recomendado por

Otro desafío en Argentina es el alto costo de los “Mirando hacia el futuro, Argentina debería
agentes novedosos.36,57 El Programa de Atención trabajar para incorporar nuevas terapias para el
Médica Integral (PAMI), las OS que atienden a la mieloma, como anticuerpos biespecíficos y
población jubilada, adultos mayores y veteranos de células CAR-T en el arsenal. El desarrollo de
guerra, cubre hasta 80% de los costos de los capacidades para los ensayos clínicos será
fármacos ambulatorios y 100% de los costos de crucial”, dice la Profesora Fantl. “Más que nada,
los tratamientos especiales. Si bien el PAMI espero que todos los pacientes tengan acceso a
negocia su parte del costo de los fármacos con la un tratamiento estandarizado y de alta calidad en
industria farmacéutica, no hay control sobre los el país”, agrega el Dr. Christian Seehaus,
costos del usuario final en la farmacia. Desde Hematólogo del Hospital Italiano, Buenos Aires,
2018, el PAMI ha introducido cambios en el Argentina.
sistema de adquisiciones para facilitar costos más
bajos para el usuario final, especialmente para los México
fármacos contra el cáncer.59 Hay planes en La Autoridad Sanitaria de México, la Comisión
marcha en Argentina para establecer una agencia
Federal para la Protección contra Riesgos
nacional oficial de HTA para optimizar aún más el
Sanitarios (COFEPRIS), es responsable de la
financiamiento y los costos de las terapias.
aprobación y registro de nuevos fármacos.
Mientras tanto, el Instituto de Eficacia Clínica y Durante la pandemia, para facilitar la adquisición
Políticas Sanitarias (IECS) emite informes de HTA de vacunas y medicamentos, se modificó el
que facilitan la toma de decisiones de la Comisión proceso regulatorio de manera que los fármacos
Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias que hubieran recibido la aprobación de Suiza o
(CONETEC).60 Hay margen para que se de la FDA de los EE.UU, o habían recibido una
introduzcan genéricos al mismo tiempo como el calificación previa por parte de OMS podrían
producto original en Argentina. “Los genéricos son adquirirse sin registro por parte de COFEPRIS.
ampliamente utilizados en Argentina para reducir El Consejo de Salubridad General, Consejo de
costos”, menciona la Profesora Fantl. Sin Salubridad General (CSG), determina cuáles de
embargo, los cambios recientes en el proceso de los fármacos aprobados pueden ser incluidos en
aprobación de genéricos, en el sentido de que ya el Compendio Nacional denominado Libro de
no habrá un mandato para los estudios de Medicamentos del Compendio Nacional de
bioequivalencia, se están viendo con cierto grado Insumos para la Salud. Las instituciones públicas
de cautela.61 del país sólo pueden utilizar las terapias que
están incluidas en este compendio.63 Entre 2018
y 2022 se han realizado revisiones repetidas al
sistema de adquisición de medicamentos de
México, que han afectado el acceso. En 2019, la
responsabilidad de la adquisición pública de
medicamentos se transfirió a la oficina
administrativa de MoF (Oficialía Mayor), pero
debido a su falta de experiencia en la compra de
medicamentos, se produjo escasez de varios
medicamentos en todo el país. Después de esto,
el presidente transfirió la responsabilidad de
adquisiciones de MoF a la Oficina de Servicios
para Proyectos de las Naciones Unidas
(UNOPS) en 2020. Sin embargo, las
convocatorias de adquisiciones de UNOPS se
retrasaron, lo que provocó que aproximadamente
35% de los códigos de fármacos no se
cumplieran. También se prohibieron tres

