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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

PER Ministerio de Salud Instituto Nacional de


Salud

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Determinantes sociales para


cncer de cuello uterino

NOTA TCNICA N 14
Unidad de Anlisis y Generacin de
Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP),
Centro Nacional de Salud Pblica

DICIEMBRE DEL 2013

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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Instituciones Participantes
Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP) del Centro
Nacional de Salud Pblica del Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.

Autores
Vicente A. Benites Zapata, MD. MSC (c)
Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP), Centro
Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud del Per. Lima, Per.

Yesenia Rodrguez Tanta, PhamD. MSC (c)


Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP), Centro
Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud del Per. Lima, Per.

Edward M. A. Mezones Holgun, MD MSC.


Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP), Centro
Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud del Per. Lima, Per.

Financiacin
Instituto Nacional de Salud del Per. Centro Nacional de Salud Pblica. Direccin Ejecutiva
de Enfermedades no Transmisibles

Conflicto de inters
Los autores declaran no tener conflictos de inters

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Revisin de Mritos

o Vicente A. Benites Zapata: particip en la formulacin del problema, bsqueda


sistemtica de la literatura, valoracin crtica de los hallazgos, redaccin y
revisin final del manuscrito.
o Yesenia Rodrguez Tanta: particip en la formulacin del problema, bsqueda
sistemtica de la literatura, valoracin crtica de los hallazgos y revisin final
del manuscrito.
o Edward M. A. Mezones Holgun: particip en la formulacin del problema,
bsqueda sistemtica de la literatura, valoracin crtica de los hallazgos y
revisin final del manuscrito

Cita Recomendada

Benites Zapata, V; Rodrguez Tanta, Y; Mezones-Holgun, E. Determinantes sociales del


cncer de cuello uterino. Lima: INS-UNAGESP, 2013.

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NDICE

MENSAJES CLAVES...........................................................................................................................................05
RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................07
INTRODUCCIN............................................................................................................................................. 09
OBJETIVO...........................................................................................................................................................11
METODOLOGA..........................................................................................................................12
RESULTADOS........................................................................................................................................................17
DISCUSIN.........................................................................................................................33
CONCLUSIONES....................................................................................................................................................34
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.......................................................................................................36
ANEXOS.....................................................................................................................................................................37

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MENSAJES CLAVES

Los determinantes sociales como el nivel socioeconmico, el gnero, la raza/etnicidad, la


educacin y el acceso a los servicios de salud juegan un rol importante en la aparicin de
muchas enfermedades entre ellas el cncer de cuello uterino. La situacin de inequidad
frente a estos determinantes sociales ponen en mayor riesgo a las mujeres de padecer
cncer de cuello uterino.

Por otro lado actualmente se encuentran disponibles en el mercado dos tipos de vacunas
aprobadas para ser usadas en nias antes del debut sexual de ser posible, una Bivalente
que protege contra los genotipos de VPH 16 y 18, la otra Tetravalente que cubre los
mismos genotipos que la anterior y adems dos genotipos ms el VPH 6 y 11.

Adems es importante mencionar que existen poblaciones de mujeres dentro de la costa,


la sierra y la selva, as como en las minoras raciales que contamos en nuestro pas se
encuentran en esta posicin de inequidad respecto a los determinantes sociales antes
mencionado y por tanto estn en situacin de vulnerabilidad frente al cncer de cuello
uterino.

A continuacin se desarrolla una sinopsis para evaluar los principales determinantes de


sociales asociado a padecer cncer de cuello uterino.

El estado socioeconmico bajo estuvo asociado con un mayor posibilidad de padecer de


cncer de cuello uterino, y mayor posibilidad de tener un diagnostico o manejo tardo y
menor posibilidad de acceder a una prueba del Papanicolaou (PAP).

Las minoras raciales sobre todo las mujeres de raza negra, asiticas e hispanas viviendo
en pases en desarrollo estn en desventaja de acceder a los servicios de tamizaje,
diagnstico y tratamiento para cncer de cuello uterino, y tambin estn asociadas a una
supervivencia ms corta despus de realizado el diagnostico.

El nivel educativo es una barrera para el acceso al tamizaje, diagnstico y tratamiento de


cncer de cuello uterino. Las mujeres ms educadas tienen mayor chance de realizarse un
PAP y tener mejor adherencia al seguimiento despus de un PAP anormal.

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El acceso a los servicios de salud puede estar limitado por factores como la ruralidad, la
edad avanzada o mujeres con bajos niveles de alfabetizacin referida a temas de salud.

Tener seguro de atencin mdica hace ms probable que las mujeres se adhieran al
seguimiento recomendado despus de un PAP anormal.

Las lesbianas tendran una baja percepcin de riesgo para cncer de cuello uterino y por
tanto no acudir a realizarse el PAP. Existe en este grupo el miedo a la discriminacin y a la
estigmatizacin.

Son necesarios ms estudios nacionales y en Latinoamrica para valorar la real dimensin


los determinantes sociales en el cncer de cuello uterino.

La calidad de los estudios fue en general de media-baja teniendo solo un estudio de alta
calidad.

Finalmente podemos decir que es tarea de nuestra instituciones de gobierno identificar las
brechas existentes en los determinantes sociales de estas mujeres con la finalidad de
realizar intervenciones que funcionen y sean sostenibles para disminuir la prevalencia de
este cncer que causa mucha mortalidad sobre todo en los mas pobres.

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RESUMEN EJECUTIVO

ANTECEDENTES
Los determinantes sociales incluyen muchos mbitos a los cuales estn sometidas las
personas y van desde estado socio-econmico, condiciones de la vivienda, condiciones
laborales, acceso a la educacin, acceso al agua y a los alimentos y acceso a los servicios de
salud. Existe una estrecha relacin entre los determinantes sociales y el cncer de cuello
uterino convirtiendo por tanto esta relacin en un problema de Salud Pblica dado que
cifras de mortalidad anual en mujeres que genera esta neoplasia han crecido de forma
alarmante en las ltimas dcadas y adems ha causado tambin aumento en la demanda
de servicios de salud incrementando los costos de atencin.

Es as que determinantes sociales tales como estado socio-econmico, condiciones de la


vivienda, condiciones laborales, acceso a la educacin, acceso al agua y a los alimentos y
acceso a los servicios de salud juegan un rol importante y hacer que las mujeres no puedan
participar de las actividades de prevencin primaria y secundaria que han sido
desarrolladas para al cncer de cuello uterino

Es por ello que el Instituto Nacional de Salud (INS) ha credo conveniente realizar una
bsqueda sistemtica que evale los determinantes sociales para cncer de cuello uterino
y poder as realizar estudios primarios posteriores relacionados a estos determinantes
sociales que afectan la salud con miras a futuras intervenciones consto-efectivas e
informadas en la mejor evidencia disponible.

