Evaluación e intervención
en psicología de la salud
EVALUACION Y M E D I D A EN PSICOLOGÍA
DE LA SALUD
Las cuestiones relativas a la evaluación en la
Tocología de la salud alcanzan una dimensión y
extensión acorde al volumen de aspectos que cu-
rare. La intención en este capítulo no es detener-
le extensamente en detalles sobre la evaluación
je las alteraciones de la salud o sobre la evalua-
:ión de los comportamientos saludables o la eva-
_ación de programas de intervención preventiva
i nivel comunitario. El objetivo será, de otro mo-
: : . revisar algunos aspectos genéricos de la eva-
.ación en psicología de la salud y los tipos de
léenicas e instrumentos que se emplean para la me-
cí ja de los fenómenos centrales de la disciplina.
\-imismo, se revisarán brevemente los procesos de
; • aluación específicamente surgidos en el propio
_~bito de la psicología de la salud, para terminar
;: n algunas breves reflexiones sobre ciertas cues-
-j. nes críticas.
En cualquier caso, las variadas y numerosas mo-
erafías sobre evaluación en psicología de la sa-
1.: y capítulos de lo mismo dentro de monografías
ie evaluación psicológica disponibles (p. ej., Belar,
Deardorff y Kelly, 1987; Bowling, 1994; Brantley
y Bruce, 1986; Dana, 1984; Green, 1982; Karoly,
985; Keefe y Blumenthal, 1982; Pinkerton, Hug-
\ Wenrich, 1982; Schwartz, Tapp y Brucker,
->5: Sweet, 1991) garantizan al lector interesado
risibilidad de profundizar y extender conoci-
• nacoines Párimdie
mos sobre el tema.
JESUS GIL ROALES-NIETO
5
Consideraciones generales
La evaluación en psicología de la salud, en tan-
to disciplina aplicada, comparte numerosas carac-
terísticas con la evaluación conductual en psico-
logía clínica. Así, algunas cuestiones no serán
tratadas aquí con especial detalle, en la medida en
que los análisis realizados por otros autores al tra-
tar de la evaluación clínica resultan generalizables
y asumibles para nuestro interés. Por ejemplo, la
consideración de la intervención como un continuo
evaluación-pre/actuación/evaluación-post-segui-
miento, de tal manera que la evaluación como pro-
ceso siempre estará presente a nivel pre, intra y
postratamiento. E, igualmente, otros importantes
aspectos del proceso evaluador, entre los que se
cuentan el análisis funcional del problema en cues-
tión como una actividad central del proceso de
evaluación, los factores o variables que determinan
el diseño y aplicación del tratamiento y la evalua-
ción de los resultados obtenidos a partir de crite-
rios científicos y clínicos. Aspectos, todos ellos,
tratados total o parcialmente en otros lugares (por
ejemplo, Fernández-Ballesteros, 1981, 1995; Gil
Roales-Nieto, 1986; Johnston y Pennypacker,
1980; Kazdin, 1980; Labrador, 1986; Luciano,
1996b; Nelson y Hayes, 1986), y que no es nece-
sario repetir aquí.
Así pues, en psicología de la salud se precisa
evaluar para saber cuál y cómo es el problema, si
la intervención consiguió o no sus propósitos, y si
el problema reaparece o no, o el objetivo de salud
1 5 0 / Psicología de la salud
se mantiene a lo largo de un tiempo preestableci-
do, convencionalmente denominado seguimiento.
Para lo primero y lo último la tarea de medición re-
sulta algo más sencilla en tanto sólo se requiere de
técnicas e instrumentos que sean fiables, válidos,
sensibles y específicos. Para lo segundo, continúan
faltando instrumentos y técnicas de medida, pero
también se requieren estrategias o diseños que per-
mitan aclarar, además de si hubo o no cambio, a qué
se pudo deber éste, si fue superior al esperado al
azar o por efecto del devenir «normal» de los acon-
tecimientos; o bien si los cambios obtenidos por dos
o más tipos de intervenciones difieren entre sí y por
qué lo hacen.
Desde la perspectiva de la teoría de sistemas, la
enfermedad y la salud son vistas como el resulta-
do de la interacción de los niveles de organización
que corresponden a los sistemas biológico, psico-
lógico y social, de modo que la enfermedad refle-
ja rupturas del equilibrio interior de uno o más ni-
veles de la organización, mientras que la salud
representa el mantenimiento de tal equilibrio. Ins-
pirada en esta presunción de interdependencia, la
concepción biopsicosocial postula que todas las fa-
cetas de la salud y la enfermedad deben ser inves-
tigadas, y con ello medidas, si el objetivo es res-
ponder adecuadamente a las necesidades de un
paciente para restaurar su salud, o a las de un in-
dividuo o grupo para mantenerse sanos (Schwartz,
Tapp y Brucker, 1985). Esto significa que la eva-
luación psicológica debe considerarse un com-
ponente más por-derecho propio de toda activi-
dad evaluadora en el ámbito de la salud y la
enfermedad.
El hecho de que la intervención en psicología de
la salud cubra todos los posibles ámbitos de actua-
ción desde el individual hasta los diferentes nive-
les de colectividad, y tenga por objetivos desde la
prevención de, lo que aún no ha acontecido hasta la
eliminación de lo que está aconteciendo, provoca
que la evaluación revista todas sus posibilidades y
niveles, y se vea abocada al uso de todo tipo de
prácticas e instrumentos de medición, desde las
pruebas bioquímicas, la entrevista o el cuestio-
nario de aplicación personal, hasta la encuesta ma-
siva.
Por razones de desarrollo histórico y ubicación
conceptual, la evaluación en psicología de la salud
casa mejor con la aproximación conocida como
evaluación conductual, en tanto resulta el suyo un
modelo de medición acorde con los planteamientos
del modelo marco biopsicosocial. A este respecto,
Keefe y Blumenthal (1982) especificaban cinco
principios básicos que deberían dirigir la evaluación
en psicología de la salud, y que en buena medida
coinciden con las cinco funciones básicas de la eva-
luación señaladas por Pinkerton, Hughes y Wenrich
(1982): 1) la consideración de los comportamien-
tos o fenómenos objeto de evaluación en términos
observables y mensurables, siempre que ello sea
posible; 2) una atención especial a la evaluación de
la interacción entre comportamiento y fenómenos
ambientales y fisiológicos, más que la medida ais-
lada y atomizada de ambas partes; 3) un énfasis en
la conexión del proceso evaluador con el de apli-
cación del programa o tratamiento, en tanto ambos
forman partes indisolubles de lo que se entiende
como proceso de intervención; 4) la repetición de la
medida a través del tiempo, en una secuencia de
medición-aplicación-medición continua e integra-
da que permita comparar los niveles del cambio a
lo largo del tiempo, y 5) el mantenimiento de un es-
píritu evaluador a lo largo de la propia aplicación
del programa o tratamiento en cuestión, de mane-
ra que la efectividad de la aplicación se haga evi-
dente y permita la rectificación sobre la marcha si
fuera preciso.
Objetivos de evaluación
Evaluación psicológica y médica deben com-
plementarse en tanto signifiquen el aporte de da-
tos que deben ser considerados interactivamente.
Ahora bien, los objetivos de la evaluación en psi-
cología de la salud dependen de los intereses er.
juego, de que la intervención se planee sobre la sa-
lud y/o la enfermedad y de que se pretenda traba-
jar a un nivel individual, grupal, institucional o co-
munitario.
© Edcoines Pirám;it
De igual manera que la evaluación médica de
la enfermedad está diseñada para intentar cubrir
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
cuatro grandes objetivos (Schwartz, Tapp y Bruc-
ker, 1985), consistentes en delimitar las condi-
ciones y subcondiciones que están contribuyendo
al comienzo y mantenimiento de una enferme-
dad, proporcionar un grado de predictibilidad
acerca del curso futuro del trastorno, proporcio-
nar alguna dirección al profesional para planear
y llevar a cabo la intervención que regulará la
condición patológica y proveer un lenguaje co-
mún que facilite la comunicación entre los pro-
resionales. La evaluación en psicología de la sa-
.ud puede diseñarse para cubrir los mismos
bjetivos en el nivel o plano de actuación que le
corresponde, en lo que se refiere a la evaluación
ce cualquier proceso de enfermedad que demande
cna intervención psicológica conjunta a la médica.
Así, la evaluación psicológica de la enfermedad
debe:
1. Delimitar las condiciones y subcondiciones
(personales —conductuales, cognitivas y
psicofísiológicas—, interpersonales, comu-
nitarias y sociales) que están contribuyen-
do al comienzo y/o mantenimiento de una
enfermedad, a la vez que de las variables de
las cuales aquéllas dependen.
2. Contribuir a proporcionar un grado de pre-
dictibilidad acerca del futuro del desorden
en lo que respecta a las variables presentes
de su competencia.
3. Mediante el juicio diagnóstico correspon-
diente que establezca la conexión funcional
o interacciones causantes de las condiciones
y subcondiciones contribuyentes al proceso
patológico, proporcionar direcciones para
la intervención en el ámbito de su compe-
tencia.
- Proveer un lenguaje común que facilite la
comunicación entre los profesionales.
Con todo, la enfermedad sólo presenta la mitad
eral del objeto total de estudio en psicología de
a >¿lud. Por ello, en igual manera que se diseña una
: ci jación psicológica de la enfermedad que atien-
CbdcíoinesPárimdie
i sus peculiaridades, debe diseñarse una eva-
ón psicológica de la salud que no puede orien-
151
tarse bajo las mismas coordenadas, ya que sus pro-
pósitos, instrumentos y contexto de aplicación de-
ben adecuarse a la naturaleza propia del fenómeno
bajo estudio.
Sin embargo, desafortunadamente, la evaluación
psicológica de la salud, aunque ya representa un
campo amplio y de creciente desarrollo, está me-
nos explorada que la evaluación de la enfermedad.
Una de las razones puede ser que conocemos mu-
cho menos sobre las condiciones y subcondiciones
biológicas, psicológicas y sociales que conducen a
la salud. Otra razón tiene que ver con los intereses
sociales hacia la potenciación de ciertas tareas cien-
tíficas y asistenciales frente a otras; y en ello, aque-
llas que tratan condiciones que generan conse-
cuencias aversivas poderosas tienden a mantenerse
como prioritarias.