empresas privadas que eran responsables de fármacos lo que afecta aún más los resultados”,
alrededor de 70 % de la distribución de equipos y comenta. La capacidad de trasplante en el sector
suministros médicos en México, que dio como público es inadecuada. Mientras que 60-70% de
resultado una mayor escasez generalizada, los pacientes con mieloma deben recibir un
especialmente en medicamentos contra el trasplante, sólo 20-30% de los pacientes reciben
cáncer.62 “Aunque los médicos están proyectando un trasplante debido a las limitaciones logísticas
y a las largas listas de espera, según el Dr.
los requisitos y solicitando la adquisición de
Gómez-Almaguer.
medicamentos, alrededor de 40% de los
pacientes no han recibido sus terapias debido a En un estudio retrospectivo con pacientes con
los desafíos en la adquisición de medicamentos”, mieloma múltiple, se observaron marcadas
según la Sra. Ortiz. diferencias entre los 77 pacientes sin seguro
médico, tratados como pacientes públicos, en
“Aunque los médicos están proyectando comparación con los 71 pacientes con seguro
médico, tratados como pacientes privados en el
requisitos y solicitando la adquisición de Hospital Universitario de Monterrey, México. Los
fármacos, alrededor de 40 % de los pacientes pacientes sin seguro tenían más probabilidades
no han recibido sus terapias debido a de presentar enfermedad avanzada y de alto
riesgo, 91% de los pacientes sin seguro
desafíos en la compra de fármacos”. recibieron inducción basada en talidomida en
comparación con 75% de los asegurados que
Sra. Alma Ortiz – Consultor y Asesor Externo, Asociación recibieron inducción basada en bortezomib. Sólo
Mexicana de Lucha contra el Cáncer, México 38% de los pacientes considerados aptos para
La atención a la salud en México se brinda a ASCT del grupo sin seguro procedieron al
través de tres sistemas: 1) instituciones de trasplante frente a 84% del grupo con seguro. La
seguridad social que ofrecen servicios de salud y mortalidad temprana dentro de los 12 meses del
la mayoría de los tratamientos para diagnóstico fue más común en los no
aproximadamente 60% de la población asegurados (12.9%) en comparación con los
compuesta por personas con empleo formal y sus asegurados (4.2%), y la mayoría de los casos de
familias, 2) servicios financiados por el gobierno, mortalidad temprana se atribuyeron directamente
conocidos como el Instituto de Salud para el a progresión de la enfermedad. Mientras que los
Bienestar (INSABI), brindan un paquete de pacientes con enfermedad recidivante en el
tratamiento limitado para pacientes sin seguro que grupo asegurado fueron tratados con diferentes
representan 30% de la población, y 3) atención a agentes como bortezomib, lenalidomida y
la salud privada, financiada a través de pagos carfilzomib o pomalidomida, los del grupo no
OOP y seguros, que cubre a 10% de la asegurado recibieron exclusivamente regímenes
población.64 En el sistema de atención a la salud basados en talidomida. La mediana de
privado podemos prescribir casi todos los agentes supervivencia general en el grupo de pacientes
novedosos libremente. Sin embargo, en el sector asegurados fue significativamente mayor que en
público normalmente utilizamos bortezomib, el de no asegurados (79 frente a 51 meses)64.
talidomida y dexametasona. El acceso a Otro estudio, que evaluó 2,569 pacientes
lenalidomida y a los anticuerpos monoclonales es tratados en el Sistema Nacional de Salud en
limitado y, si se prescriben, requieren prueba de 2015, mostró que todos los pacientes tratados en
estado resistente al tratamiento y aprobaciones el sector privado en 2015 recibieron inducción
previas a través de procesos burocráticos. Los basada en bortezomib y 18% recibieron la
pacientes no pueden obtenerlos en tiempo y combinación triple de bortezomib, lenalidomida y
forma”, observa el Dr. Gómez-Almaguer. dexametasona (VRD). Por el contrario, sólo 50%
“Además, existe variabilidad interinstitucional en de los pacientes del sector público recibieron
los protocolos de tratamiento y compra de inducción basada en bortezomib y ninguno
recibió la combinación VRd.16

Existe la necesidad de aumentar la fuerza laboral Colombia

y los recursos para la recopilación de datos,
unificar los registros de salud existentes, El sistema de salud en Colombia fue reformado
estandarizar los protocolos de tratamiento entre en 1993 cuando se creó el sistema nacional de
salud denominado Sistema General de
las diferentes instituciones de atención a la salud,
Seguridad Social en Salud (SGSSS). Las
mejorar la capacidad de trasplante y desarrollar personas pueden afiliarse al SGSSS a través de
mecanismos de financiamiento para pacientes sin un régimen contributivo para quienes tienen un
seguro a fin de mejorar los resultados del mieloma empleo formal, un régimen subsidiado para
en México.33 quienes no tienen un empleo formal o un
régimen de beneficios especiales para maestros,
fuerzas armadas y empleados de una empresa
petrolera estatal.65 Se utiliza un modelo de
seguro de salud obligatorio para financiar el
sistema con una gran mayoría que tiene acceso
a la atención médica y aproximadamente 1% de
la población no está asegurada.66
Aproximadamente 6% de la población tiene un
seguro médico privado voluntario adicional.67
El Instituto Nacional de Vigilancia de
Medicamentos y Alimentos, conocido como
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos
y Alimentos (INVIMA), es responsable de la
aprobación regulatoria de productos
farmacéuticos.68 Si bien las regulaciones han
establecido un plazo de revisión de 6 meses para
una solicitud de nuevo fármaco, en realidad, el
proceso de aprobación puede tomar 12 meses o
más. El Dr. Pino recomienda que “Podría
mejorarse la transparencia en torno a las
aprobaciones de fármacos por parte de INVIMA.
Dado que la comprensión de las terapias para el
mieloma requiere un conocimiento profundo y
habilidades técnicas, las evaluaciones de
INVIMA podrían mejorarse aún más mediante
una mayor comunicación con los expertos en el
campo”, dice. Las HTA son realizadas por el
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
(IETS) para asesorar qué tecnologías deben ser
financiadas con fondos públicos.69,70 “Somos
afortunados”, menciona el Dr. Martínez-Cordero,
“en que tenemos muy buen acceso a agentes
novedosos para la terapia del mieloma en todos
los ámbitos. La mayoría de los pacientes reciben
inducción triple con PI, IMiD y esteroides y ahora
nos enfrentamos al desafío de la enfermedad
resistente al tratamiento triple”. Los agentes para
fortalecer los huesos, como los bisfosfonatos y
denosumab, también están financiados y son de