OBJETIVO
Evaluar los principales determinantes sociales de cncer de cuello uterino

METODOLOGA
Se realiz una sinopsis de revisiones sistemticas siguiendo el modelo propuesto por
Haynes, en las bases MEDLINE, EMBASE y LILACS hasta Noviembre 2013, empleado
trminos abiertos y MeSH relacionados a determinantes sociales y a cncer de cuello
uterino. Dos revisores independientes seleccionaron, despus de la lectura de ttulos y
resmenes, aquellos que cumplan con los criterios de inclusin y con el objetivo de la
bsqueda. Despus de la lectura en extenso, los dos revisores seleccionaron los estudios

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que permaneceran en la bsqueda sistemtica y extrajeron la informacin necesaria. En


caso de haber discrepancias, un tercer revisor cumpli un rol dirimente. Se emple la
herramienta AMSTAR para la evaluacin de la calidad de los artculos de las revisiones
sistemtica.

RESULTADOS
Se identificaron 132 artculos de revisiones sistemticas y meta-anlisis en EMBASE,
MEDLINE Y LILACS. Despus de eliminar artculo repetidos y de la lectura de ttulos y
resmenes se seleccionaron 32 artculos para la lectura a texto completo se eliminaron 25
artculos debido a que correspondan no tenan un diseo metodolgico adecuado
quedando 07 artculos para incluir en la sinopsis Se encontr asociacin entre el estado
socioeconmico bajo, el nivel educativo bajo, ruralidad, no tener seguro mdico o ser
lesbiana y ser diagnosticado y tratado tardamente adems de tener menos posibilidad de
acceso a prueba de tamizaje (PAP).

CONCLUSIN
Existe asociacin entre los principales determinantes sociales y el cncer de cuello uterino
en cuanto al acceso al tamizaje, diagnstico y tratamiento.

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INTRODUCCIN

Los determinantes sociales de la salud son aquellas caractersticas sociales y econmicas


que estn ntimamente relacionadas a las condiciones de vida y que pueden afectar el
estado de salud de las personas generando enfermedad (1). En efecto desde el siglo XIX se
ha descrito en la literatura cientfica la estrecha relacin entre carencia entre la adecuada
calidad de vida de las personas y la aparicin de enfermedad (1, 2). Los determinantes
sociales incluyen muchos mbitos a los cuales estn sometidas las personas y van desde
estado socio-econmico, condiciones de la vivienda, condiciones laborales, acceso a la
educacin, acceso al agua y a los alimentos y acceso a los servicios de salud (3). Dado la
estrecha relacin entre los determinantes sociales y la enfermedad es importante tenerlos
presentes al valorar el estado de salud de las poblaciones (4).

El cncer de cuello uterino es una neoplasia que se ha convertido en un problema de Salud


Pblica. Las cifras de mortalidad anual en mujeres que genera esta neoplasia han crecido
de forma alarmante en las ltimas dcadas y adems ha causado tambin aumento en la
demanda de servicios de salud incrementando los costos de atencin (5). A pesar de que
se han implementado sistemas de despistaje temprano de cncer de cuello uterino y existe
tambin algunas vacunas que previenen la infeccin por virus del papiloma humano (VPH)
muy relacionado con la aparicin de esta neoplasia, no se ha podido disminuir las cifras de
mortalidad y el gasto pblico que representa la atencin en estadios avanzados de esta
enfermedad (6, 7). Es por ello que consideramos en la actualidad al cncer de cuello
uterino como un problema de Salud Pblica que debe ser atacado.

Al comparar la mortalidad as como la aparicin de casos nuevos por cncer de cuello


uterino entre los pases del mundo se puede apreciar que es mucho mayor en pases de
bajos y medianos ingresos (8, 9). Amrica Latina presenta cifras elevadas de mortalidad
por cncer de cuello uterino, para el ao 1996 se calcul que ste provocaba 6 muertes por
cada 100000 mujeres, cifras que a comparacin de pases desarrollados no han
disminuido y presentan tendencia a elevarse (5, 10). Ms aun dentro de los pases
latinoamericanos la gran mayora de mujeres que mueren por cncer de cuello uterino son
las ms pobres (11).

La relacin del aumento de casos nuevos y la mortalidad por cncer de cuello uterino nos
hace pensar en la estrecha relacin que podra existir entre un componente de inequidad
en los determinantes sociales de mujeres que padecen esta neoplasia y que las pondra en
mayor riesgo comparadas con aquellas mujeres que no tienen dicho componente de

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inequidad en sus determinantes sociales. Es as que determinantes sociales tales como


estado socio-econmico, condiciones de la vivienda, condiciones laborales, acceso a la
educacin, acceso al agua y a los alimentos y acceso a los servicios de salud podran jugar
un rol importante y hacer que las mujeres no puedan participar de las actividades de
prevencin primaria y secundaria que han sido desarrolladas para al cncer de cuello
uterino (8, 12, 13).

Es por ello que ante esta problemtica el Ministerio de Salud a travs del Instituto
Nacional de Salud (INS) ha credo conveniente realizar una bsqueda sistemtica que
evale los determinantes sociales para cncer de cuello uterino y poder asi realizar
estudios primarios posteriores relacionados a estos determinantes sociales que afectan la
salud con miras a futuras intervenciones consto-efectivas e informadas en la mejor
evidencia disponible.

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OBJETIVOS

A) OBJETIVO GENERAL

- Evaluar los principales determinantes sociales de cncer de cuello uterino

B) OBJETIVOS ESPECFICOS

- Evaluar los principales determinantes sociales para acceder al screening de


cncer de cuello uterino
- Evaluar los principales determinantes sociales para el desarrollo de cncer de
cuello uterino

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METODOLOGA

TIPO DE ESTUDIO
Se realizar una bsqueda sistemtica siguiendo las recomendaciones de la pirmide
jerrquica la evidencia propuesta por Haynes et al.(14, 15). Se iniciara desde el nivel de
estudios de sntesis de la pirmide (Revisiones Sistemticas y Meta-Anlisis) y se ir
descendiendo de nivel de acuerdo a la calidad de los estudios encontrados..

BSQUEDA SISTEMTICA

Preguntas contestables
Cules son los principales determinantes sociales en la aparicin de cncer de cuello
uterino y en el acceso al tamizaje por Papanicolaou?
Poblacin: Mujeres a partir de los 15 aos de edad
Intervencin/Exposicin: Inequidad en determinantes sociales
Comparacin: No exposicin
Resultado: (Outcomes): Cncer de cuello uterino/Acceso al PAP.

Tipos de estudio
Se incluyeron los estudios teniendo en consideracin los siguientes criterios de inclusin y
exclusin.

