ACTA DE DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO
ACTA Nº xxxx-20xx-SSST

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el

Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en la
Ciudad de Lima, siendo las 10:00 horas del día x de xxx del 20xx, en las instalaciones
de xxxxx S.A.C., ubicada en Av. xxxx Nro. xxxxxx - Lima, se han reunido para la
designación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo (SSST), las siguientes
personas:

1. xxxxxxxxxx, con DNI N° xxxxxxx Gerente General (Titular de la Empresa)

Adicionalmente participaron:

1. xxxxxxxxx, con DNI N° xxxxxxx Trabajador de la Empresa

I. AGENDA:

1. Designación Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo

II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Designación del SSST

A efectos de proceder a la designación del SSST para el periodo 20xx – 20xx, la
Gerente General (Titular de la empresa) toma la palabra manifestando que la
empresa cuenta con menos de 20 trabajadores por lo que corresponde designar y
nombrar a un Supervisor de Seguridad y Salud en el trabajo por un periodo de 2
años; a partir del 0x de xxxx del 20xx al 0x de xxxx 20xx, y de esta forma da por
designado al SSST.

2. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

De acuerdo con el artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el SSST se
reúne con periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde
definir la fecha para la siguiente reunión ordinaria con el SSST.

III. ACUERDOS

En la presente sesión de designación del SSST, los acuerdos a los que se

arribaron son los siguientes:
1. Designar como Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo a la trabajadora
de la empresa, xxxxxxx, con DNI N° xxxx.
2. La designación es por el periodo del 0x de xxxx del 20xx al 0x de xxxxx del
20xx.
3. Se establece la fecha de la siguiente reunión para el 0x de xxxxx del 20xx.
Siendo las 11:00 horas, del 0x de xxxx del 20xx, se da por concluida la reunión,
firmando los asistentes en señal de conformidad.

Supervisor/a de SST Representante del Empleador

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xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx
DNI: xxxxxxxxx DNI: xxxxxxxx