Ahora bien, en este plano de evaluación de la sa-
lud, o de los estados de salud, o del comportamiento
relacionado con la salud ¿cabría pensar en una eva-
luación o exploración psicológica preventiva para
personas sanas, al estilo de los «chequeos» médi-
cos, que intentara detectar la presencia de modos de
vida, hábitos específicos, relaciones, etc., poten-
cialmente peligrosos para la salud? Cabría, una vez
que tuviéramos medianamente precisados los pa-
rámetros que marcan el punto o límite de riesgo
necesario y suficiente para que ciertas prácticas
conductuales y sociales sean precursoras de la en-
fermedad.
Además, todas las salvedades y cautelas deben
ser tomadas cuando se aborda este aspecto de la
evaluación en salud o la evaluación para la preven-
ción. Un ejemplo lo ofrecen las valoraciones del
riesgo para la salud (Health Risk Appraisals) tan
utilizadas y popularizadas en los Estados Unidos y
Canadá (p. ej., Berlin, Thorington, McKinley y
McKinley, 1990; Weiss, 1984), surgidas origina-
riamente con el propósito de precisar con cierta
aproximación la esperanza de vida individual en
función de las condiciones biológicas, psicológicas
y sociales de cada persona, y que, sin embargo, ade-
más de tratarse de valoraciones poco válidas y fia-
bles han terminado por derivar en un instrumento
muy criticado y apreciado tan sólo por las compa-
ñías de seguros que lo aplican a sus potenciales
1 5 2 / Psicología de la salud
clientes —abierta o subrepticiamente— a fin de
aceptarles como tales o no, o bien hacerlo en según
qué condiciones de prima.
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
DE EVALUACIÓN
EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD
La evaluación en psicología de la salud dispone
para su aplicación de buena parte de los instru-
mentos y técnicas elaborados para la evaluación
conductual en clínica, aunque también ha genera-
do numerosos instrumentos de aplicación específi-
ca a su objeto de estudio. Además, otros instru-
mentos han surgido en áreas de conocimiento
relacionadas con la psicología de la salud, como es
el caso de las escalas y medidas de calidad de vida
y de cuantificación del riesgo para la salud surgidas
en el ámbito de la salud pública y la epidemiolo-
gía, que han terminado por incorporarse al reper-
torio evaluador de nuestra disciplina. Igualmente,
con frecuencia se toman medidas que tradicional-
mente han sido consideradas como de competencia
médica, de ahí que la evaluación en psicología de
la salud presente algunas complicaciones propias de
la especial complejidad y extensión de su objeto
de estudio.
Como resulta lógico para cualquier proceso de
evaluación, la decisión sobre qué particular méto-
do, instrumento o técnica emplear depende del tipo
de información que se desee obtener, el tipo de ob-
jetivos que se desee cubrir y las características pro-
pias del fenómeno a evaluar.
Como habíamos comenzado señalando, los
objetivos de la evaluación responden a los obje-
tivos de la intervención. Siendo así, cabría es-
tablecer una serie de propósitos generales de la
evaluación >en psicología de la salud que res-
pondieran a los posibles objetivos de interven-
ción. A este respecto Karoly (1985) señaló sie-
En tanto que su enumeración responde fielmente a la pro-
1
puesta por Karoly (1985), su puntualización o delimitación es
responsabilidad nuestra, ya que dicho autor no precisó su des-
te principales propósitos de la evaluación que
continúan pareciéndonos una buena categori-
zación. Los propósitos, en parte reciclados , in- 1
cluirían:
1. Clasificación, diagnóstico y predicción o
prognosis, y que haría referencia a evaluar
para intervenciones con objetivos de control
de la enfermedad.
2. Tratamiento y rehabilitación, y que debe
verse como una continuación natural del
propósito anterior, en tanto el diagnósti-
co no es sino el pórtico de entrada que
indica las relaciones funcionales responsa-
bles del problema y señala o apunta qué
interacciones terapéuticas pueden resultar
adecuadas.
3. Prevención y promoción de la salud, que ha-
ría referencia a evaluaciones llevadas a cabo
con el propósito de mantener estados de sa-
lud en individuos sanos, o estados de la ma-
yor salud posible en individuos con enfer-
medad crónica, así como el control de la
incidencia de enfermedades.
4. Cuidado de la salud, que puede entenderse
como el propósito de cuidado institucional
de la salud tanto a nivel individual como co-
lectivo. Por ejemplo, evaluación de la ad-
herencia al tratamiento y evaluaciones con
propósitos de salud pública caerían dentro
de esta categoría.
5. Planificación de política sanitaria, que in-
cluiría aquellas evaluaciones con propósitos
de salud pública, o de toma de decisiones
sobre actuaciones legislativas o presupues-
tarias (dotación de medios económicos, in-
fraestructura de atención sanitaria, tipo de
medios humanos en atención, etc.), entre
otras.
6. Investigación.
7. Enseñanza.
cripción, excepto para las dos últimas categorías, el resto de las
© Edcoines Pármi;ti
descripciones son obra nuestra.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
A tenor de los propósitos anteriores, Karoly
(1985, p. 7) señaló un listado de objetivos de eva-
luación en psicología de la salud que puede tomar-
se como un planteamiento general desglosable en
multitud de objetivos más específicos. El listado
original señalaba como objetivos de evaluación los
siguientes:
— Estado(s) de enfermedad (individual y a ni-
vel de grupos).
— Estado(s) de salud (individual y a nivel de
grupos) y bienestar.
— Hábitos diarios de salud y nivel de efectivi-
dad funcional.
— Procesos psicológicos en la enfermedad
(cognitivos, conductuales, sociales, afecti-
vos).
— Procesos naturales de recuperación de la en-
fermedad.
— Respuesta a inducciones controladas en la-
boratorio (pruebas de estrés).
— Procesos de rehabilitación.
— Promoción de la salud y prevención (pro-
cesos de estilo de vida y resultados en sa-
lud).
— Condiciones socioeconómicas que afectan
a la salud (p. ej., pobreza, masifícación, etcé-
tera).
— Riesgos ecológicos para la salud.
— Utilización del sistema de salud, adherencia
al tratamiento.
Para llevar a cabo cualquiera de los anteriores
- jetivos de evaluación, enmarcado en uno u otro
je los propósitos descritos, se dispone de diferen-
r> tipos de medidas, que revisaremos a continua-
ción.
: Si estamos trabajando en apoyo social como intervención
r pretende mitigar los efectos disruptivos de la diabetes so-
jdolescentes, las medidas psicológicas pueden indicar-
• que los pacientes se sienten mucho más felices e integra-
v sus actitudes son más positivas y adaptativas de cara a
.nfermedad. pero si las medidas bioquímicas no señalan
5i- 'i'es Párimdie
- e j o r control de su glucemia, o bien señalan que han cant-
en la dirección no recomendable (por ejemplo, señalan-
153
Medidas bioquímicas y psicofisiológicas
Las medidas resultantes de la evaluación médi-
ca no son un objeto directo ni prioritario de aten-
ción en psicología de la salud, pero proporcionan
información siempre útil y con frecuencia necesa-
ria, en el sentido de que suelen ser el marco o ni-
vel objetivo de referencia en la intervención en la
enfermedad y la promoción de la salud. Obvia-
mente su mayor importancia se alcanza en la inter-
vención sobre la enfermedad, cuando el proceso pa-
tológico se ha desencadenado ya y el objetivo es
restaurar la salud hasta el punto en que ello sea po-
sible. Serán, entonces, el fundamental criterio de
contraste de la eficacia de la intervención . Además,
2
cuando se actúa en prevención primaria o promo-
ción de la salud, ciertos datos relativos a la vertiente
médica son indispensables para el psicólogo de la
salud, en tanto, por ejemplo, que pueden ser los ob-
jetivos primarios de su intervención (i. e., mante-
ner cierto peso, ciertos niveles de presión sanguí-
nea, de colesterol en plasma, de glucosa en sangre,
de placa dental bacteriana, etc.).
El propósito primario de la evaluación médica es
el diagnóstico médico, es decir, la identificación de
la enfermedad a través de sus signos y síntomas con
la especificación de su etiología y la planificación
del tratamiento adecuado. Para ello, la medicina
dispone de múltiples pruebas e instrumentos que
van desde la más elemental historia clínica a las
más sofisticadas pruebas funcionales y de labora-
torio. Numerosos datos obtenidos en el curso de la
evaluación médica son de importancia para la con-
sideración de los aspectos psicológicos del pacien-
te. Sin embargo, lo usual es que el proceso de eva-
luación médica no permita aflorar ciertos datos de
relevancia para el psicólogo, a menos que se haga
do un descenso en hipoglucemias pero un incremento en el por-
centaje de ensayos hiperglucémicos —un efecto indeseable con
frecuencia producido por las ganancias en seguridad psicoló-
gica del paciente respecto a su enfermedad—), no cabe duda
de que debemos plantear cambios en la intervención que nos
lleven a la producción de medidas clínicas acorde con los ob-
jetivos de control de la enfermedad que el tratamiento médico
persigue.
 1 5 4 / Psicologia de la salud
„-_ - a ja biopsicosocial. Algunos intentos
„c ampliar los horizontes de la exploración y eva-
luación médicas ya han sido abordados, como es el
caso del método desarrollado por Bjorn y Cross
(1971) y denominado SOAP (S de subjective, O de
objective, A de assessment y P de plan de trata-
miento). Con todo, el interés por algunas medidas
médicas es tan directo e indispensable que han pa-
sado a ser consideradas un inexcusable objetivo de
medida en psicología de la salud.
Las medidas bioquímicas de interés, obtenidas o
no dentro del proceso de evaluación médica, suelen
ser concernientes a la actividad de los sistemas en-
docrino e inmune, y en ocasiones sirven para pro-
porcionar datos que resultan adicionales o comple-
mentarios a los obtenidos mediante los registros
electrofisiológicos (Phillips, 1991), aunque en otros
casos son la principal y esencial medida. Ejemplos
de esta casuística son las medidas del nivel de glu-
cosa en sangre capilar y en orina que se emplean en
el caso de las intervenciones en diabetes mellitus,
o las medidas del nivel de tiocianato en saliva que
se emplea en la intervención en tabaquismo, o las
del nivel de en saliva . Igualmente, ejemplo
Cortisol 3 para proporcionar un elemento de (bio)feedback
de medidas de la actividad del sistema inmunoló-
gico empleadas en psicología de la salud son la res-
puesta proliferativa de los linfocitos, o los cambios
en los niveles séricos de anticuerpos.