“En el futuro, debemos mejorar las

capacidades del sistema de salud para
administrar terapias novedosas, como las
células CAR-T y sus efectos secundarios.
Sería importante trabajar con varias partes trasplante y la alta variabilidad de costos entre
los centros de trasplante.”
interesadas para acelerar el proceso de
El análisis de los patrones de tratamiento para el
revisión ética, expandir los ensayos clínicos mieloma múltiple en 14 centros que participan en
en Colombia y mejorar el acceso a agentes el registro RENEHOC produjo información
importante.71 Hasta julio de 2020, 890 pacientes
más nuevos, incluidas las terapias en con mieloma múltiple se ingresaron en el
investigación”. registro. A partir de estos datos, en el momento
del diagnóstico, más de 50% de los pacientes
Dr. Humberto Martínez-Cordero, Jefe del programa de Hematología y presentaban enfermedad avanzada, teniendo
Trasplante de Médula Ósea, Hospital Militar de Colombia alrededor de 42% fracturas, 37% anemia, 16%
insuficiencia renal y 12% hipercalcemia. Los
pacientes menores de 65 años tenían más
probabilidades de sufrir fracturas. Alrededor de
fácil acceso. Si bien la situación en Colombia es 90% de los pacientes elegibles para trasplante y
envidiable en términos de acceso a agentes 70% de los pacientes no elegibles para
novedosos, aún existen desafíos importantes. trasplante recibieron inducción basada en
“Con especialistas que trabajan en diferentes bortezomib. La combinación de ciclofosfamida,
hospitales, es casi imposible desarrollar un equipo bortezomib y dexametasona fue la terapia de
de atención multidisciplinario que brinde una inducción más común. Sólo alrededor de 40% de
ventanilla única para los pacientes con mieloma”, los pacientes que se consideraron elegibles para
dice el Dr. Pino. trasplante recibieron un ASCT. Para el
La Dra. Abello describe la situación del ASCT en mantenimiento, se utilizó con mayor frecuencia
lenalidomida, seguida de talidomida y luego de
el país. “La cantidad de pacientes que se someten
bortezomib. La mediana de supervivencia
a ASCT está aumentando constantemente en
general para toda la cohorte fue de 88 meses.
Colombia de alrededor de 150 por año en 2010 a “Estos son registros académicos”, señala la Dra.
500 por año en 2020. Sin embargo, el trasplante Abello, “por lo que es probable que los pacientes
para consolidación sólo llega a alrededor de 30% de estos registros hayan recibido mejores
de los pacientes, y a menudo hay largos tiempos tratamientos”. En el estudio HOLA, que se realizó
de espera debido a las restricciones de recursos e en un período de tiempo anterior, aunque los 259
infraestructura. Éste es un cuello de botella pacientes de Colombia fueron tratados en un
significativo que afecta los resultados”, dice. “Sólo entorno privado, sólo alrededor de 64% de los
hay de cinco a seis centros de trasplante para pacientes recibieron inducción basada en
toda Colombia”, agrega el Dr. Pino. Ya sea bortezomib y 40% se sometieron a un ASCT, lo
derivado del sistema de salud público o del sector que sugiere que los patrones de tratamiento han
privado con seguro voluntario, no hay diferencia cambiado con el tiempo y varían entre los
entornos académico y privado.3
en el acceso a trasplantes en Colombia. Pagar
OOP por un trasplante podría acelerar el proceso, “En el futuro, debemos mejorar las capacidades
pero esto rara vez sucede debido a los enormes del sistema de salud para administrar terapias
costos. “Puede llegar al parque por la carretera o novedosas, como las células CAR-T, y sus
por el sendero, pero a menudo, cuando llega, se efectos secundarios. Sería importante trabajar
encuentra con que el parque está cerrado para con varias partes interesadas para acelerar el
ambos”, opina. Según el Dr. Pino, no sólo el proceso de revisión ética, ampliar los ensayos
acceso al ASCT es un desafío, sino que también clínicos en Colombia y mejorar el acceso a
existe una fragmentación de la atención en agentes más nuevos, incluidas las terapias en
referencia a “una falta de comunicación entre los investigación”, opina el Dr. Martínez-Cordero. La
centros de referencia y los centros de trasplante, Dra. Abello enfatiza que el acceso oportuno y
la falta de armonización de los protocolos de seguro a los ASCT es clave para mejorar los
tratamiento entre los diferentes centros de resultados en general.