Criterios de inclusin:

Estudios que comparen algn determinante social con el riesgo de padecer


cncer de cuello uterino

Estudios que comparen algn determinante social con el riesgo de no


acceder a una prueba de tamizaje de cncer cuello uterino (PAP)

Criterios de exclusin:

Estudios en mujeres menores de 15 aos.

Estudios de baja calidad metodolgica

Estudios relacionados a inequidad en el acceso a vacunacin para el virus


del papiloma humano (VPH)

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Bases de datos y marco temporal de bsqueda


Se busc en PUBMED, EMBASE y LILACS desde el inicio en el tiempo hasta Noviembre del
2013, sin restriccin de idioma, mediante algoritmos de bsqueda, elaborados por el
equipo revisor utilizando los siguientes trminos de bsqueda.

Trminos a utilizar en la Bsqueda Sistemtica:


Se seleccionarn las palabras relacionadas a la exposicin (Inequidad en los
determinantes sociales) as como de los outcomes o resultados (cncer de cuello uterino).
Posteriormente se buscaran los trminos MeSH en la base de datos de PubMed, adems se
utilizarn trminos libres para la exposicin y el outcome; siendo estos como siguen:

Trminos MeSH:
Determinates sociales
"Socioeconomic Factors"[Mesh]
"Social Conditions"[Mesh]
"Social Environment"[Mesh]
"Poverty Areas"[Mesh]
"Social Discrimination"[Mesh]
"Psychosocial Deprivation"[Mesh]
"Sociology, Medical"[Mesh]
"Social Medicine"[Mesh]
"Social Class"[Mesh]
"Education[Mesh]
"Workplace"[Mesh]
"Work"[Mesh]

Trminos Libres:
- Determinantes sociales: Social Determinants of Health, Education
Cncer Cervical: Cervical Cancer

Trminos Excluidos:
- Ningn trmino fue excluido en nuestra bsqueda

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Formulacin de bsqueda en PubMed/MEDLINE:


#1: Determinantes sociales del cncer de cuello uterino
("Sociology, Medical"[Mesh] "Workplace"[Mesh] OR "Work"[Mesh] OR "Family
Characteristics"[Mesh] OR "Social Class"[Mesh] OR "Education[Mesh] OR "Socioeconomic
Factors"[Mesh] OR "Poverty Areas"[Mesh] OR "Psychosocial Deprivation"[Mesh] OR
"Social Environment"[Mesh] OR "Social Discrimination"[Mesh] OR "Social
Medicine"[Mesh] OR "Social Conditions"[Mesh] OR Social Determinants of Health [All
Fields]) AND ("Uterine Cervical Neoplasms"[Mesh] OR "Cervical cancer"[All Fields]) AND
systematic[sb] 41

Formulacin de la bsqueda en EMBASE:


#2: Determinantes sociales del cncer de cuello uterino:

('Socioeconomic Factors /exp OR ' Socioeconomic Factors) OR : (Social Conditions /exp


OR Social Conditions) OR : (Social Environment'/exp OR Social Environment) OR
(Poverty Areas '/exp OR Poverty Areas) OR (Social Discrimination '/exp OR 'Social
Discrimination') OR (Psychosocial Deprivation '/exp OR Psychosocial Deprivation) OR
(Sociology, Medical /exp OR Sociology, Medical) OR (Social Medicine/exp OR Social
Medicine) OR (Social Class/exp OR Social Class) OR (Education/exp OR Education) OR
(Workplace/exp OR Workplace) OR (Work /exp OR Work) OR (Social Determinants
of Health /exp OR Social Determinants of Health) AND (Uterine Cervical Neoplasms
/exp OR Uterine Cervical Neoplasms) OR (Cervical cancer /exp OR Work) AND
[cochrane review]/lim OR [ meta analysis]/lim OR [systematic review]/lim 91

Formulacin de la bsqueda en LILACS:


Determinantes sociales del cncer de cuello uterino

Determinantes sociales OR Inequidad OR estado socioeconmico AND cncer de cuello


uterino

SELECCIN DE ESTUDIOS
Se realiz una bsqueda inicial considerando el contenido de las preguntas PICO, se busc
en las principales bases de datos de estudios como son: PUBMED, EMBASE, LILACS hasta
30 Noviembre 2013, sin restriccin de idioma, mediante algoritmos de bsqueda,
elaborados por el equipo revisor; eliminando los artculos repetidos entre bases de datos.
Posteriormente dos revisores en forma independiente analizaron los ttulos y los
resmenes de los artculos seleccionados, aquellos que cumplan con los objetivos de la
bsqueda y con los criterios de inclusin y exclusin fueron incluidos para la lectura del
texto completo. Un tercer investigador hizo de dirimente en caso de haber divergencias es

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la seleccin, posteriormente se evalu y compar las selecciones y dichas publicaciones


fueron revisadas a texto completo, verificndose nuevamente el cumplimiento de los
criterios de inclusin.

EXTRACCIN DE INFORMACIN
Los dos revisores continuaron con la extraccin de la informacin requerida de los
estudios seleccionados en forma independiente, un tercer revisor cumpli un rol
dirimente cada vez que hubo discrepancias en cuanto a la interpretacin de la
metodologa, los resultados o conclusiones.
Las citaciones de las publicaciones seleccionadas fueron exportadas al gestor de referencia
End Note versin 6.0 para su depuracin y edicin.

EVALUACIN DE LA CALIDAD
Para la evaluacin de la calidad de las revisiones sistemticas y meta-anlisis se emple la
herramienta de lectura crtica: A MeaSurement to Assess systematic Reviews llamada por
sus siglas AMSTAR (20).

El coordinador del estudio revis la valoracin dada en caso hubiera diferencia entre los
revisores y se lleg a un consenso. Los datos de la evaluacin fueron tabulados,
guindonos en estudios previos que han empleado las mismas herramientas.

Categorizacin de la calidad de la evidencia y el grado de recomendacin


Consideramos importante mencionar, que en la presente bsqueda sistemtica, se
consideraron las revisiones sistemticas (RS), tanto como ensayos clnicos aleatorizados
(ECA) y estudios observacionales (EO) que no tuvieran limitaciones serias en los aspectos
metodolgicos.
Finalmente para un mejor entendimiento y visualizacin de la calidad de la evidencia y
grado de recomendacin, se consider la siguiente estructura:

Calidad de evidencia:
a. Slida: Proveniente de Revisin Sistemtica (RS) con bajo riesgo de sesgo o con
ms de un estudio que tengan la misma orientacin
b. Dbil: Proveniente por una RS con riesgo de sesgos. De RS con bajo riesgo de
sesgos, pero con hallazgos contradictorios.

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c. NE: No hay evidencia suficiente como para poder hacer una recomendacin. Es de
baja calidad, es de subgrupos con pobre significacin estadstica. Necesidad de
futuros estudios.