En cualquier caso se trata de medidas sofistica-
das tomadas sólo como punto de referencia para en-
tender cuál puede haber sido el efecto biológico de
las interacciones bajo estudio (estrés, apoyo social,
relajación, intervenciones terapéuticas...), pero en
algunos casos no son medidas que el psicólogo ob-
tenga directamente. Los fluidos corporales suelen
ser la fuente de la que se obtienen las muestras co-
rrespondientes para la evaluación de los indicado-
res bioquímicos. Sangre, orina, saliva y sudor con-
Por el papel otorgado al eje hipotalámico-pituitario-adre-
1
nal en el fenómeno del estrés, y el otorgado al cortisol como re-
gulador de respuestas fisiológicas y conductuales bajo situacio-
nes estresantes (p. ej., Rose, 1984; Van Eck, 1994).
La disposición personal, la oferta de medios y todo lo de-
4
más cambia radicalmente ante un indicador biológico que señala
una mejoría obvia en la enfermedad. Un descenso en el núme-
tienen numerosos elementos de interés tales como
sales, metabolitos, hormonas e indicadores de la ac-
tividad del sistema inmunológico (Phillips, 1991).
El empleo de medidas bioquímicas, como forma
de valoración de los resultados obtenidos en las in-
tervenciones psicológicas en numerosos trastornos,
significa la incorporación de medidas típicamente
médicas a la evaluación psicológica, que pueden
emplearse como un criterio objetivo de control de
otras fuentes de información —p. ej., los autoin-
formes—, y pueden cumplir un importante papel
como criterios de comprobación de la eficacia de
la intervención psicológica para los profesionales
de la salud . Tal empleo es evidente, por ejemplo,
4
cuando se está evaluando la adherencia del pacien-
te a la toma de medicamentos, o informes sobre
consumo de sustancias adictivas.
Un caso especial viene representado por el em-
pleo de algunas medidas bioquímicas como parte
integrante del procedimiento de intervención. Tales
son los casos de la medición de los niveles de glu-
cosa en sangre y de tiocianato en saliva, que pue-
den emplearse —especialmente en el primer caso—
que refuerce patrones comportamentales asociados
con su producción.
Las medidas psicofisiológicas son relevantes en
psicología de la salud en tanto su utilidad como in-
dicadores objetivos frente a los que confrontar los
datos obtenidos por medio de otros procedimientos
tales como autoinformes, y en tanto la evaluación
psicofisiològica es susceptible de ser empleada
como herramienta de selección de individuos po-
tencialmente vulnerables al desarrollo de cierto tipo
de alteraciones de salud. Basándose en el presu-
puesto teórico de la especificidad individual a ni-
vel psicofisiològico —desarrollada a partir de la
concepción multidimensional de la activación de
ro de hipoglucemias a lo largo de un mes, o en el nivel de he-
moglobina glicosilada en pacientes diabéticos, abren más puer-
tas y vencen más dificultades que todos los cursos, conversa-
ciones y lecturas que uno pueda ofrecer para tratar de convence:
a los profesionales médicos de la importancia de la intervención
© Edcoines Pármii
psicológica.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
Lacey (1967) y Lacey y Lacey (1980)—, se ha pro-
puesto la elaboración de «perfiles psicofisiológicos
de riesgo» para cierto tipo de alteraciones —úlce-
ra. cardiovasculares, etc.—, en tanto se trataría de
formas estereotipadas de responder que harían a los
ndividuos que las poseyeran especialmente vulnera-
bles a los efectos de la acción del ambiente —p. ej.,
estímulos o situaciones estresantes—. Si ello fuera
así, la detección de dichas pautas de reacción psi-
cofisiològica permitiría la actuación preventiva.
Sin embargo, un problema práctico en el empleo
Je medidas psicofisiológicas a gran escala reside en
el alto coste —en materiales, tiempo y personal—
que la aplicación sistemática de un programa pre-
entivo basado en una evaluación psicofisiològica
• apondría, acrecentado por el hecho de que el por-
centaje de población diana pudiera resultar muy
-evtringido.
De mayor utilidad, en estos momentos, parece
^ aplicación de la evaluación de las características
r-cofisiológicas a nivel individual, en tanto pue-
ie precisarse la eficacia diferencial de uno u otro
de tratamiento en función tanto de las carac-
rn'sticas del individuo como de la naturaleza e im-
: caciones psicofisiológicas de su problema,
-.-ímismo, no podemos olvidar que numerosas
- .ervenciones en psicología de la salud tienen
. mo objetivo expreso la alteración de ciertas fun-
. nes fisiológicas, por lo que la evaluación psi-
. biológica alcanza caracteres de medida princi-
ral. Es el caso en intervenciones sobre hipertensión
esencial, tortícolis espasmódica, enfermedad de
3 ¿\ naud, dolor crónico, epilepsia, cefaleas ten-
4 nales y migrañosas, arritmias cardíacas, asma,
etera, que emplean técnicas de biofeedback
- ej., Beatty y Legewie, 1977; Birbaumery Kim-
- r 1979; Carlson y Seifert, 1991; Hatch, Fisher
% Rugh, 1987).
En otros caso,s, la evaluación psicofisiològica
loede arrojar luz sobre la etiología probable de
. e~as quejas o síntomas que un paciente presen-
il Es el caso, por ejemplo, de pacientes cuyo pro-
- :~ia aparente sea el padecimiento de cefaleas y
-luestren, sin embargo, alteraciones concomi-
• Sjcines Párimdie
ó l e s en sus registros electromiográficos. En tales
s. la evaluación puede poner sobre la pista de
155
posibles razones alternativas que expliquen la «al-
teración».
Un aspecto pendiente en el empleo de las medi-
das psicofisiológicas como herramienta de evalua-
ción en psicología de la salud se refiere a los pro-
blemas de interpretación y a la variabilidad en las
medidas que caracterizan ciertos registros. En
cualquier caso, es de esperar que el avance a nivel
de investigación básica y el aumento en su empleo
clínico progresivamente vayan puliendo estos fle-
cos normales en cualquier área en expansión.
Entrevista
La entrevista es una herramienta útil para la eva-
luación en salud y en enfermedad, en tanto es el
modo más versátil para obtener datos sobre estilos
de vida, actitudes, creencias y prácticas concretas
de salud. En el ámbito de evaluación de la enfer-
medad, por ejemplo, la entrevista no sólo permite
la obtención de información relevante sobre los pro-
blemas del paciente y las posibles variables con
ellos relacionadas, sino también crear el clima de
confianza y relación empática tan necesario en clí-
nica. Por su fácil puesta en práctica y su gran ver-
satilidad es, quizá, el método más empleado en eva-
luación psicológica individual. Independientemente
del objetivo con el que sea empleada, la entrevista
puede variar desde formas nada estructuradas has-
ta otras rígidamente organizadas; desde la búsque-
da de información general hasta el intento por ob-
tener datos precisos y concretos sobre aspectos
parciales de la vida del sujeto, y desde el enfoque
sobre la historia lejana del paciente hasta la consi-
deración de la historia reciente o inmediata.
Aun cuando cualquier entrevista debe contener,
y de hecho contiene, una mínima estructuración, el
grado de rigidez en las cuestiones exploradas mar-
ca la frontera entre entrevistas estructuradas y
abiertas o no estructuradas. En estas últimas, cabe
la posibilidad de que las propias respuestas del in-
dividuo modifiquen el rumbo de la entrevista, de
manera que se persiga el aislamiento de los datos
más relevantes de cara al fenómeno objeto de eva-
luación.
1 5 6 / Psicología de la salud

Keefe (1979) señalaba seis importantes funcio- ta y actitudes del paciente sobre sus pro- I (MM1
nes que cumple la entrevista en el marco de su apli- blemas y sus causas formen parte del sesgo I emple
cación en psicología de la salud, a saber: biomédico con el que se contemplan los I > enfe
problemas de salud, la entrevista es una ex- I tipos <
1. Como una forma de reunir información so- celente oportunidad para anunciar al pa- m predis i

bre la historia conductual del paciente, en cíente ciertos puntos de vista generales so- B existen
clara equivalencia funcional con ¡a consa- bre su papel y el papel del contexto y las B pensas,
bida «historia clínica» usual desde la pers- personas que le rodean respecto a sus pro- I Aguirre
pectiva médica. Para ello debe obtener datos blemas. B^ deracioi
acerca del comienzo del problema objeto de 6. Como una oportunidad para iniciar el re- tipo de
intervención, de sus cambios o modificado- forzamiento social y el establecimiento de I más dur
nes a lo largo del tiempo y de los factores lazos interactivos positivos con el paciente, B Eysencl
presumiblemente implicados en su mante- en tanto resulta vital un clima de confianza • como el
nimiento. La historia confeccionada me- mutua y colaboración que con frecuencia I Spielbei
diante la entrevista conductual debe ser en- se pasa por alto y se cree reservado a cier- I entaric
tendida como un suplemento de la historia tas intervenciones vinculadas a aproxima- B STAXI)
médica, de manera que en la situación ideal ciones humanistas o dinámicas; desde la B -isl cons
ambas deberían complementarse y confluir perspectiva conductual en psicología de B ronarios
en una perspectiva única personal y social la salud debe otorgarse una extraordinaria B Ahor
del paciente. importancia a estas cuestiones en tanto debe B «cas de
2. Como un método de especificación y defi- contemplarse la interacción terapéutica pri- B c - de 1
nición de los problemas objeto de atención, mero como una interacción humana y des- ^ B pruebas
en tanto los pacientes tienden —por moti- pués como una interacción profesional. B ?_.:en ai
vos socioculturales, principalmente—a de- Para personas que sufren dolor y afrontan ^B dCuest
finir sus problemas en términos vagos o situaciones difíciles o angustiosas, encon- M c por N
muy generales, de manera que la entrevista trar un profesional que establezca con ellos ^ B ¡«on cas
puede ayudar a precisarlos. una correcta y humana relación puede ser 8 sisia ocl
3. Como un método para identificar los facto- tan importante como el más activo de los Qmbién
res de control del ambiente actual del pa- componentes de la terapia que les sea apli- B -' - . >
ciente, en tanto para precisar el tratamiento cada. ^ ^ B saúerada
es de sumo interés conocer todo lo posible ^ B *:c_iies f
sobre las circunstancias ambientales co- B ce . - >e
rrientes en las que se está expresando el pro- Cuestionarios y pruebas psicológicas B __
blema. ^B *ir>mo
4. Como una muestra de conducta del re- En psicología de la salud se emplean muy dife- B wma en
pertorio del paciente, esto es, como la opor- rentes pruebas y cuestionarios con los más variados B ^ 0 0

tunidad de observar el comportamiento del propósitos. El empleo de pruebas de personalidad coa

paciente en tanto su conducta verbal, sus
manejas, sus gestos, su apariencia física,
su forma de interaccionar con otros, etcé-
tera.