Panamá Además de la contratación y el financiamiento,

los procedimientos administrativos plantean
La Dirección Nacional de Farmacia y Fármacos barreras para acceder a estos agentes. Según la
de Panamá es la encargada de la regulación de Sra. Díaz, si se prescribe una terapia novedosa,
los productos farmacéuticos. En agosto de 2002 el camino para acceder es muy burocrático. El
se firmó un decreto que permite la importación de médico prescribe el medicamento, luego pasa al
medicamentos de otros países siempre que se director médico para su autorización, tras lo cual
cuente con la certificación de importación del un comité específico decide si se puede cambiar
Registro Sanitario. Esta medida se tomó para la terapia. Si es necesario aprobar un nuevo
reducir el oligopolio de medicamentos en el país y fármaco, por lo general, será necesario eliminar
hacer que los medicamentos sean más un fármaco preexistente que el paciente esté
asequibles.72 Panamá tiene un sistema de salud recibiendo. Juntos, estos factores dan como
pública que ofrece cobertura universal. El Fondo resultado mayores tiempos de espera para que
de Seguridad Social (SSF) financia la atención de los pacientes reciban terapias novedosas.
las personas en la fuerza de trabajo formal. El
Ministerio de Salud financia la atención de las En el estudio HOLA, dos hospitales públicos y un
personas que tienen recursos económicos hospital privado de Panamá aportaron pacientes.
limitados o están fuera de la fuerza laboral En combinación con un centro cada uno de Chile
formal.73 El país también cuenta con hospitales y Guatemala, los tres países enrolaron un total
privados que brindan atención a los pacientes a de 87 pacientes. Entre estos pacientes,
través de pagos en efectivo o seguros privados. alrededor de 44% recibieron tratamiento de
“En Panamá, existe una administración de primera línea con talidomida, mientras que
inventario inadecuada para los agentes alrededor de 24% recibieron bortezomib.
novedosos en el mieloma”, describe la Sra. Alrededor de 21% de los pacientes todavía
Faustina Díaz. “Los médicos proyectan las recibieron inducción basada en quimioterapia en
necesidades con bastante precisión, pero a lugar de agentes novedosos. Sólo 16% de los
menudo hay un suministro inadecuado, pacientes procedieron a ASCT. Estos datos
principalmente debido a las limitaciones reiteran los desafíos de acceder al tratamiento
presupuestarias para la adquisición. A veces, el del mieloma en Panamá.3
proveedor no está satisfecho con la licitación y se
suspende toda la adquisición”, explica.

Hacia la mejora de los resultados en el

mieloma: cerrando la brecha
El advenimiento de terapias novedosas y ASCT Mejora de la concientización sobre

ha transformado el mieloma de una enfermedad el mieloma múltiple entre el público
letal a una enfermedad crónica. Un subgrupo de
pacientes más jóvenes tratados agresivamente
y los legisladores
con inducción triple basada en agentes Los pacientes con mieloma en LATAM a menudo
novedosos, ASCT y terapia de mantenimiento se presentan tarde al médico. Además, una vez
permanecen en remisión durante más de 10 años. que se realiza el diagnóstico, los pacientes
La posibilidad de una "cura operativa" es cada vez generalmente desconocen sus opciones de
más probable en este grupo de pacientes, tratamiento. La Asociación Panameña de
especialmente con la inclusión adicional de Pacientes y Familiares con Enfermedades
Hematológicas se involucra con las comunidades
daratumumab al régimen de inducción.74 Si bien
para celebrar eventos y organizar actividades y
avanzamos hacia este objetivo,
talleres para mejorar la conciencia sobre los
desafortunadamente persisten grandes trastornos hematológicos, incluido el mieloma.
desigualdades en términos de acceso al “En Argentina, todos los pacientes tienen los
tratamiento adecuado y mejora de la mismos derechos de acceso a la salud en los
supervivencia. En nuestros países de estudio, la tratamientos contra el cáncer, pero a menudo
disparidad entre el sector público y el privado en existen muchos obstáculos, principalmente en el
términos de presentación clínica, diagnóstico, sector público. Si los pacientes no tienen la
acceso a agentes novedosos y trasplantes es información adecuada, no intentarán acceder al
sorprendente, con el sector público rezagado en tratamiento adecuado. Por lo tanto, es esencial
los resultados. En el sector privado, si bien los que el paciente esté bien informado sobre sus
tratamientos y los resultados son comparables a derechos de salud y las opciones de
los de los países de altos ingresos, aún quedan tratamiento", enfatiza la Sra. Auad.
desafíos para los pacientes que dependen de los “CAC (que se refiere a la Cuenta de Alto Costo)
pagos OOP en lugar del seguro para financiar su ha hecho un muy buen trabajo con el mieloma
atención. Existe una necesidad urgente de ofrecer múltiple y ha puesto a la enfermedad en el punto
atención equitativa para el mieloma y reducir las de vista de los legisladores en Colombia”, dice el
consecuencias financieras de la terapia para los Dr. Pino. Se están realizando esfuerzos para
pacientes. mejorar la visibilidad del mieloma en México,
menciona el Dr. Gómez-Almaguer. “Los médicos
y las organizaciones de pacientes,
especialmente en la Ciudad de México, están
tratando de conectarse con los legisladores para
mejorar la conciencia sobre la enfermedad y
aumentar el financiamiento en esta área.