Recomendacin:
a. Fuerte: Proviene de evidencia slida.
b. Dbil: Proviene de evidencia dbil.
c. NR: No recomendacin: No hay suficiente evidencia como para hacer
recomendacin.

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RESULTADOS

PROCESO DE SELECCIN GENERAL

Para la bsqueda se identificaron con la metodologa descrita 41 artculos en PubMed, 91


en EMBASE y # en LILACS, despus de la lectura de ttulos y resmenes en estas bases de
datos se seleccionaron 29 artculos, los dems fueron descartados ya que de ellos se
encontr: Relacionados a vacuna para VPH (n=29), no revisin sistemtica (n=25), sin
determinantes sociales (n=24), otros trastornos ginecolgicos (n=21), trastornos
psicolgicos (n=18) y otros tipos de cncer (n=08) De los 29 estudios seleccionados
mediante la lectura de resmenes y ttulos 14 eran de PubMed, 15 de EMBASE y despus
de eliminar los artculos duplicados se obtuvo 26 artculos para la lectura a texto completo
adems de encontrar 06 artculos ms mediante la revisin de referencias bibliografas.
Finalmente al leer los manuscritos a texto completo se descartaron 25 de ellos por no
cumplir los criterios de inclusin, 10 de ellos solo hablan de intervenciones para mejorar
la adherencia al Papanicolaou pero sin asociarlo a determinantes sociales, 08 de ellos
fueron revisiones narrativas, 03 de ellos trataban sobre acceso a la vacuna para el virus de
papiloma humano, 03 de ellos eran reportes tcnicos y 01 de ellos era un estudio de
prevalencia; quedando un total de 07 estudios la extraccin de datos.

HALLAZGOS ESPECIFICOS
Se presentan los estudios seleccionados sobre determinantes sociales del cncer de cuello
uterino.
o Brankovic et al 2013: Revisin sistemtica de 71 estudios, que tuvo por objetivo
clasificar el conocimiento sobre el tamizaje de cncer de cuello uterino, pruebas de
ADN del VPH y la vacunacin contra el VPH en lo que respecta al gnero, los estudios
incluidos se circunscriban Europa, frica, Oceana y EEUU. Presenta determinantes
sociales como el gnero, la raza/etnicidad, estado socioeconmico, educacin y acceso
a los servicios de salud o falta de seguro medico. Se encontr que las Lesbianas tienen
baja percepcin de riesgo y no acuden a realizarse el PAP. Las de raza negra tienen
menos probabilidad de ser operadas por cncer de cuello uterino que los dems
grupos raciales. En Nueva Zelanda, en la etnia Maori el diagnstico de cncer se
realiza en estado tardo y la supervivencia era muy corta. El estado socioeconmico
bajo se asocio tambin a pobre supervivencia y tambin estuvo asociado con mayores
tasas de cncer de cuello uterino, con tamizaje de Papanicolaou ms bajos, y
seguimiento inadecuado. En cuanto a la Educacin reportan que el idioma puede ser

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una barreras en migrantes para realizarse un Papanicolaou, no obstante puede


mejorar facilitando un medico de la misma ascendencia que el migrante. Respecto al
acceso a los servicios de salud y a la falta de seguro social reportan poco acceso de las
mujeres que viven en las zonas rurales, las mujeres lesbianas, mujeres de edad
avanzada, o mujeres con bajos niveles de alfabetizacin como se muestra en la tabla 1.

o Lofters et al 2013: Revisin sistemtica de 05 estudios, tuvo por objetivo determinar la


Valorar el Autoreporte de tamizaje de cncer cervical en relacin a una medida
objetiva de tener cncer de cuello uterino (registros mdicos) en estudios que
comparan mujeres con y sin desventaja social basada en la raza, origen tnico,
migrante, el manejo de idioma, nivel de ingresos o la educacin, los estudios incluidos
se circunscriban Estados Unidos (EEUU) y Canad. Reportan que el ratio Autoreporte
/ Medida Objetiva en las mujeres con alguna desventaja social comparados con
mujeres sin estas desventajas sociales no tiene diferencias estadsticamente
significativas como se observa en la Tabla 1.

o Pruitt et al 2009: Revisin sistemtica que incluy 19 estudios, tena por objetivo
examinar la asociacin del rea socioeconmica estado y el tamizaje del cncer de
mama, cuello uterino y colon, los estudios fueron realizados en pases desarrollados
con EEUU, Canad y Japn. Refiere determinantes sociales como la raza/etnicidad,
estado socioeconmico y educacin. Las mujeres de raza negra, en comparacin con
los que viven en las secciones censales con menos del 5% de pobreza y las mujeres que
viven en zonas de alta pobreza (ms del 20% de pobreza) eran 1,2 veces ms
propensos (IC 95%: 1.1 a 1.4) para no tener una prueba de Papanicolaou en los
ltimos 2 aos. Un estudio encontr una negativa asociacin entre el rea de pobreza
y realizarse una prueba de Papanicolaou en los ltimos 3 aos. La educacin individual
tuvo una interaccin significativa en el hecho de realizarse el Papanicolaou cuando
comparamos a las mujeres menos educadas con las que tienen en una mejor
educacin como se aprecia en la Tabla1.

o Eggleston et al 2007: Revisin sistemtica que incluy 26 estudios tuvo por objetivo
resumir la literatura sobre la adherencia durante el seguimiento despus de una
prueba de Papanicolaou anormal con el fin de facilitar el desarrollo de las
intervenciones para disminuir la morbilidad y la mortalidad por cncer de cuello
uterino, los estudios incluidos solo fueron realizados en EEUU. Se evidencia que
mujeres afroamericanas tenan menos probabilidades de programar las visitas de

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seguimiento. Asimismo las mujeres asiticas tenan menos probabilidades que las
mujeres de otros grupos tnicos / raciales (blancos o afroamericanos) para cumplir
con las recomendaciones de seguimiento. Fue menos probable que las mujeres
hispanas se adhieran a las recomendaciones de seguimiento que las mujeres blancas y
afroamericanas. Las mujeres con mayores ingresos econmicos tenan mejor
adherencia al seguimiento de su PAP anormal. Del mismo modo el tener secundaria
concluida es un buen predictor de una futura adherencia al seguimiento del PAP
anormal. Las mujeres con seguro privado de salud tenan ms posibilidad de
adherencia al seguimiento recomendado. Un estudio encontr que las mujeres sin
seguro eran ms propensas a tener adherencia al seguimiento dentro de los 6 meses
comparado con las que tienen seguro. Otros estudios restantes no encontraron
ninguna asociacin entre la adhesin y el ingreso o seguro social como se muestra en
la Tabla1.