5. Como una oportunidad para compartir in-
formación con el paciente acerca del abor-
daje de los problemas desde el punto de vis-
tanto con fines investigadores como clínicos es fre- ^ ^ B 3r:c»: >tic
cuente, y lo es también el empleo de pruebas de in- ^ B ci
teligencia. Por ejemplo, el cuestionario de perso- ^ B .
nalidad MMPI ha sido empleado bien parcialmente ^ ^ B
(por ejemplo, en algunos estudios relativos al Pa-
trón de Conducta Tipo A), bien globalmente para ^ ^ B
el intento de detección de evidencias sobre psi- I

i die C =aow: l
Edcoines Párm
ta conductual en psicología de la salud; en copatologías en pacientes médicos. Aguirre (1992( 1
tanto es muy probable que los puntos de vis- señalaba cómo ciertas pruebas de personalidad B
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
(MMPI, 16PF y EPQ, principalmente) se vienen
empleando en intentos de relacionar personalidad
y enfermedad y salud, tanto para precisar si ciertos
tipos de personalidad implican una mayor o menor
predisposición a enfermar, como para delimitar si
existen o no personalidades específicamente pro-
pensas a desarrollar determinado tipo de trastornos.
Aguirre (1992) recoge algunas interesantes consi-
deraciones críticas acerca de la utilización de este
tipo de pruebas en psicología de la salud, por de-
más duramente contestadas por otros autores (p. ej.,
Eysenck, 1994; Karoly, 1985). Otras pruebas tales
como el Cuestionario de ansiedad estado-rasgo de
Spielberger, Gorsuch y Lushene (1970) y el del In-
ventario de manifestación de la ira rasgo-estado
< STAXI) del mismo grupo —recuérdese la relación
iel constructo ira-hostilidad con los trastornos co-
-onarios— se han empleado también.
Ahora bien, la inadecuación de las pruebas clá-
sicas de personalidad a los objetivos de la psicolo-
gía de la salud, ha provocado la elaboración de
r-uebas alternativas generales y específicas que re-
- _ten adecuadas a dichos objetivos. Un ejemplo es
d Cuestionario de salud comportamental elabora-
: por Millón, Green y Meagher (1992, para la ver-
-i:>n castellana), que permite evaluar en el sujeto
- - t a ocho diferentes estilos de personalidad vistos
también como «estilos de afrontamiento» (Green,
j S2), y seis diferentes actitudes psicógenas con-
i aeradas como sentimientos y percepciones per-
* nales frente al estrés, e identificados por cada una
je ias seis escalas siguientes: 1) escala de tensión
r.ica; 2) escala de estrés reciente; 3) escala de pe-
í - .smo premórbido; 4) escala de falta de espe-
anza en el futuro; 5) escala de alienación social, y
- ecala de ansiedad somática. A la vez cuenta con
res escalas psicosomáticas y otras tres de índices
r*- -.ósticos (previsión de problemas futuros en
ato curso de la enfermedad y respuesta al trata-
íto), derivado todo ello de la teoría de la per-
iidad de Millón (1969).
l na amplia muestra de ellos se encuentra, por ejemplo, en
s Párimdie
io. Matud y De Miguel (1994), en donde se publican
arios para medida de locus de control, estrategias de
157
En esta línea, conviene señalar aquí los instru-
mentos desarrollados por el grupo de Grossarth-
Maticek y Eysenck (p. ej., Grossarth-Maticek y Ey-
senck, 1990) para evaluar, principalmente, los tipos
de personalidad relacionados, según sus datos, con
mayor probabilidad de desarrollar afecciones car-
díacas (el denominado Tipo II) y cáncer (el deno-
minado Tipo I), aunque los instrumentos exploran
también los otros cuatro tipos de personalidad de la
tipología de seis elaborada por este grupo. De di-
chos instrumentos, existe versión española (Sandín
y Chorot, 1991c; Sandín, Chorot, Navas y Santed,
1992) del Short Interpersonal Reactions Inventory
(SIRI) con el nombre de Inventario de reacciones
interpersonales.
Igualmente, Pelechano y su grupo han elabora-
do numerosas pruebas aplicadas al estudio de las
5
relaciones salud/enfermedad y personalidad, que
bien han sido generadas con tal propósito, bien re-
sultan de fácil aplicación al mismo. Por lo demás,
en la última década se ha desarrollado una miría-
da de cuestionarios específicos destinados a iden-
tificar las condiciones relativas a problemas de sa-
lud concretos tales como tabaquismo, patrones de
alimentación inadecuados, actividad física, consu-
mo de alcohol y/o drogas, etcétera, algunos de los
cuales pueden encontrarse referidos en Brantley y
Bruce (1986) —quienes los denominan «cuestio-
narios orientados a problemas»— y Keefe (1979),
o en la más reciente publicación de Schroeder
(1991).
Observación directa
Al menos desde la perspectiva de la evaluación
conductual, la observación directa ha sido reco-
nocida como la técnica de evaluación preferida
sobre cualquier otra (p. ej., Brantley y Bruce, 1986).
Tan es así que con frecuencia los datos obtenidos
mediante evaluación por observación directa se em-
afrontamiento, hostilidad y recelo, extraversión y neuroticismo,
sucesos vitales negativos, fastidios cotidianos e imagen de sí
mismo, entre otros.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
ción de datos no está mediatizada por el informe
personal, sino que es directa.
Autoobservación y autorregistro
El autorregistro mediante la autoobservación es
el método de obtención de datos más empleado y
más versátil en psicología de la salud, algo que
también sucede en la intervención clínica en psi-
cología, en general. Además, el empleo de técnicas
de autoobservación y autorregistro tiene una serie
Je ventajas añadidas que las convierten en técnicas
especialmente interesantes si se solucionan los pro-
blemas de fiabilidad, su punto flaco por excelencia.
En realidad, para ciertos objetivos, estas técnicas de
-utoinforme son de la máxima utilidad y conve-
niencia en todos los momentos del proceso de in-
ervención; por ejemplo, una persona entrenada en
:a discriminación de su propio comportamiento es
~.as sensible a sus cambios y está en disposición
je ser consciente de lo que siente o hace, las con-
nciones antecedentes a ello y las consecuencias
para él y los demás. Además, es una técnica de eva-
-jción con intrínsecos beneficios terapéuticos
i_ ae. no obstante, representan un problema de va-
rez interna cuando los propósitos son de investi-
__;ión), ya que hace consciente al paciente de as-
rectos de su propio comportamiento que pudieran
estar pasándole desapercibidos o sobre los que po-
: . mantener creencias equívocas. Permite, igual-
- ente, al propio paciente controlar su progreso, por
x - ae adquiere una función de feedback que for-
_ ece el comportamiento de cambio y permite rec-
rñcar.
El empleo de la autoobservación y el autorre-
2 -:ro tiene otra serie de ventajas acordes con el en-
i _e centrado en el individuo, en tanto que colo-
.. el mayor énfasis sobre el control del proceso de
mbio sobre el propio paciente, concediéndole res-
--abilidad acerca de su propia conducta y su
libio o mantenimiento, y no desplazándola sobre
W - nes Párimdie
* Argumento que se emplea para presentar erróneamente es-
icas, señalándolas como una obligada alternativa light de
159
profesionales o instituciones que, tan a menudo,
producen una despersonalización del proceso de
cambio terapéutico. Esto se hace muy evidente en
la intervención en enfermedades crónicas. Por
ejemplo, en pacientes diabéticos bajo la forma de
tratamiento tradicional es frecuente encontrar va-
loraciones despersonalizadas sobre los problemas
de la enfermedad, de modo que si los índices bio-
químicos señalan un control inadecuado, el pa-
ciente espera que la solución provenga del profe-
sional, adoptando un papel pasivo. Por el contrario,
en pacientes diabéticos entrenados en autoobserva-
ción y autorregistro no sucede tal; antes bien, el
propio paciente es consciente de la causa posible de
las alteraciones aparecidas en su enfermedad, o de
la causa de sus buenos índices bioquímicos, en tan-
to es sensible a los fenómenos de su vida relacio-
nados con todo ello.
El empleo de este tipo de técnicas es, por tanto,
algo no sólo necesario por el hecho de que medi-
das «más objetivas» no estén siempre disponibles 6
sino que, con habilidad, pueden convertirse en un
instrumento muy versátil y con un gran valor tera-
péutico y preventivo en cualquiera de las fases de
la intervención. A la par, producen un efecto de hu-
manización de la intervención y de responsabilidad
personal para el sujeto nada desdeñable, especial-
mente cuando una de las principales quejas de los
pacientes es, precisamente, la tecnificación y des-
humanización creciente de la práctica profesional
en salud.
Keefe (1979) señalaba tres fases como elemen-
tos necesarios a todo proceso de autoobservación y
autorregistro: 1) una fase de entrenamiento en la
que el paciente o persona objetivo de la inter-
vención aprende a discriminar el comportamiento
objetivo y los parámetros de interés que ha de re-
gistrar y se familiariza con los procedimientos e
instrumentos de registro; 2) una fase de autorregis-
tro en la que realiza la toma de datos pertinente, y
3) una fase de análisis de los datos registrados en
la que, junto al profesional que dirige el proceso,
evaluación cuando técnicas «objetivas» o «duras» no están dis-
ponibles.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
1. Medición de los fenómenos en el momento
de su ocurrencia, bien por el uso de sistemas
portátiles de registro para el caso de medi-
das psicofisiológicas o biológicas, bien me-
diante métodos de autorregistro instantáneo,
persiguiendo evaluar la ocurrencia de los fe-
nómenos de interés apresando el momento
y el contexto concretos.
2. Exigencia de una cuidadosa temporaliza-
ción en las medidas, en tanto que la necesi-
dad de capturar los momentos y contextos
relevantes obliga a emplear estrategias de
muestreo que cubran las clases de eventos
de interés en función del objetivo a evaluar,
evitando sesgos temporales o situacionales.