Sin embargo, el resultado de estos esfuerzos a Nuestros expertos enfatizan la importancia de

menudo depende de la situación económica del desarrollar ayudas para la toma de decisiones
país”, señala. clínicas y de diagnóstico para los médicos de
primera línea para facilitar el diagnóstico
Facilitar el diagnóstico temprano y la temprano y el tratamiento adecuado. “La
remisión para la atención Sociedad Mexicana de Hematología (AMEH)
especializada. junto con la Fundación Nacional de Salud de
México están trabajando juntos para mejorar el
“Una palabra - educación”, dice la Dra. Fantl diagnóstico y tratamiento del mieloma en
cuando se le pregunta cómo mejorar la atención México”, menciona la Sra. Ortiz. Describe los
del mieloma. La Sra. Auad comparte un esfuerzos de un grupo interinstitucional de
sentimiento similar, estableciendo que "la hematólogos que han desarrollado un algoritmo
educación y la concientización sobre el mieloma desde el diagnóstico hasta el tratamiento
deben comenzar en el nivel de pregrado de la terciario del mieloma. Se están realizando
facultad de medicina para tener un impacto esfuerzos para llevar este algoritmo a los
legisladores para su introducción en el sistema
significativo, especialmente en el logro de
de atención a la salud. En colaboración con
diagnósticos más tempranos y la optimización de
diferentes organizaciones, la Asociación
los resultados del tratamiento del mieloma". Su Mexicana de Lucha contra el Cáncer ha
optimización, la Fundación Argentina de Mieloma, desarrollado plataformas educativas y revisiones
ha trabajado con hematólogos para desarrollar de casos clínicos para médicos de primera línea
videos cortos sobre el mieloma que se han para facilitar el diagnóstico temprano de la
compartido con médicos de atención primaria y enfermedad. También se está desarrollando una
cirujanos ortopédicos. La organización continúa aplicación para médicos de atención primaria.
colaborando con sociedades médicas y Esta aplicación brinda información sobre el
universidades con la intención de llegar diagnóstico del mieloma mediante pruebas
eventualmente a los trabajadores de atención a la simples y accesibles, actúa como una plataforma
salud en formación. La Asociación Panameña de para que los médicos de atención primaria se
Pacientes y Familiares con Enfermedades conecten con especialistas para aclarar cualquier
aspecto de la atención del mieloma y facilita las
Hematológicas también está desarrollando un
referencias tempranas para el tratamiento.
programa de educación continua y apoyo donde
“Nuestra meta es llegar a alrededor de 84,000
los médicos de atención primaria reciben médicos de atención primaria en México
capacitación continua de hematólogos con utilizando esta aplicación”, declara la Sra. Ortiz.
respecto a diversos trastornos de la sangre,
incluido el mieloma. El proyecto ha sido aprobado “Los laboratorios adecuados no están
para su lanzamiento en Colón, pero la disponibles en la mayoría de los lugares
implementación se ha retrasado por la pandemia. periféricos y esto es una gran limitación para el
diagnóstico”, observa el Dr. Martínez-Cordero.
“Los médicos generales pueden solicitar una
proteína total con relación a la albúmina.
“Todos los pacientes tienen los mismos Probablemente podamos tener esta prueba”,
dice. Una prueba tan simple podría ofrecer una
derechos, pero hay muchos obstáculos en el pista temprana con respecto a un diagnóstico de
camino, como las limitaciones de recursos en mieloma y acelerar el estudio posterior. El Dr.
Martínez-Cordero describe los esfuerzos de su
el sector público. Si los pacientes no tienen la equipo, en colaboración con médicos de
información adecuada, no intentarán acceder Argentina, Chile y Uruguay, para desarrollar
ayudas de diagnóstico para médicos de atención
al tratamiento adecuado. Por lo tanto, es primaria, incluidos estudios de casos de diversas
crucial que el paciente esté bien informado presentaciones clínicas de mieloma como
clásico, complicado e infeccioso. “Pensar en esta
con respecto a sus opciones de tratamiento”. conexión y tener un laboratorio adecuado puede
Sra. Mariana Auad, Vicepresidente, Fundación Argentina para el ser muy útil”, dice.
Mieloma, Argentina