o Parikh et al 2003: Revisin sistemtica que incluy 76 tena por objetivo investigar la
relacin entre cncer de cuello uterino y la clase social, estado de la enfermedad,
regin geogrfica, edad y tipo histolgico, los estudios recopilados pertenecan a
Norteamrica, Sudamrica, Asia, frica, Europa Occidental. Reportan que la posibilidad
de tener cncer cervical en las mujeres con estatus socioeconmico medio comparado
con el estatus socioeconmico alto fue OR=1.41 IC 95% (1.251.59) del mismo modo
las mujeres con estatus socioeconmico bajo tuvieron un OR = 1.97 IC 95% (1.80
2.15). En pases de bajos y medianos ingresos el OR para estatus socioeconmico bajo
comparado con el alto fue OR=1.87 IC 95% (1.432.45) y para el estatus
socioeconmico bajo fue OR= 3.07 IC 95% (2.503.77).

o Tseng et al 2001: Revisin sistemtica que incluy 19 artculos, tena por objetivo
investigar la eficacia de mensajes recordatorios para acudir al control de
Papanicolaou, los artculos eran de EEUU, Australia, Canad y Reino Unido. Reportan
que la intervencin basada en envi de mensajes recordatorios para mejorar la
cobertura en la comunidad de prueba de tamizaje para cncer de cuello uterino no fue
efectiva en mujeres con estatus socioeconmico bajo.

o Schrijvers et al 1994: Revisin sistemtica que incluy 14 artculos, tena por objetivo
estudiar las diferencias socioeconmicas en la supervivencia de pacientes con cncer
de mama, pulmn, colorectal, prstata y cuello uterino, los estudios fueron llevados a
cabo en pases como EEUU, Australia y Reino Unido. Refiere resultados bastante

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controversiales respecto a la supervivencia en cncer de cuello uterino, por ejemplo


un estudio encuentra una relacin estadsticamente significativa entre una mayor
supervivencia y el estatus socioeconmico ms alto. Dos estudios muestran una leve
ventaja en la supervivencia en el estatus socioeconmico alto pero no fue
estadsticamente significativo mientras que cuatro estudios no encuentran diferencias
entre los grupos clasificados por estatus socioeconmico.

Todos los hallazgos reportados los encontramos resumidos en la Tabla 1

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Figura 1. Flujo de seleccin de artculos a incluir en la bsqueda sistemtica.

Articulos potencialmente
relevantes de base de datos
TOTAL: 132

Excluidos por revisin de ttulos y resmenes Revisin de referencias


Relacionados a vacuna para VPH (n=29) Total= 6

No revisin sistemtica (n=25)


Sin determinantes sociales (n=24)
Trastornos ginecolgicos (n=21)
Trastornos psicolgicos (n=18) Artculos
Otro cncer (n=08) repetidos
TOTAL=103 Total = 03

Articulos destinados
para revision
completa
TOTAL =32
Excluidos por:
No determinantes sociales(n=10)
Revisiones Narrativas (n=08)
Vacunas (n=03)
Reportes tcnicos (n=03)
Estudio de Prevalencia (n=01)
TOTAL = 25

Articulos
incluidos en
sinopsis
TOTAL= 07

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Tabla 1. Extraccin de datos de las revisiones sistemticas seleccionadas.


ARTCULO Brankovic 2013 Lofters 2013 Pruitt 2009
Valorar el autoreporte de tamizaje de cncer
clasificar el conocimiento sobre el tamizaje de
cervical en estudios que comparan mujeres Examinar la asociacin del rea
cncer de cuello uterino, pruebas de ADN del
Objetivo con y sin desventaja social basada en la raza, socioeconmica estado (SES) y el tamizaje del
VPH y la vacunacin contra el VPH en lo que
origen tnico, migrante, el manejo del idioma, cncer de mama, cuello uterino y colon
respecta al gnero
nivel de ingresos o la educacin
Ao 2013 2013 2009
Europa : Lituania, Romania, and Bulgaria ,
Pases frica : Nigeria , Oceana Nueva Zelanda; EEUU y Canad EEUU, Canad y Japn
EEUU
Artculos en Ingls, publicados en prensa o en
una revista con revisin por pares; poder
acceder al artculo original , estudios llevados
Se incluyeron artculos con datos
a cabo en los pases desarrollados; con
Se incluyeron los artculos si los resmenes documentados del
participantes de 18 aos o ms; con medidas
mencionados eran acerca de VPH y cncer prevalencia de tamizaje para cncer de cuello
Criterios de basadas en estado socioeconmico del rea,
cervical relacionados con factores de riesgo, uterino basado tanto autoreporte y una
seleccin artculos con medidas tamizaje del cncer
comportamientos, en la la deteccin y medida objetiva para
(cervical, de mama o colorrectal)en el nivel
prevencin de cancer de cuello uterino las mujeres con y sin al menos una medida de
individual como variable dependiente, y
desventaja social
controlada por una o ms medidas de SES
individuales en el anlisis de los efectos de las
medidas socioeconmicas.
Poblacin Mujeres y nios Mujeres Poblacin General
Edad No menciona rangos de edad de 18 a mas de 65 aos Mayores de 18 aos
Comunidad, centros de tamizaje para cncer
mbitos de estudio Centros de salud y clnicas de familia Comunidad
de cuello uterino
N artculos
71 5 19
incluidos
Medline, CINAHL, Academic Search Premier,
Women & Health, Gender
Bases Medline, EBM Reviews y CINAHL Sociological Abstracts, Social Services
Medicine, and Journal of Womens Health.
Abstracts y PsycINFO

22
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Fecha de la
Enero 2005-Junio 2012 Desde 1990 a 2011 Hasta el 2007
bsqueda
Se intersecan los intervalos de confianza del
ratio Autoreporte / Medida Objetiva en las
Determinantes
mujeres con alguna desventaja social
sociales
comparados con mujeres sin estas
desventajas sociales
Lesbianas tienen baja percepcin de riesgo y
Genero no acuden a realizarse el PAP. Miedo al riesgo
de discriminacin

las mujeres de raza negra con carcinoma in


situ tienen menos probabilidad de ser Las mujeres de raza negra , en comparacin
operadas que los dems grupos raciales En con los que viven en las secciones censales
Nueva Zelanda, Inequidades tnica- raciales con <5% de pobreza y las mujeres que viven
Raza/Etnicidad fueron encontradas en mujeres de la etnia en zonas de alta pobreza ( 20% de pobreza)
Maori eran diagnosticadas con canceres en eran 1,2 veces ms propensos (IC 95%: 1.1 a
estado tardo y la supervivencia era muy 1.4) para no tener una prueba de
corta. Tanto el estatus socioeconmico y el Papanicolaou en los ltimos 2 aos
tnico eran asociados a pobre supervivencia.