3. Necesidad de un elevado número ds obser-
vaciones repetidas, exigible por dos razo-
nes: a) la confianza en que grandes núme-
ros de medidas producen muestras más
confiables del estado relevante de un com-
portamiento, y b) el interés en observar
cómo el comportamiento o el indicador bio-
lógico objetivo (p. ej., secreción de cortisol,
nivel de glucosa en sangre, presión sanguí-
nea, fumar, precisión en el cumplimiento de
un régimen, etc.) cambian en función de
ciertos antecedentes situacionales (p. ej., de-
mandas ambientales, presencia o ausencia
de ciertas personas o actividades) y ciertas
consecuencias (dolor, síntomas, conflicto
con otros...), de forma que la evaluación
pueda conceder la oportunidad para que
aparezcan todas las variaciones posibles.
4. Las medidas deben tomarse en los ambien-
tes o contextos naturales para cada indivi-
duo, a fin de ser consecuentes con el prin-
cipio de que la evaluación debe captar
muestras de la conducta de interés que re-
presenten correctamente el resto de con-
ducta no observada, y con el epistemológi-
co de reconocer que el contexto es parte
indisoluble de la interacción responsable de
cada comportamiento.
. Edcoines Párimdie
En los últimos años han aparecido informes de
r-radios que emplean esta estrategia evaluadora y
161
la identifican como tal (p. ej., Schwartz, Warren y
Pickering, 1994; Shiffman y cois., 1994; Van Eck
y Nicholson, 1994; Wheeler y Reis, 1991), y se han
formulado propuestas sobre técnicas o modos con-
cretos de operacionalizar evaluaciones desde este
punto de vista, como la de Wheeler y Reis (1991)
sobre tres formatos de programación de las obser-
vaciones y los registros (contingentes a un evento,
contingentes al tiempo y contingentes a una señal),
y la de Delespaul (1992) sobre diferentes esquemas
de muestreo, aunque en este caso aplicados a la psi-
copatología.
Con todo, la EEM no es un nuevo método de
evaluación ni debe ser tenido por más de lo que es.
Una estructuración sistemática de corrientes o for-
mas de hacer en la evaluación conductual que ya se
venían ejecutando y recomendando desde antiguo,
pero sin reunir en una propuesta de estrategia eva-
luadora con nombre propio. Así, por ejemplo, cabe
señalar que las directrices de una evaluación con-
ductual bien hecha siempre han exigido el cumpli-
miento de las características apuntadas por Stone y
Shiffman (1994) como elementos diferenciales de
la EEM, y si no compárense con la propuesta
de Rojahn y Schroeder (1983) de las característi-
cas generales que deben diferenciar la evaluación
conductual de otros modos de hacer (el énfasis es
nuestro):
a) cuantificación de los fenómenos conduc-
tuales a través de la observación sistemáti-
ca de diversos parámetros de respuesta con
relación a diversos cambios ambientales;
b) orientación hacia la detección del desarro-
llo, ejecución y evaluación del cambio con-
ductual;
c) consideración de la conducta medida bajo
condiciones naturales como una muestra
del repertorio del individuo, y en ningún
caso como un fenómeno sintomático que re-
fleje alguna causa subyacente, y
d) un plan de actuación continuo, evaluando
antes, durante y después de la intervención.
Identidad que resulta aún más patente si com-
paramos las características de la EEM con las de la
1 6 2 / Psicología de la salud
evaluación conductual de corte funcional que sin-
tetiza Luciano (1996b; p. 165) basándose en los
planteamientos clásicos de Baer, Wolf y Risley
(1968), Ciminero y Drabman (1977) y Evans y Nel-
son (1977). Con todo, y al margen de la falta de re-
conocimiento histórico de los precedentes, las pos-
turas de la EEM reflejan la necesaria frescura en los
datos que se requiere en psicología de la salud para
contrarrestar el sistemático abuso de las medidas
indirectas de comportamiento, basadas en auto-
informes retrospectivos, que pueden ser considera-
das como responsables en parte de numerosos da-
tos contradictorios. Y parecerán de especial interés
cuando el objetivo sea la búsqueda de pautas o pa-
trones de comportamiento estables.
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
Y ESCALAS DE MEDIDA DE LA CALIDAD
DE VIDA
Antes de que la aproximación biopsicosocial se
consolidara como una alternativa al pensamiento
biomédico tradicional, y antes de que la entrada en
escena de la psicología de la salud supusiera la con-
sideración de las medidas psicológicas como parte
ineludible de cualquier consideración integral de la
salud y la enfermedad, los indicadores de salud tra-
dicionalmente empleados eran básicamente los ín-
dices de mortalidad y morbilidad de la población,
que junto a otros indicadores secundarios se utili-
zaban para obtener un diagnóstico de salud de la
población. Con todo, la restricción en el plantea-
miento del diagnóstico de salud llega incluso has-
ta épocas de aceptación de la nueva orientación en
salud y enfermedad. Así, por ejemplo, Delgado y
De la Revilla (1984) señalan los siguientes indi-
cadores del nivel de salud establecidos por las
directrices de, salud del Ministerio y de la OMS:
tasa de mortalidad general, tasa de mortalidad in-
fantil, tasas específicas de mortalidad por edad y
sexo y por causa, tasa de morbilidad proporcional,
tasa de expectativa al nacer, altas hospitalarias por
causas, edad y sexo, consultas por causa, edad y
sexo, y tasa de enfermedades de declaración obli-
gatoria.
La cuestión de medir el estado de salud de la po-
blación (y de cada uno de los individuos que la
componen) no se tiene ya por tan simple y bidi-
mensional. Ahora bien, similares problemas a los
encontrados en la definición de salud nos encon-
tramos en el intento de precisar la medición de este
fenómeno. Continúa siendo cierta la afirmación de
Brantley y Bruce (1986) sobre la falta de medidas
satisfactorias de salud. La práctica totalidad de eva-
luaciones de la salud o del estado de salud se con-
figuran, en realidad, en torno a la medición de las
alteraciones de la salud, del estado subjetivo de bie-
nestar y/o de la presencia de comportamientos de
riesgo que se suponen alterarán la salud en un fu-
turo más o menos próximo.
Una forma de evaluar el estado de salud de los
individuos es el empleo de escalas o puntuaciones
subjetivas de salud percibida (Maddox, 1964; Mad-
dox y Douglas, 1973; Otto, 1979; Palmore y Lui-
kart, 1972). Esto es, el propio sujeto evalúa su es-
tado de salud de acuerdo a una escala de valoración
cualitativa (por ejemplo, «excelente», «buena»,
«suficiente», «pobre») o bien cuantitativa (en una
escala de 0-10, por ejemplo). Sin embargo, la au-
toevaluación subjetiva no puede ser más que un in-
dicativo muy grueso y aproximado del estado de sa-
lud, en tanto numerosos procesos poseen fases
premórbidas asintomáticas y, en una perspectiva de
futuro, un individuo determinado puede sentirse
muy bien pero estar manteniendo comportamientos
que suponen un riesgo de pérdida a corto o medio
plazo de su salud, porque están generando las con-
diciones biológicas de su próxima alteración. Por
otro lado, este tipo de evaluaciones sólo ofrece un
índice muy general que necesita ser precisado. Una
forma de hacerlo es emplear técnicas de autorre-
gistro y autoobservación similares a las comenta-
das más atrás, cuyo objetivo sea recabar datos a lo
largo de un cierto período de tiempo sobre la pre-
sencia de los síntomas, estados subjetivos y com-
portamientos de riesgo y/o salud que tuvieran lugar
(Banks y Beresford, 1979; Marcus, 1982; Ridge-
way y Mathews, 1982; Verbrugge, 1980). Brande}
y Bruce (1986) denominan «diarios de salud» a las
formas más típicas de autorregistro para la evalua-
© Edcoines Párm
i die€H--
ción de la salud.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud / 163

En realidad, la utilidad de estos diarios de salud obtenidos mediante pruebas criterio tales como al-
se ha extendido más allá de este ámbito concreto de gunos indicadores biológicos. Por ejemplo, pruebas
empleo, de manera que son un método de autorre- de tiocianato para la contrastación de informes so-
gistro utilizado incluso más en el ámbito de la bre no fumar, o de alcoholemia para contraste con
intervención sobre la enfermedad crónica, y los pro- el uso moderado de alcohol o la conducta abstemia;
blemas que plantean son similares a los que reper- determinaciones de colesterol y triglicéridos para
cuten sobre cualquier técnica de autoinforme. informes sobre toma de grasas en la dieta; deter-
Otras formas de evaluar el estado de salud in- minaciones de glucosa para informes sobre con-
cluyen entrevistas estructuradas o no en inventarios ducta de adherencia en diabetes, etcétera.
de salud (el Cornell Medical Index es el prototipo), Rice (1987) ha desarrollado formas específicas
así como cuestionarios que evalúan el estado de de evaluar comportamientos de trascendencia para
funcionamiento general o particular del sujeto (mo- la salud como son la dieta o régimen nutritivo y las
vilidad, autocuidado, independencia, actividades fí- actividades de ejercicio físico; por ejemplo, el Per-
sicas y sociales, etc.) y la frecuencia de utilización fil de conducta de salud para nutrición y dieta en
de los servicios médicos. forma de cuestionario autoaplicado, que permite
Igualmente, se ha intentado evaluar la salud, en comparar la práctica diaria habitual de alimentación
una dimensión prospectiva, mediante la evaluación con el patrón de alimentación considerado sano, y
de la presencia de comportamientos preventivos de el Perfil de conducta de salud para el ejercicio en
ia enfermedad o comportamientos de salud en el re- idéntica forma, que determina la adecuación de las
pertorio de los individuos (p. ej., Kirscht, 1983). La actividades físicas habituales. Ambos instrumentos
r'orma habitual de evaluar la presencia de compor- resultan muy fáciles de aplicar y permiten una
tamientos saludables ha sido mediante el autoin- autoevaluación rápida de los niveles de adecuación
"orme a través de cuestionarios o entrevistas. Aun de estos dos repertorios a las pautas consideradas
ruando varios de los comportamientos entendidos como saludables.
como saludables (no fumar, ejercicio físico, ciertos Ya hemos visto que el entramado de relaciones
patrones de alimentación...) son perfectamente ob- interpersonales, de grupo e institucionales que res-
servables y susceptibles de ser delimitados con pre- ponden al nombre de apoyo social son algo muy re-
cssión, sucede que la mayor parte de los estudios levante para la salud en tanto su presencia parece
levados a cabo lo ha sido sobre muestras o grupos favorecerla y su ausencia está relacionada con ma-
ce población sobre los que resultaría muy costoso yor afectación a nivel de morbilidad y mortalidad.
ciseñar pautas de evaluación suficientemente ex- Para su evaluación se dispone de algunos instru-
tensas y prolongadas como para ser fiables y váli- mentos entre los cuales Del Barrio (1992) cita los
das. El autoinforme provee datos sobre numerosos elaborados por Barrera (1980, 1981), la Arizona So-
ratrones de comportamiento a lo largo de períodos cial Support Interview Scale (ASSIS) (Escala de en-
rrolongados de tiempo y con un coste material y de trevista sobre apoyo social) y el Inventory of So-
tiempo muy pequeño. Sin embargo, la posibilidad cially Supportive Behaviours (ISSB) (Inventario de
ce evaluar el comportamiento saludable de peque- conductas sociales de apoyo), así como el Social
ños grupos o de sujetos únicos mediante observa- Support Questionnaire (SSQ) (Cuestionario de
ron directa siempre está disponible y sería una apoyo social) elaborado por Sarason y cois. (1981,
r ráctica metodológicamente saludable introducir 1983). Un resumen de hasta 16 procedimientos que
rtes en la muestra masivamente evaluada me- se emplean para medir el apoyo social puede en-
cíante autoinforme, que permitiesen predecir la fia- contrarse en Valdés y De Flores (1990).