Unión de la innovación y el acceso - sistema de atención a la salud en el primer

trimestre de 2023. No está claro en este
acción a nivel de políticas para momento qué cambio implicará esto”, explica.
facilitar el acceso a la atención en el
Las proyecciones precisas de la carga
mieloma económica y de salud del mieloma múltiple son
“Acceso, acceso, acceso”, afirma el Profesor esenciales para destinar fondos futuros a
Maiolino cuando se le pregunta sobre el factor terapias innovadoras. Para este fin es
más importante para mejorar los resultados de los fundamental el desarrollo de registros robustos
pacientes con mieloma. Continúa, “el tiempo y el de mieloma. Cerrar la brecha público-privada
acceso son fundamentales para estos pacientes. para permitir un acceso más equitativo es el
objetivo final. El Profesor Maiolino menciona que
El acceso al diagnóstico temprano, el acceso a
la Sociedad Brasileña de Hematología está
agentes novedosos y el acceso al trasplante
trabajando en colaboración con la Sociedad
temprano son imprescindibles para mejorar los Americana de Hematología en un programa de
resultados”. Los caminos hacia la aprobación equidad para el acceso a fármacos. En 2020, la
regulatoria para agentes novedosos se están Fundación Mexicana para la Salud y el Centro de
simplificando en nuestros países de interés; varios Investigación en Política, Población y Salud de la
fármacos ya han sido aprobados y muchos otros, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
como los anticuerpos biespecíficos y las terapias Autónoma de México (UNAM) publicó un marco
con células CAR-T están en proceso de general de política pública integral para la
aprobación. Sin embargo, el acceso sigue siendo atención equitativa, oportuna y de calidad a los
un gran desafío, especialmente en el sector pacientes con mieloma. Es importante llamar la
público. atención de los legisladores sobre este trabajo
para facilitar el cambio.33 Además de la
“El tiempo y el acceso son críticos para estos financiación, los desafíos administrativos, así
como la mala administración del inventario y los
pacientes. El acceso al diagnóstico temprano, complejos procesos burocráticos para la
el acceso a agentes novedosos y el acceso al aprobación de fármacos para pacientes
individuales, deben abordarse en el sistema
trasplante temprano son imprescindibles para público para reducir los tiempos de espera. para
mejorar los resultados”. acceder a terapias críticas.
El desarrollo de la capacidad del sistema de
Prof. Angelo Maiolino, Profesor de Medicina, Universidad Federal salud desde el nivel primario hasta el terciario
de Río de Janeiro, Brasil sería clave para hacer frente a la creciente carga
del mieloma. La mejora de las instalaciones de
Los modelos innovadores para financiar terapias
laboratorio en los centros periféricos facilitará el
serían cruciales para mejorar el acceso en el
diagnóstico temprano. El Dr. Martínez-Cordero
sistema de salud público. El Profesor Maiolino
reitera la importancia de desarrollar centros de
analiza los esfuerzos en curso del Grupo
mieloma de excelencia en todo el país para
Brasileño de Mieloma en el trabajo con el
ofrecer atención rápida, multidisciplinaria y de
Ministerio de Salud para establecer un Programa
alta calidad para pacientes con la enfermedad.
Nacional para la Financiación del Cáncer. El uso
Describe que los médicos en Colombia se están
de dichos fondos debe ser transparente y
organizando gradualmente para brindar dicha
responsable del éxito de este esfuerzo. La Sra.
atención, y la Sra. Ortiz se hace eco del
Ortiz dice que tener un presupuesto específico
desarrollo de grupos médicos similares en
para una enfermedad específica podría ayudar a
México. Sin embargo, dado que los centros
mejorar el financiamiento de las terapias.
terciarios son limitados en número y localizados
“Colombia estaba en el proceso de desarrollar
en áreas específicas, es importante que los
una 'fijación de precios basada en el valor' para
centros de atención primaria desarrollen la
los medicamentos”, dice el Dr. Pino. “Sin
capacidad de administrar agentes terapéuticos
embargo, el nuevo gobierno ha suspendido este
simples para mieloma, especialmente
proceso y planea introducir una nueva reforma al

tratamientos orales o inyecciones subcutáneas. “Se debe aumentar la cantidad de camas de

Estos esfuerzos reducirán los tiempos de trasplante para ofrecer un trasplante oportuno a
espera, disminuirán la carga financiera y los los pacientes con mieloma”, agrega la Dra.
costos indirectos para los pacientes y Abello. Se pueden considerar estrategias
mejorarán las tasas de seguimiento. El innovadoras como el trasplante ambulatorio
desarrollo del apoyo de telemedicina de médico cuando el entorno y los recursos sean propicios.
a médico entre médicos de atención primaria y La evolución de los sistemas de salud para
especialistas permitirá dichos esfuerzos y facilitar el acceso a los estudios clínicos ayudará
a los pacientes con enfermedades con múltiples
garantizará una atención de alta calidad.
recaídas a buscar terapias en investigación.