estatus socioeconmico bajo se asocia con


Un estudio encontr una negativa asociacin
Estado socio mayores tasas de cncer de cuello uterino,
entre la pobreza y el rea de la prueba de
econmico controles de Papanicolaou ms bajos, y
Papanicolaou en los ltimos 3 aos
seguimiento inadecuado

23
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Se encontr una interaccin significativa para


Barreras por el idioma en migrantes y por
realizarse el Papanicolaou entre la educacin
desconocimiento ,sin embargo puede mejorar
Educacin individual a nivel de zona comparando las
facilitando un medico de la misma
mujeres menos educadas con las que tienen
ascendencia que el migrante
en una mejor educacin
Inequidad

Poco acceso de las mujeres que viven en las


No Seguro
zonas rurales, las mujeres lesbianas, mujeres
medico/Escaso
de edad avanzada,
Acceso a los
o mujeres con bajos niveles de alfabetizacin
servicios de Salud
de la salud

24
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Tabla 1. Extraccin de datos de las revisiones sistemticas seleccionadas (Continuacin)


ARTCULO Eggleston 2007 Parikh2003 Tseng2001
Resumir la literatura sobre la adherencia
durante el seguimiento despus de una investigar la relacin entre cncer de cuello
Investigar la eficacia de mensajes
prueba de Papanicolaou anormal con el fin de uterino y la clase social, estado de la
Objetivo recordatorios para acudir al control de
facilitar el desarrollo de las intervenciones enfermedad, regin geogrfica, edad y tipo
Papanicolaou
para disminuir la morbilidad y la mortalidad histolgico
por cncer de cuello uterino.
Ao 2007 2003 2001
Norteamrica, Asia, frica, Europa Occidental,
Pases EEUU EEUU, Australia, Canad y Reino Unido
Sudamrica

Estudios de casos y controles que tenan la


Artculos que traten sobre adherencia al Ensayos clnicos que incluyan pacientes con
informacin de ambos, que no hubieran sido
seguimiento despus de un PAP anormal. Papanicolaou y cuya intervencin sea el envi
Criterios de pareados por educacin o nivel de ingresos y
Estudios basados en la evidencia, hechos en de mensajes recordatorios, sin importar el
seleccin que informen el Odds Ratio (OR) para alguna
Estados Unidos, en idioma ingls, artculos intervalo de seguimiento. OR= 1.16 IC 95%
medida de clase social derivado de los casos y
originales, publicados desde 1990. (0.99-1.35)
los controles

Poblacin Mujeres Mujeres Mujeres


Edad No menciona No menciona 18 a 74 aos
Clnicas comunitarias y docentes , hospitales,
mbitos de estudio programa de tamizaje de cncer de mama y Hospitales y Comunidad Centros rurales comunitarios,
cervical
N artculos
26 76 10
incluidos

25
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Medline, Pubmed, Science Direct, Medline-


Bases Medline Medline and Cancerlit
Ovid, Med Science, and Ebsco-Medline
Fecha de la 1990 a 2005 1966 hasta 2000
bsqueda
Las mujeres afroamericanas tenan menos
probabilidades de programar las visitas de
seguimiento. Las mujeres asiticas
tenan menos probabilidades que las mujeres
de otros grupos tnicos / raciales (blancos o
Raza/Etnicidad afroamericanos) para cumplir con las
recomendaciones de seguimiento. Las
mujeres hispanas fueron significativamente
menos probable que se adhieran a las
recomendaciones de seguimiento
que las mujeres blancas y afroamericanas
La posibilidad de tener Cncer cervical en las
mujeres con estatus socioeconmico medio
comparado con el estatus socioeconmico
alto fue OR=1.41 IC 95% (1.251.59) del
mismo modo las mujeres con estatus La intervencin para mejorar el acudir a
Se encontr que aquellos con mayores
Estado socio socioeconmico bajo tuvieron un OR = 1.97 IC realizarse una prueba de tamizaje para
ingresos eran ms probables que se adhieran
econmico 95% (1.802.15). En pases de bajos y cncer de cuello uterino no fue efectiva en
al seguimiento recomendado.
medianos ingresos el OR para estatus mujeres con estatus socioeconmico bajo
socioeconmico medio comparado con el alto
fue OR=1.87 IC 95% (1.432.45) y para el
estatus socioeconmico bajo fue OR= 3.07 IC
95% (2.503.77)

26
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

El haber concluido la educacin secundaria


Educacin fue un predictor para la adherencia al
seguimiento

Se encontr que aquellos con seguro privado


eran ms probables que se adhieran al
seguimiento recomendado. Un estudio
No Seguro encontr que las mujeres sin seguro eran ms
medico/Escaso
propensas a tener un seguimiento visitar en
Acceso a los
servicios de Salud los 6 meses que los que tienen seguro. Otros
estudios restantes no encontraron ninguna
asociacin entre la adhesin y el ingreso o
seguro.

27
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Tabla 1. Extraccin de datos de las revisiones sistemticas seleccionadas (Continuacin)


ARTCULO Schrijvers1994

Estudiar el tamao y la consistencia de las diferencias


Objetivo socioeconmicas en la supervivencia de pacientes
con cncer de mama, pulmn, colorectal, prstata y
cuello uterino.
Ao 1994

Pases
EEUU, Australia y Reino Unido

Fueron excluidos: Estudios basados en hospitales,


estudios con menos de 05 aos de seguimiento,
Criterios de seleccin estudios que usaron la raza como medida de estatus
socioeconmico, estudios que usaban como medida
de estatus socioeconmico el no tener seguro mdico
y estudios que reporten menos de 200 muertes por
cncer.
Poblacin Poblacin general
Edad No menciona

mbitos de estudio
Comunidad
N artculos incluidos 14

Bases
Medline
Fecha de la bsqueda No menciona

28
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Un estudio encuentra una relacin estadsticamente


Estado socio significativa de una supervivencia alta en el estatus
econmico socioeconmico mas alto. Dos estudios muestran una
leve ventaja en la supervivencia en el estatus
socioeconmico alto pero no fue estadsticamente
significativo mientras que cuatro estudios no
encuentran diferencias entre los grupos.

29
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

EVALUACIN DE LA CALIDAD

La calidad metodolgica con que fueron llevadas a cabo las 07 revisiones sistemticas
incluidas en la presente sinopsis fue evaluada con la herramienta AMSTAR (a
measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews) teniendo
por resultado 01 revisiones de alta calidad, 03 revisiones de mediana calidad y 03
revisiones de baja calidad.