-: 1 idad de los mismos basándose en los datos más Otra forma en la que es necesario emplear el es-
r. rectos obtenidos sobre parte de ella. tado de salud o la salud en el proceso de evaluación

. Edcoines Párimdie
Otra manera de fortalecer los datos obtenidos es como referente a efectos de valorar el resultado
r^r autoinforme consiste en compararlos con los de una intervención cuyo objetivo haya sido, preci-
1 6 4 / Psicología de la salud
sámente, la restauración o mejora de un estado de
salud deteriorado. El estado de salud, o el senti-
miento de salud, o el criterio médico de salud, en
cuanto ausencia de sintomatología, o el nivel de fun-
cionamiento, cualquiera de estos criterios, e inclu-
so todos conjuntamente, pueden emplearse como re-
ferentes que determinen si una intervención ha
tenido o no los efectos buscados. Formas de evaluar
el resultado de la intervención en psicología de la
salud serían medir los resultados en términos de be-
neficios para la salud tales como las reducciones en
las limitaciones en las actividades diarias si el ob-
jetivo son individuos concretos; en la morbilidad y
mortalidad si el objetivo son grupos o comunidades;
y mejorías en medidas psicológicas de resultado ta-
les como niveles de ansiedad o depresión o sensa-
ción subjetiva de bienestar como consecuencia de la
mejora o desaparición de enfermedades o la conse-
cución de niveles adaptativos de funcionamiento en
el caso de pacientes crónicos, si lo que se pretende
es evaluar el coste psicológico de la enfermedad.
CUADRO 5.1
Dimensiones, categorías y ejemplos de ítems del Perfil de Impacto de la Enfermedad
(Bergner, Bobbitt y Pollard, 1976)
Dimensones Categorías
Sueño y descanso
Alimentación
Independencia Trabajo
Actividades domésticas
Ocio y recreación
Desplazamiento
Estado físico Movilidad
i Cuidado corporal y movimiento
Interacción social
Nivel de vigilia
Estado psicosocial
Conducta emocional
Comunicación
FUENTE: Tomado de Kaplan (1985).
Kaplan y Bush (1982) han recogido una serie de
índices y sistemas globales para medir el estado de
salud que son de especial relevancia en tanto re-
presentan aproximaciones estructuradas a la eva-
luación de la salud. Entre ellos cabe señalar 1) el
Perfil de Impacto de la Enfermedad (Bergner, Bob-
bitt y Pollard, 1976; Bergner, Bobbitt, Cárter y Gil-
son, 1981), un sistema que evalúa el nivel de bien-
estar o salud de acuerdo a tres dimensiones, cada
una con varias categorías que se recogen en forma
resumida en el cuadro 5.1; 2) el Indice de salud
McMaster (Chambers, Macdonald, Tugwell, Bu-
chanan y Kraag, 1982), que se estructura en tres es-
calas que evalúan el funcionamiento físico, el fun-
cionamiento emocional y el social, y 3) el Indice
de actividades de la vida diaria (Katz y cois.,
1963), reconocido como una de las primeras, más
empleadas y mejores medidas de la calidad de vida,
aunque su empleo parece especialmente apropiado
para pacientes crónicos, de larga hospitalización o
seniles.
Ejemplos de ítems
— Estoy sentado durante la mayor parte del día.
— Estoy comiendo alimentos especiales o diferentes.
— No estoy acudiendo al trabajo.
— No estoy haciendo tareas domésticas duras o pesadas.
— Estoy saliendo mucho menos para divertirme.
— Camino distancias cortas o me paro a descansar a menudo.
— No salgo al exterior.
— No puedo bañarme solo, necesito ayuda.
— Me aislo todo lo que puedo del resto de la familia.
— Tengo dificultad para razonar y resolver problemas.
— Actúo irritable e impaciente conmigo mismo.
— No hablo claramente cuando estoy en tensión.
© Edcoines Párm
i;it
 Evaluación e intervención en psicología de la salud / 165

Especial mención requiere el sistema de eva- 3. El cálculo de la calidad de vida en función

luación de la calidad de vida elaborado por Bush
(1983) y Kaplan y Bush (1982), y que contiene:
1. Tres escalas que representan otras tantas di-
mensiones del funcionamiento cotidiano:
movilidad, actividad física y actividad so-
cial (cada una de dichas dimensiones posee
varios niveles de funcionamiento o activi-
dad que pueden apreciarse en el cuadro 5.2).
2. Una lista de síntomas y problemas que pue-
de estar sufriendo la persona evaluada.
de la combinación resultante de la evalua-
ción en los anteriores pasos 1) y 2).
El resultado es una compleja y sofisticada me-
dida de la calidad de vida que pretende ser capaz
de evaluar en prospectiva el resultado de salud en
función del estado o calidad de vida en el momen-
to del impacto del fenómeno o agente patógeno, a
la vez que realizar una medición de la salud acor-
de con los elementos biológico, psicológico y so-
cial que se estima la forman.

CUADRO 5.2
Dimensiones y niveles de funcionamiento o actividad del Sistema de evaluación de la calidad
de vida elaborado por Bush y colaboradores
Movilidad Actividad física Actividad social
Conduce el coche y usa autobuses Camina sin problemas Hace sus actividades laborales, escolares, do-
o trenes sin ayuda (5). físicos (4). mésticas o de otro tipo (5).
No puede conducir o usa autobuses Camina con limitaciones Hace sus actividades laborales, escolares, do-
: trenes con ayuda (4). físicas (3). mésticas o de otro tipo en forma limitada (4).
Permanece en casa (3). Se desplaza en silla de Se encuentra limitado en la cantidad o clase de
ruedas por sí mismo (2). actividades laborales, escolares o domésticas (3).
Permanece en el hospital (2). Permanece en cama o en Hace sus actividades de autocuidado pero no las
una silla (1). ocupacionales, escolares o domésticas (2).
? ermanece en unidades de cuidado Necesita ayuda en el cuidado de sí mismo (1).
;>pecial (1).
Ft ENTE: Tomado de Kaplan ( 1985).

Otro instrumento pensado para la autoaplicación
: el Perfil de salud personal, desarrollado por
stein y Duff (1979) para la estimación de laca-
Liid general de vida, el apoyo social, las habilida-
fe ce afrontamiento y las diferentes conductas de
: o que uno pueda estar emitiendo, como una
r les: incapacidad y dolor, definidos en ocho catego-
E de establecer el riesgo potencial para la sa-
que una persona se haya expuesta. Por últi-
mo de los sistemas de medición de la calidad
je ida es el sistema denominado QALY (Quality
trata de determinar la esperanza de vida ajustada a
la calidad de vida, tomando como unidad de medi-
da el año de vida ajustado a la calidad. Según el
índice de Rosser, para obtener el QALY se mide el
estado de salud en función de dos áreas principa-
rías de incapacidad y cuatro grados de dolor (que
se pueden ver en el cuadro 5.3). La cifra obtenida
en la determinación del grado de salud multiplica-
da por los años teóricos de vida o expectativa de
vida proporciona los años de vida ajustados a la ca-

: ^ÍLI : nes Párimdie

k¿ isted Life Years), también conocido como índi-
„- ;; Rosser (Rosser, Kind y Williams, 1982), que lidad.
1 6 6 / Psax-pa x a salud
CUADRO 5.3
Categorías de incapacidad y grados de dolor
CLASIFICACIÓN DE INCAPACIDAD
I. Sin incapacidad.
II. Ligera incapacidad social.
III. Incapacidad laboral u ocupacional leve y/o de-
terioro del rendimiento laboral u ocupacional.
IV. Rendimiento laboral u ocupacional gravemen-
te limitado.
V. Incapaz de trabajo remunerado u ocupación.
Imposibilidad de proseguir educación. Confi-
namiento en domicilio, excepto salidas breves
con acompañamiento.
VI. Confinamiento en silla o silla de ruedas (do-
micilio).
, m SonfimmniD zn orna.
VIII. Inconsciencia.
GRADOS DE DOLOR
A. Sin dolor.
B. Dolor leve.
C. Dolor moderado.
D. Dolor intenso.
Sin abundar más en estos aspectos, sí convie-
ne señalar la disponibilidad de numerosos instru-
mentos de medida para todos los aspectos rela-
cionados con la salud. En concreto, hasta 52
diferentes instrumentos referidos a la evaluación
del estado de salud, del impacto de la enfermedad,
la calidad de vida, el apoyo social, la satisfacción
con los cuidados y otros varios aspectos han sido
recopilados por Bowling (1994) en una indispen-
sable monografía sobre evaluación en salud y en-
fermedad.
EVALUACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS
DE RIESGO Y DEL ESTRÉS
La evaluación de los patrones de conducta, va-
riables de personalidad, tendencias comportamen-
tales o estilos de vida (según la conceptuación al
uso) que han sido categorizados como factores de
riesgo para el deterioro de la salud, así como la eva-
luación de comportamientos más moleculares que
han sido considerados como factores de riesgo (fu-
mar, sedentarismo, consumo excesivo de grasas, sal
o hidratos, abuso de alcohol o drogas, etc.), al igual
que la evaluación del estrés, ocupan un lugar cen-
tral en la evaluación en psicología de la salud. Las
descripciones de los principales instrumentos de
evaluación empleados para la medición del Patrón
de Conducta Tipo A y del estrés pueden consultar-
se en alguna de las numerosas referencias biblio-
gráficas que se ocupan de este contenido en exten-
sión y detalle (i. e., Aguirre, 1992; Brantley y
Bruce, 1986; Del Barrio, 1992; Karoly, 1985; San-
din y Chorot, 1996; Schroeder, 1991; Sender y
cois., 1993).