Conclusión y llamadas a la acción
La carga sanitaria y económica del mieloma Hacer del mieloma una enfermedad
está aumentando en LATAM, pero los datos
de notificación obligatoria y
que vemos son sólo la punta del iceberg, dada
la insuficiencia de los registros de desarrollar registros clínicos
enfermedades existentes. A pesar de la sólidos
creciente carga, la conciencia entre la
población es escasa. Los pacientes de La capacidad de estimar con precisión la carga
nuestros países de interés con frecuencia de enfermedad actual y proyectar el impacto
futuro en los sistemas de salud es clave para los
acuden tardíamente al sistema médico,
esfuerzos dirigidos al desarrollo de capacidades
presentando ya insuficiencia renal, fracturas o
y el financiamiento. En este sentido, hacer del
daño en la médula espinal. Además, los mieloma una enfermedad de notificación
médicos de primera línea tienen un obligatoria sería un buen primer paso para
conocimiento limitado del mieloma, que imita mejorar el reconocimiento de la enfermedad y
muchas afecciones benignas. A menudo, los permitir una recopilación de datos más precisa.75
pacientes con dolor óseo o anemia son En lugar de depender únicamente de los PBCR,
tratados sintomáticamente hasta una etapa el desarrollo de registros clínicos sólidos a través
avanzada del curso de la enfermedad. Una vez de la colaboración entre médicos ayudaría a
diagnosticado el mieloma, la remisión a comprender mejor el panorama de tratamiento e
especialistas es un desafío debido a las identificar las inequidades que requieren una
limitaciones geográficas y laborales; por lo atención inminente. Se pueden extraer lecciones
tanto, los tiempos de espera para el inicio de la del registro colombiano RENEHOC y del registro
terapia suelen ser muy largos. Existe una gran brasileño desarrollado por GBRAM para la
brecha entre las terapias novedosas accesibles expansión a otros países de LATAM.
en los sistemas de salud públicos y privados. El
acceso a ASCT es un desafío debido a las
Mejorar la educación y la
camas y los centros especializados limitados. infraestructura para facilitar el
Esta inequidad da como resultado malos diagnóstico temprano y la remisión
resultados en el sector público. El tiempo es esencial en la terapia del mieloma.
Acumulativamente, estos factores amenazan el
El tratamiento temprano del mieloma sintomático
objetivo de mejorar la supervivencia de la gran
puede mitigar el daño orgánico y reducir
mayoría de los pacientes con mieloma y
significativamente la morbilidad y la mortalidad.
avanzar hacia una "cura operativa" para un
Al ser un gran imitador de otros trastornos, es
subconjunto seleccionado de pacientes. La
necesario un alto nivel de sospecha para permitir
acción a nivel de políticas es esencial para
el diagnóstico de mieloma en un paciente y
cerrar las brechas en la atención del mieloma y
asegurar un tratamiento oportuno. La educación
mejorar las tasas de supervivencia.

exige el establecimiento de un grupo de trabajo

multidisciplinario que revisará las terapias
existentes y las brechas, preparará una lista de
terapias importantes que actualmente son
inaccesibles con subsidio público y colaborará
con el gobierno para visualizar métodos para
mejorar el acceso a estos fármacos, incluso a
través de ensayos iniciados por el investigador y
participación en registros.76 Es necesario
desarrollar mecanismos de financiamiento
innovadores, y se debe considerar el
financiamiento reservado para facilitar el acceso
mientras se garantizan sistemas de salud
sostenibles. Los procesos administrativos,
incluida la administración de inventarios, las
proyecciones y las adquisiciones, deben
optimizarse, especialmente en Panamá y
México, donde estos problemas se han agravado
últimamente.
Fortalecimiento del sistema de

