Ministerio PERÚ

Dirección General de Dirección de

del Interior Gobierno Interior Autoridades Políticas

ANEXO 03
DECLARACIÓN JURADA DE INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Yo, JAVIER CAMPOS PAREDES, identificado con documento nacional de identidad N°

40741416,

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

(Marcar una opción)
No registro denuncias, procesos o procedimientos pendientes en trámite en materia penal y/o
administrativa, ante la Policía Nacional del Perú, el Ministerio Público, el Poder Judicial o
Entidades del Estado.
Registro procesos o procedimientos pendientes, concluidos y/o archivados en materia penal y/o
administrativa ante la Policía Nacional del Perú, el Ministerio Público, el Poder Judicial o Entidades
del Estado. En este caso, señalo los datos básicos, adjuntado la documentación que
la sustenta:
Tipo de proceso/ procedimiento – materia y estado

1.

Nº Expediente: Sede:

Tipo de proceso/ procedimiento – materia y estado

2.

Nº Expediente: Sede:

Suscribo el presente en señal de conformidad con lo declarado.

Comunidad Aracachi Chura 13 de Octubre de 2021

FIRMA DEL DECLARANTE Huella dactilar

DNI N°40741416

Nota: En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaración
en Procesos Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al
artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.