En lo que se refiere a la evaluación del estrés,
ésía debe considerarse como un proceso mu/tí-
medidas, en tanto los tres aspectos centrales del
concepto de estrés deben ser evaluados (eventos
estresantes, respuestas de estrés y estrategias de
afrontamiento), y en sí mismos ya implican una no-
toria complejidad que obliga a una nueva diversifi-
cación de la evaluación (de los estresores como
acontecimientos vitales, como estresores menores
o fastidios cotidianos; de la respuesta al estrés en
su plano biológico y conductual; y de las estrate-
gias de afrontamiento en sus diversas extensiones
y posibilidades).
La evaluación de las situaciones que provocan
respuestas de estrés en un individuo con frecuen-
cia se completa con una valoración subjetiva de la
intensidad de la respuesta de estrés. De esta forma,
la mayor parte de los instrumentos disponibles per-
miten obtener un índice general de la frecuencia de
exposición a situaciones, contextos o actividades
que resultan catalogadas como estresantes (La-
brador, 1992). Los instrumentos elaborados son
escalas o cuestionarios que presentan al sujeto una
serie preestablecida de posibles situaciones o ac-
tividades que hayan sido seguidas de una reac-
ción de estrés a lo largo de un cierto período de
tiempo. Se trata, pues, de autoinformes retrospec-
tivos.
El mismo autor recoge una serie de considera-
Edcoines Párim*i
ciones acerca de las limitaciones y cuidados que de-
ben tenerse en cuenta en la utilización de este tipo
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
de instrumentos. Entre ellas cabe señalar el hecho
de que algunos de ellos no diferencien entre cam-
bios o circunstancias estresantes pero agradables
(p. ej., celebración del matrimonio, nacimiento del
hijo, ascenso en el trabajo) de aquellas que resul-
tan desagradables, en tanto ambas pueden ser cata-
logadas genéricamente como productoras de estrés,
pero se ha señalado que los cambios deseables no
parecen estar relacionados con afectaciones de la
salud (p. ej., Paykel, 1974; Ross y Morowsky, 1979;
Sulls y Mullen, 1981). Asimismo, que los ítems ele-
gidos para formar los instrumentos pueden no re-
presentar el universo completo de eventos posibles
que pueden ser estresantes para un individuo de-
terminado, de modo que la evaluación deje fuera
posibles ocurrencias de estrés no consideradas; y
por último, también sufren los problemas comunes
a todo instrumento que se basa en autoinformes so-
->re acontecimientos pasados.
Otra forma de evaluación del estrés es el empleo
ie autorregistros (un ejemplo puede verse en La-
brador, 1992), procedimiento que permite identifi-
car las situaciones, el momento, la frecuencia y la
intensidad del estrés, a la vez que las reacciones del
ndividuo. En forma adicional, el empleo de auto-
Tegistros añade las ventajas típicas de este tipo de
nstrumentos; a saber, una mayor implicación del
- jjeto en sus propios problemas y la posibilidad de
que sea «consciente» de multitud de relaciones e
-leracciones. Existen varias revisiones y exposi-
.iones recientes de los procedimientos de evalua-
. >n del estrés (p. ej., Labrador y cois., 1995; La-
cador y Crespo, 1993; Sandín y Chorot, 1996), y
-r cuentan también numerosos abordajes de la eva-
.ación de estresores específicos, o de las formas
ie afrontar el estrés, o del estrés en contextos es-
pecíficos (p. ej., Pelechano y Matud, 1991, sobre
strés en el cuidado del recién nacido; Mas, 1995,
jara la evaluación del estrés traumático en niños,
r-étera).
En cuanto a la evaluación de comportamientos
ae nesgo más específicos o singulares, la dispo-
• -liidad de instrumentos es abundante y la di-
r--¡dad de técnicas empleadas en su evaluación
I £.; -j >nes Párimdie
• . _nza prácticamente al espectro entero de las em-
: radas en psicología de la salud. Así, por ejemplo,
167
en la conducta de fumar se evalúa la frecuencia, to-
pografía e intensidad; se han empleado medidas de
naturaleza conductual y bioquímica, y se utilizan
técnicas como cuestionarios, entrevistas, autorre-
gistros, etcétera, buscando datos acerca de la ocu-
rrencia de la conducta de fumar, de la motivación
por fumar, seguir fumando o dejar de fumar, o de
la autoeficacia o confianza en dejar de fumar o en
mantenerse abstinente. Existen revisiones que ofre-
cen una panorámica bastante completa sobre todo
lo anterior (p. ej., Frederiksen, Martin y Webster,
1979).
Comentábamos más atrás que el trabajo u ocu-
pación laboral representa una de las fuentes más
constantes y universales de estrés, especialmente
para determinados puestos de trabajo en los que la
responsabilidad, la rapidez de ejecución o, a con-
trariis, la anodinidad y la monotonía pueden supo-
ner condiciones con repercusión posible sobre la sa-
lud. Un intento de abordar la evaluación del estrés
relacionado con el trabajo lo representa el «Perfil
de estrés en el trabajo» desarrollado por Rice
(1987), diseñado para su autoaplicación, y que des-
cribe condiciones, ambientes o sentimientos perso-
nales asociados al trabajo y que pueden significar
una fuente de estrés. El Perfil cuenta con cinco es-
calas que evalúan el estrés producido por 1) las re-
laciones interpersonales; 2) las demandas físicas del
puesto de trabajo, y 3) el interés y el grado de im-
plicación en la tarea laboral.
Existen también sistemas de evaluación con-
junta de varios factores de riesgo, denominados
sistemas de evaluación de factores múltiples de
riesgo. Un ejemplo de ellos es el Health Risk Ap-
praisal System (Robbins y Hall, 1970), que reali-
za una valoración computarizada de varios facto-
res de riesgo sobre el mismo individuo —fumar,
consumo de alcohol, actividad física...— propor-
cionando una estimación del riesgo en forma de es-
peranza de vida, a la vez que una estimación de las
probables mejorías en función de las modificacio-
nes que se realicen sobre los comportamientos de
riesgo.
Aun cuando la idea es loable, ciertos autores han
señalado que dicho sistema produce datos débiles
en tanto se basa en autoinformes (Brantley y Bru-
1 6 8 / Psicología de la salud
ce, 1986), si bien este aspecto sería en parte fácil-
mente subsanable, y que sus fundamentos son dé-
biles en tanto no está todavía bien precisado el nivel
de riesgo producido por ciertos comportamientos,
ni en qué medida dicho riesgo se reduce mediante
su modificación (Wagner, Berry, Schoenbach y
Graham, 1982), algo que no es del todo exacto para
algunos casos como, por ejemplo, es el tabaquis-
mo como fenómeno de riesgo, para el que ciertas
relaciones parecen relativamente claras (ver, por
ejemplo, la monografía sobre el tema USDHHS,
1990).
EVALUACION DE PROGRAMAS
Un aspecto de peculiares características dentro
de la evaluación de la salud tiene que ver con la eva-
luación de los resultados de programas de promo-
ción de la salud y prevención de la enfermedad,
desde la dimensión social bajo la que se aplican.
Esto es, atendiendo a su efectividad en función del
coste económico que suponen, el alcance de su im-
pacto y la permanencia de sus logros.
La evaluación de programas (p. ej., Abein,
Brzezinski y Carstairs, 1987; Costa y López, 1986;
Rhodes y Jason, 1991; USDHHS, 1980) implica un
proceso de medición a lo largo de la aplicación de
una intervención y el seguimiento correspondien-
te, que permita responder a los interrogantes acer-
ca de la idoneidad del programa para los objetivos
previstos, de su accesibilidad a la población obje-
tivo, de su coste en relación con sus beneficios y de
la eficacia comparada de los varios métodos pues-
tos en práctica (en la medida en que frecuentemente
los programas son compuestos de varios métodos
trabajando a distintos niveles en la misma direc-
ción).
Fernández Ballesteros (1995) ha definido la eva-
luación de programas como la «sistemática inves-
tigación a través de métodos científicos de los efec-
tos, resultados y objetivos de un programa con el
fin de tomar decisiones sobre él» (p. 23). La eva-
luación de programas es una tarea usualmente en
manos de los servicios de salud pública, en tanto
que la demanda de datos sobre su eficacia provie-
ne de las instancias que patrocinan su puesta en
marcha. A los efectos de la evaluación, Cronbach
(1982) señaló la necesidad de especificar los com-
ponentes o elementos que conforman un programa,
que recoge y amplía Fernández Ballesteros (1995).
Dichos componentes —algo modificados sobre la
propuesta de los anteriores autores— serían los si-
guientes:
a) La intervención o tratamiento, esto es, las
actuaciones de todo tipo que se lleven a
cabo con el propósito de lograr el objetivo
de salud que se persiga en el programa.
b) Las unidades y contextos de aplicación, es
decir, las personas, comunidades, poblacio-
nes, instituciones, empresas o sociedades
sobre las que se lleve a cabo la intervención.
c) Las medidas de control de los resultados,
que siendo el objetivo final de todo progra-
ma de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad es el control de los índi-
ces de morbilidad y mortalidad de la po-
blación, grupo o individuos elegidos para la
intervención y, en el caso de la psicología
de la salud, mediante la actuación sobre el
comportamiento de los individuos como ob-
jetivo primario del cual se obtendrá el final,
al menos dos tipos de medidas deben ser to-
madas para evaluar la eficacia de tales pro-
gramas y, lo que resulta igual de importan-
te, para determinar si los cambios en el
comportamiento han sido o no los respon-
sables del cambio en las tasas de mortalidad
y morbilidad. El primer tipo de medidas se-
rán medidas del comportamiento que ga-
ranticen que el programa realmente actuó
modificando los valores primarios de los
comportamientos tomados como objetivo.
El segundo tipo de medidas serán aquellav
de carácter biomédico y/o epidemiológico,
que garanticen que los cambios en la salud
perseguidos han sido logrados.
