DECLARACIÓN JURADA DE EXISTENCIA Y

FUNCIONAMIENTO DE COMITES PARITARIOS.

A fin de dar cumplimiento a lo dispuesto en el Decreto Supremo N°67

de 1999, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, en su Artículo 8° letra b) y
Artículo N°10, que reglamentan los Artículos 15° y 16° de la Ley N°16.744, vengo en
declarar:

Yo, Cédula de Identidad N° , representante legal de la

empresa,
RUT N° , declara que se encuentran en funcionamiento el/los
Comité(s) Paritario(s) de Higiene y Seguridad de la empresa que represento, de
acuerdo a lo prescrito por el Reglamento contenido en el D.S. N°54 de 1969, del
Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

A continuación declaramos cual(es) es/son el/los Comité(s) en

funcionamiento (indicar: Central, Faenas, Obras, Sucursales o Dependencias según
corresponda):

Representante Legal Empresa Jefe Depto. de Prevención de Riesgos

Miembro Titular Empresa Miembro Titular Trabajador

Miembro Titular Empresa Miembro Titular Trabajador

Miembro Titular Empresa Miembro Titular Trabajador

Ciudad: , Fecha: de de 200….