de los médicos de primera línea y equiparlos con salud para apoyar la innovación
ayudas de trabajo adecuadas es clave para lograr
este objetivo. Tales esfuerzos deben ir de la mano Los pacientes con mieloma resistente al
con el desarrollo de infraestructura. La tratamiento o con múltiples recaídas tienen un
disponibilidad de pruebas de laboratorio básicas, acceso extremadamente limitado a las terapias
como una prueba de nivel de proteína total y en nuestros países de interés. Con las células
albúmina, es imprescindible en los centros CAR-T y los anticuerpos biespecíficos en el
periféricos para facilitar el diagnóstico. La brecha horizonte para ser incluidos en el arsenal, existe
entre el sector público y el privado en términos de la necesidad de desarrollar capacidades en los
acceso a las pruebas para el diagnóstico y la sistemas de salud para administrar estas
evaluación del daño en órganos objetivo debe terapias, que tienen ciertos efectos secundarios
abordarse con urgencia. Es necesario simplificar raros pero serios y únicos. Dichos esfuerzos irían
las vías de remisión y el desarrollo de de la mano con la expansión del acceso a los
capacidades en todos los niveles de atención a la trasplantes, ya que los centros de trasplantes
salud, desde los centros de atención primaria son necesarios para realizar la terapia con
hasta los terciarios, para hacer frente a la células CAR-T.
creciente carga de la enfermedad. Las La expansión de la disponibilidad de los ensayos
asociaciones público-privadas podrían aliviar la clínicos será clave para los pacientes con
carga del sector público y acelerar las opciones de tratamiento limitadas. En una
evaluaciones de los especialistas.
revisión sistemática de 18 estudios clínicos
Abordar las desigualdades en el fundamentales en mieloma entre 2005 y 2019
acceso al tratamiento entre el sector que condujo a las aprobaciones por parte de la
FDA de EE.UU., Brasil enroló pacientes en
público y privado cuatro estudios y México en dos estudios,
Los desafíos financieros, las barreras mientras que ninguno de los otros países del
administrativas y la burocracia son problemas estudio figuraba como contribuyente a los
fundamentales que dificultan el acceso a agentes estudios.77 El apoyo a los estudios clínicos
novedosos en el sistema de salud pública en requerirá una revisión del sistema administrativo,
LATAM. Para abordar estos impedimentos, se aprobaciones de ética aceleradas, mejor apoyo a
pueden tomar ejemplos de Australia, donde en la investigación y dotación de personal junto con
2020 se propuso un plan de acción estratégico la capacitación de profesionales de la salud en
nacional para los cánceres de sangre. El plan este espacio.

Facilitar el crecimiento de las abogar por sí mismos para poder recibir la mejor
terapia y atención de apoyo posibles. Tal como lo
organizaciones de pacientes para está haciendo la Asociación Mexicana para la
mejorar la conciencia entre el Lucha contra el Cáncer, se deben señalar a la
público y los legisladores atención de los legisladores las importantes
brechas en la atención del mieloma y sus
Ningún trabajo realizado para mejorar la consecuencias. El trabajo de los grupos de
administración de datos, facilitar un diagnóstico pacientes para garantizar la reciente inclusión del
rápido o mejorar el acceso equitativo a las mieloma entre las enfermedades raras en
terapias puede tener éxito para permitir mejores Argentina puede ser útil para centrar la atención
resultados del mieloma sin la participación del de los legisladores en esta enfermedad y mejorar
paciente. No se puede subestimar el trabajo de el acceso a terapias novedosas.
las organizaciones de pacientes para mejorar la Con esfuerzos fuertes y concertados en todas
conciencia entre el público sobre los síntomas estas direcciones, podemos acercarnos a una
del mieloma y la necesidad de buscar atención atención temprana y equitativa para el mieloma
oportuna. Los pacientes deben recibir apoyo que garantizará mejores resultados para los
para navegar por los sistemas de salud y pacientes en todos los ámbitos.

Referencias




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Mieloma múltiple en América Latina: Apoyo al Profesora Dorotea Fantl – Consultor de

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Mieloma Múltiple - una carga y el acceso inadecuado a las terapias correctas

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Diagnóstico tardío, cuellos de botella en la las barreras geográficas conducen a largos

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La brecha público-privada en el acceso a la diferencial al tratamiento da como resultado

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Oportunidades para mejorar la La mejora de los servicios de laboratorio en

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Mieloma múltiple: un caso de células plasmáticas

El mieloma múltiple es un cáncer de la sangre producen un exceso de un tipo de anticuerpo

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Calcio elevado Problemas renales Anemia Lesiones óseas

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Carga del mieloma múltiple en LATAM - ¿Sólo la

Aumento de los costos humanos Figura 2: la ASIR y la ASMR de

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País Población en Casos incidentes ASIR Muertes en ASMR

Un estudio que comparó la tasa de mortalidad y el número de muertes se ha más que

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Figura 3: Proyecciones de incidencia bruta y mortalidad por mieloma, en nuestros cinco

Cantidad de nuevos casos de mieloma* Cantidad de nuevas muertes por mieloma*

*Cantidad de casos nuevos de mieloma y trastornos inmunoproliferativos

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Brechas en los datos: es probable El presupuesto nacional para investigación es

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Barreras para la atención del mieloma múltiple y

Diagnóstico tardío y falta de vías de En una encuesta de 200 pacientes con

realizar el diagnóstico y 29% tardaron

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aprobación, por ejemplo, con lenalidomida, a

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Argentina el médico tratante”, explica la profesora Dorotea

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Existe la necesidad de aumentar la fuerza laboral Colombia

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“En el futuro, debemos mejorar las

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Panamá Además de la contratación y el financiamiento,

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Hacia la mejora de los resultados en el

El advenimiento de terapias novedosas y ASCT Mejora de la concientización sobre

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Sin embargo, el resultado de estos esfuerzos a Nuestros expertos enfatizan la importancia de

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Unión de la innovación y el acceso - sistema de atención a la salud en el primer

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tratamientos orales o inyecciones subcutáneas. “Se debe aumentar la cantidad de camas de

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