La revisin sistemtica que obtuvo puntaje de alta calidad fue la de Tseng et al, esta
revisin tuvo problemas al consignar solo una lista de estudios incluidos y no una lista de
estudios excluidos, adems no se consigno la fuente de financiamiento, ni tampoco se hizo
una declaracin de conflictos de inters. Cabe mencionar que esta fue la nica revisin
sistemtica que solo incluy ensayos clnicos aleatorizados.

De las tres revisiones sistemticas que obtuvieron un puntaje de mediana calidad la


revisin de Pruitt et al tuvo problemas respecto al estado de publicacin de los artculos
pues solo consigno estudios en idioma ingls, estudios llevados a cabo en pases
desarrollados y no mencionan la bsqueda en fuentes suplementarias como literatura gris,
adems solo puso la lista de los artculos incluidos ms no la de los excluidos en la revisin
y no hubo una evaluacin del sesgo de publicacin. Por su parte la revisin sistemtica de
Eggleston el at no menciona la presencia de al menos dos revisores en la seleccin de
artculos ni en la extraccin de los datos, al igual que la anterior revisin sistemtica solo
se consigno la lista de artculos incluidos y no la de excluidos, tampoco hubo restricciones
de idioma pues solo se incluy estudios en ingls y realizados en Estados Unidos y no se
evalu la posibilidad de sesgo de publicacin mediante algn mtodo. La revisin
sistemtica de Lofters et al no menciona el uso de dos revisores para la seleccin y
extraccin de los datos, tampoco se hizo uso de literatura gris para la bsqueda, solo
mostraron la lista de los artculos incluidos y no la de los excluidos, no fue evaluado el
riesgo de sesgo de publicacin.

La revisin de Schrijvers et al solo cumpli en tener un objetivo definido a priori, en


colocar una tabla con las caractersticas de los estudios incluidos en la revisin y as como
el uso de la calidad de los artculos para formular las conclusiones y en reportar la
heterogeneidad de los estudios para combinar los hallazgos de los estudios. Brankovi et al
cumpli con el objetivo a priori con presentar las caractersticas de los estudios incluidos y
con realizar la declaracin de conflictos de inters. Parikh et al tena el objetivo a priori

30
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

definido, uso la calidad de los estudios para formular las conclusiones y menciona la
heterogeneidad de los estudios.
Se presenta a continuacin de la Tabla 2 el resumen de la evaluacin de los estudios
incluidos mediante la metodologa AMSTAR (Anexo 1).

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Tabla 2. Evaluacin de la calidad de las revisiones sistemticas seleccionadas en la bsqueda segn AMSTAR

Artculos A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 TOTAL

Brankovi 2013 3 Baja

Lofters 2013 6 Media

Pruitt 2009 8 Media

Eggleston 2007 7 Media

Parikh 2003 3 Baja

Tseng 2001 9 Alta

Schrijvers 1994 4 Baja

32
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

DISCUSIN
En nuestro estudio pudimos encontrar asociacin entre algunos determinantes sociales. El
estado socioeconmico bajo estuvo asociado con la posibilidad de padecer de cncer de
cuello uterino, posibilidad tener un diagnostico o manejo tardo y con un riesgo de menor
supervivencia aunque este ltimo con resultados controversiales. Asimismo el estado
socioeconmico bajo estuvo asociado con una menor posibilidad de acceder a una prueba
de tamizaje mediante Papanicolaou (PAP) y al seguimiento despus de un PAP anormal;
solo el de Pruitt el at estudio no encuentra dicha asociacin.

Respecto a la raza/etnicidad la mayora de estudios coinciden en que las minoras raciales


sobre todo las mujeres de raza negra estn en desventaja de acceder a los servicios de
tamizaje, diagnostico y tratamiento para cncer de cuello uterino, y tambin estn
asociadas a una supervivencia ms corta despus de realizado el diagnostico. Las mujeres
asiticas e hispanas tuvieron dificultades para tener adherencia a las recomendaciones de
seguimiento comparadas con mujeres blancas. Estas diferencias se notan en revisiones
sistemticas provenientes de datos de pases desarrollados probablemente debido al
grado de desventaja y segregacin en que se encuentran estas minoras raciales dentro de
esos pases y tal vez por barreras que tengan que ver con el manejo del idioma, el nivel
educativo y el estado socioeconmico bajo que por lo general es la caractersticas de estos
grupos raciales en pases desarrollados donde fueron llevados a cabo estos estudios.

Como mencionbamos el nivel educativo puede ser una barreras para el acceso al
tamizaje, diagnostico y tratamiento de cncer de cuello uterino, por ejemplo la falta de
manejo del idioma en migrantes puede convertirse en una barrera pero sin embargo esta
barrera puede romperse si se puede facilitar el acceso a un mdico de la misma
ascendencia que el migrante. Las mujeres ms educadas tienen mayor chance de
realizarse un PAP y tener mejor adherencia al seguimiento despus de un PAP anormal
debido al grado de conocimiento de las consecuencias que puede tener el cncer de cuello
uterino y eso lo vemos reflejado en nuestros hallazgos pues ningn estudio muestra una
asociacin en sentido contrario a lo que hemos mencionado.

La Ruralidad puede ser un factor que tambin disminuya el acceso de las mujeres a los
servicios de salud brindados para la prevencin y manejo el cncer de cuello uterino
Brankovic et al los menciona en su revisin sistemtica, asimismo las mujeres de edad

33
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

avanzada o mujeres con bajos niveles de alfabetizacin referido a temas de salud tendran
el mismo problema de acceso a los servicios de salud. Estos factores mencionados
probablemente estn muy relacionados con los otros factores como son estado socio
econmico bajo y nivel de educacin insuficiente, pues en pases de bajos y medianos
recursos la ruralidad est asociada por lo general a estos factores, no pudiendo ser as en
pases desarrollados, no obstante a pesar de ello estas personas pudieran estar en cierta
desventaja socioeconmica frente a los que viven en la ciudad en estos pases
desarrollados.

Contar con un seguro de atencin mdica podra poner en ventaja a una mujer frente a la
que no tiene este seguro pues es ms probable que estas mujeres por el hecho de tener un
mayor probabilidad de acceso a los servicios de salud se adhieran al seguimiento
recomendado. Sin embargo no solo basta el hecho de tener el seguro medico sino hay
otros factores que complementan esta condicin como el estado socioeconmico y el nivel
educativo. No obstante en esta revisin Eggleston et al encontr que las mujeres sin seguro
eran ms propensas a tener un seguimiento y visitar en los 6 meses siguientes a la anterior
visita despus de recibir el resultado de una prueba de PAP anormal comparado con las
mujeres que si tienen seguro. Este resultado controversial tal vez pueda estar dado a la
presencia de otros factores que podran estar influyendo como campaas educativas en
medios masivos destinadas a difundir informacin acerca de la prevencin del cncer de
cuello uterino as como a exposicin previa de algn familiar o amiga que con el
diagnostico de cncer de cuello uterino y generar preocupacin en estas mujeres respecto
a su salud.

En cuanto a la opcin de Gnero encontramos que solo el estudio de Brankovic et al valora


ese determinante social. Las lesbianas podran tener una baja percepcin de riesgo debido
a que no tendran sexo con hombres, aunque hay lesbianas que son bisexuales y podran
contraer en VPH y de esta forma estar en riesgo sino acuden a realizarse el PAP. Existe
probablemente en este grupo el miedo al riesgo de discriminacin y de estigmatizacin.

Dentro de las limitaciones de nuestro estudio est el hecho de que no encontramos


revisiones sistemticas realizadas en Latinoamrica, en nico estudio que menciona datos
de Amrica del Sur fue el de Parikh et al pero sin dar muchos detalles al respecto, es vital
para nuestros pases generar datos acerca de estos determinantes sociales y su relacin
con la aparicin de cncer de cuello uterino. Por otro lado presentamos como limitacin
que solo una parte de los estudios incluidos en nuestra investigacin no presentaron

34
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

medidas de asociacin como Odds Ratio (OR) debido a la gran heterogeneidad de las
medidas que representan determinantes sociales no pudiendo medir la posibilidad de
ocurrencia de estos eventos. Otra importante limitacin fue la calidad de las revisiones
sistemtica solo una fue de alta calidad las dems fueron de mediana y baja calidad lo que
podra sesgar los hallazgos de nuestra investigacin.

Finalmente queremos recalcar la importancia de identificar a nivel local estos


determinantes sociales de salud asociados con la presencia de cncer de cuello uterino o
con la posibilidad de tener un menor acceso a las pruebas de tamizaje. Factores como la
pobreza, la raza/etnicidad, el gnero, el nivel educativo bajo y el limitado acceso a los
servicios de salud pone en situacin de vulnerabilidad a estas mujeres. Es tarea de los
investigadores locales identificar estas brechas con la finalidad de que los tomadores de
decisiones puedan plantear intervenciones a fin de acortar las brechas de inequidad
existentes dentro de nuestro pas.

35
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

CONCLUSIONES

o El estado socioeconmico bajo estuvo asociado con un mayor posibilidad de


padecer de cncer de cuello uterino, y mayor posibilidad de tener un diagnostico o
manejo tardo y menor posibilidad de acceder a una prueba del Papanicolaou
(PAP).

o Las minoras raciales sobre todo las mujeres de raza negra, asiticas e hispanas
viviendo en pases en desarrollo estn en desventaja de acceder a los servicios de
tamizaje, diagnstico y tratamiento para cncer de cuello uterino, y tambin estn
asociadas a una supervivencia ms corta despus de realizado el diagnostico.

o El nivel educativo es una barrera para el acceso al tamizaje, diagnstico y


tratamiento de cncer de cuello uterino. Las mujeres ms educadas tienen mayor
chance de realizarse un PAP y tener mejor adherencia al seguimiento despus de
un PAP anormal.

o El acceso a los servicios de salud puede estar limitado por factores como la
ruralidad, la edad avanzada o mujeres con bajos niveles de alfabetizacin referida
a temas de salud.

o Tener seguro de atencin mdica hace ms probable que las mujeres se adhieran
al seguimiento recomendado despus de un PAP anormal.

o Las lesbianas tendran una baja percepcin de riesgo para cncer de cuello uterino
y por tanto no acudir a realizarse el PAP. Existe en este grupo el miedo a la
discriminacin y a la estigmatizacin.

o Son necesarios ms estudios nacionales y en Latinoamrica para valorar la real


dimensin los determinantes sociales en el cncer de cuello uterino.

o La calidad de los estudios fue en general de media-baja teniendo solo un estudio de


alta calidad..

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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

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ANEXO N 1

HERRAMIENTA AMSTAR PARA EVALUAR CALIDAD DE REVISIONES SISTEMATICAS

ALTERNATIVA

NO SE
N PREGUNTA
SI NO PUEDE NO APLICA
RESPONDER

Fue una diseo previsto "a priori"?


1. La pregunta de busca y los criterios de inclusin se establecieron X
antes de realizar la revisin
Hubieron estudios duplicados en la seleccin y extraccin de
datos?
2. X
Hay al menos dos extractores de datos independientes y un
procedimientos para divergencias est disponible(descrito)
Hubo una bsqueda exhaustiva de la literatura?
Al menos dos recursos electrnicos fueron usados para la
3. X
bsqueda. El reporte puede incluir aos y base de datos usada (ej
Central, EMBASE and MEDLINE)
Fue el estado de la publicacin usada en los criterios de
inclusin?

4. Los autores colocan es estado de la bsqueda en los reportes de X


su publicacin. Los autores colocan el estado de la exclusin de
los reportes, basado en el estado de su publicacin, lenguaje, etc

Fue prevista una lista de estudios (incluidos y excluidos)


5. X
Una lista de estudios incluidos y excluidos debera ser previsto
Fueron previstas las caractersticas de los estudios incluidos
Los datos de los estudios originales, los participantes,
intervenciones y outcomes. El rango de caractersticas de todos
6. los estudios analizados ej. Edad, raza, sexo, datos relevantes X
sobre el estado socioeconmico, estado de la enfermedad,
duracin, severidad u otras enfermedades deberan ser
reportadas
Fue la calidad cientfica de los estudios incluida en la evaluacin
7. X
y fue documentada?

39
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Los mtodos de evaluacin "a priori" deberan ser previstos ej.


Estudios de efectividad, randomizacion, doble ciego, estudios con
placebo controlados, como criterios de inclusin u otro tipo de
estudios seran relevantes
Fue la calidad cientfica de los estudios incluidos usada
apropiadamente para la formulacin de las conclusiones?

8. Los resultados del rigor metodolgicos y la calidad cientfica X


deberan ser considerados en el anlisis y las conclusiones de la
revisin y explicitar el estado en la formulacin de las
recomendaciones
Fueron apropiados los mtodos usados para la combinacin de
resultados de los estudios?

9. Para el agrupamiento de resultados, una prueba debera haber X


para asegurar la combinacin de los estudios, evaluar su
homogeneidad. Si existe heterogeneidad un efecto random del
modelo debera ser usado.
Fue evaluada la probabilidad de sesgo?
10. Una evaluacin de la publicacin debe ser incluida en X
combinacin con los grficos y/o pruebas estadsticas
Se declar el conflicto de intereses?
11. Los recursos ponenciales deben ser claros tanto en la revisin X
sistemtica como en los estudios incluidos
PUNTAJE TOTAL 11

CLASIFICACIN
La evaluacin de la calidad se encuentra dentro de estos tres
rangos
Alto 9-11
Medio 5-8
Bajo 0-4

40

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