Un añadido, de sumo interés, al proceso de eva-
Edcoines Párimdit
luación de programas es la denominada preevalua-
ción o evaluación piloto (pretesting), técnica de
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
evaluación trasladada al ámbito de la promoción de
la salud y la prevención de la enfermedad desde el
ámbito del estudio de mercados (USDHHS, 1980).
Se trata de un tipo de evaluación conducida en las
primeras etapas del desarrollo de un programa. Per-
sigue la evaluación a pequeña escala de las reac-
ciones a las operaciones, instrumentos y mensajes
que vayan a ser utilizados en la intervención, antes
de que sean empleados en gran escala. Ha sido em-
pleada especialmente para valorar en forma previa
la atención prestada a mensajes que delimitarán
campañas amplias de prevención, así como su com-
prensión, su relevancia social y su nivel de acep-
tación.
Obviamente, el objetivo no es otro que el de ren-
:abilizar al máximo las fuertes inversiones que su-
ponen las campañas masivas de promoción y pre-
vención que las diferentes administraciones ponen
rn marcha, de manera que los resultados de esta
evaluación piloto ayuden a mejorar el programa an-
tes de su definitiva puesta en marcha.
ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES
SOBRE LA EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA
DE LA SALUD
En realidad, las cuestiones de relevancia que po-
drían significarse para la evaluación en psicología
Je la salud no difieren mucho de las relevantes en
. evaluación psicológica en general. A saber, la
. _estión de la fiabilidad y de la validez de las me-
; jas, que se complica un tanto en los contextos clí-
• jos habida cuenta de sus características especia-
í-, y habida cuenta de que las personas a evaluar
n seres humanos inmersos en una crisis de salud
que con frecuencia afecta y distorsiona profunda-
~ente sus niveles normales de funcionamiento.
Sin embargo, dadas las especiales características
je la psicología de la salud debemos sumar a las
. .estiones críticas clásicas, otras de interés en este
onbito específico de evaluación, que se refieren a
. necesidad de integración de la evaluación psico-
• j:ca en el contexto social y profesional de la sa-
C bdcíoines Párimdie
JL j y la enfermedad, por una parte, y, por otra, a la
r:esidad de integrar los procesos de evaluación a
169
los diferentes niveles que conforman la aproxima-
ción sociopsicológica que caracteriza a esta disci-
plina.
La fiabilidad de las medidas es una cuestión no
siempre tenida en cuenta en los contextos clínicos
de evaluación, con frecuencia en atención a un falso
prurito de «eficacia y simplicidad» clínicas, en con-
traste con la «sofisticación» de la medida en inves-
tigación. Existen diversas formas genéricas de tra-
tar la cuestión de la fiabilidad de las medidas que,
hoy por hoy, hacen casi injustificable su desconsi-
deración. Entre ellas se encuentran los procedi-
mientos de acuerdo entre observadores, las medi-
das repetidas en los cuestionarios, las pruebas
psicofisiológicas o conductuales de contraste y la
comparación de la consistencia intracuestionario en
las respuestas a los ítems (Schwartz, Tapp, Brucker,
1985).
Por otro lado, Turpin (1989) llamaba la atención
sobre el exceso de confianza en las medidas psico-
fisiológicas que, de hecho, son frecuentemente to-
madas como medidas criterio para otras tenidas
como de menor objetividad. Este autor señalaba que
las medidas psicofisiológicas están sujetas también
a diversas fuentes de error o confusión que deben
ser tenidas en cuenta. Una de ellas hace referencia
al fenómeno de reactividad a la medida, bien sea
por la novedad y sofisticación que presenta para el
sujeto, bien a la aprehensión que éste puede aca-
rrear en función de su historia hacia el instrumen-
tal concerniente a dicha evaluación. Además, el
mismo autor, citando diversos estudios, presenta
una breve revisión de posibles fuentes de error en
la medición psicofisiològica que incluye la afecta-
ción de las respuestas psicofisiológicas por las ca-
racterísticas personales del evaluador, los cambios
en la reactividad fisiológica producidos por varia-
bles personales tales como uso de drogas, la edad,
el sexo, el ciclo menstrual, la actividad física pre-
via, etc. Asimismo, las condiciones ambientales de
humedad y temperatura pueden afectar al proceso
de medición.
Con todo, el tratamiento de los sesgos tradicio-
nales a la fiabilidad, tales como los sesgos de ob-
servador y la reactividad, no tienen en la evaluación
en psicología de la salud necesidad de un trata-
1 7 0 / Psicología de la salud
miento diferente al que reciben en la evaluación psi-
cológica general (por ejemplo, en Johnston y
Pennypacker, 1980, puede encontrarse un excelen-
te capítulo dedicado a la fiabilidad y validez de la
medida en psicología).
La validez en la evaluación aplicada a la salud
puede verse facilitada por el hecho de contar con
algunas medidas objetivas de ciertos parámetros
que faciliten la tarea. La naturaleza multimodal de
la evaluación en psicología de la salud permite que
los datos obtenidos de diferentes fuentes sirvan para
fortalecer la validez, pero no excluye la necesidad
de seguir contando con medidas de validez de cons-
tructo y de contenido para los numerosos cuestio-
narios empleados, sobre todo en el estudio de cier-
tos fenómenos.
Ciertos problemas de validez puede que estén
relacionados con el uso extensivo que se ha hecho
en psicología de la salud de instrumentos que fue-
ron diseñados para otros propósitos de intervención
psicológica. En realidad, todas las aproximaciones
a la evaluación y, virtual mente, todos los instru-
mentos generados padecen de mayores o menores
limitaciones que determinan su ámbito de aplica-
ción. Dado el amplio criterio de ubicación que ca-
racteriza a la psicología de la salud, es difícil en-
contrar un solo instrumento o técnica de evaluación
que no resulte aplicable a su ámbito de actuación
para uno u otro menester. La cuestión a tener en
cuenta, siempre, son sus limitaciones. No se trata,
por tanto, de señalar cuáles son los «buenos» ins-
trumentos para la psicología de la salud y cuáles los
«malos», sino, mejor, para qué puede servir cada
uno de ellos, y para qué no pueden servir. Es de-
cir, cuál es la mejor utilización posible en cada mo-
mento y contexto en virtud de sus características,
de tal manera que su uso se haga acorde a éstas y
no en su contra. Los problemas, más que de los ins-
trumentos, pueden venir del uso inadecuado de
los mismos, de modo que las conclusiones que
de ellos se derivan con frecuencia son falsas por-
que están siendo empleados «por encima» de sus
posibilidades.
En cuanto a la integración con la práctica pro-
fesional e institucional del sistema de salud, la eva-
luación psicológica en salud debe integrarse dentro
de los patrones médicos de funcionamiento, pero
debe hacerlo proponiendo cambios en ellos que los
adecúen a las nuevas necesidades del planteamien-
to biopsicosocial. Resulta relativamente sencillo in-
tegrar la evaluación de los aspectos psicosociales
dentro de la dinámica de trabajo hospitalario o mé-
dico en general, en tanto las características pro-
pias de la evaluación conductual hacen que resulte
acorde con la manera pragmática de trabajar en me-
dicina. Pero algunos obstáculos pueden surgir en la
ruptura de rutinas establecidas y en la necesidad
de cambiar la forma de pensar en salud y enferme-
dad, desde verlos como fenómenos estrictamente
biomédicos a considerarlos como fenómenos bio-
psicosociales, sin que ello signifique una vacua
aceptación por modismo o control social, sino un
auténtico cambio en los esquemas lógicos sobre di-
chos fenómenos.
Muestras de las posibles dificultades en el cam-
bio de las rutinas médicas son los estudios de
Howe, Tapp y Jackson (1982) y Pinkerton, Tinna-
noff, Willms y Tapp (1980) realizados con médicos
de familia residentes, y en los cuales los médicos
continuaron haciendo su rutina diagnóstica y de in-
forme médico a pesar de haber sido entrenados ex-
plícitamente en la necesidad de solicitar datos de
cierta naturaleza dentro de un modelo biopsicoso-
cial, que tendrían que considerar a la hora de pla-
nificar el tratamiento.
ÁREAS DE APLICACIÓN Y NIVELES
DE INTERVENCIÓN
EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD
De la propia definición de psicología de la sa-
lud se deduce que sus dos grandes áreas de aplica-
ción, por excelencia, son la salud y la enfermedad,
cada una de las cuales posee diferentes niveles de
intervención que vendrían delimitados bien por los
contextos de actuación, bien por los objetivos que
se persiguieran. Sin embargo, las dicotomías pue-
den resultar peligrosas y terminar siendo mal en-
tendidas. Para evitar el peligro dicotòmico encar-
nado aquí en la idea de que intervenir en salud es
© Edcoines Párm
i die€H--
una cosa y otra bien distinta hacerlo en la enfer-
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
medad, debe primero ser reconocido que tal dis-
tinción es meramente estratégica u organizacional
—para manejar en unidades abarcables el objeto de
estudio— y para nada posee un trasfondo concep-
tual. Lo que, paradójicamente, tampoco debe enten-
derse como que la intervención en salud y la inter-
vención en enfermedad no son diferentes en
numerosos aspectos, en tanto se enfrentan con pro-
blemáticas de diferente índole y comportan objeti-
vos directos distintos.
Ambas áreas de actuación pueden coincidir
sobre el mismo objetivo de intervención (un indi-
viduo, institución, comunidad...). Por ejemplo, pue-
de ser el caso del individuo o grupo catalogado de
enfermo sobre el cual intervenimos para 1) mejo-
rar su adherencia al tratamiento (técnicamente una
intervención en enfermedad); 2) eliminar o redu-
cir hábitos nocivos para la salud, como fumar o to-
mar un exceso de grasas, o mantener una vida se-
dentaria (una intervención en prevención si su
estado actual de enfermo no resulta afectado, por
ejemplo, por el consumo de tabaco, el exceso de
¿rasas o la falta de ejercicio que son los objetivos
re cambio, y lo que buscamos es evitar nuevas en-
fermedades en el futuro que puedan derivarse de di-
:has prácticas de vida), y 3) la potenciación de há-
bitos tenidos por saludables al estar asociados a
_ina mayor longevidad y una mejor calidad de vida
una intervención en promoción de la salud, al per-
seguir la extensión de la vida de este individuo has-
:a el límite de lo posible dada su condición y en las
nejores condiciones de calidad de vida alcanza-
bles).
Nadie está enteramente sano o totalmente en-
:errao si, por definición, la salud es vista como un
í-tado a lo largo de un continuo. De tal modo que
rodemos hacer coincidir en un mismo individuo
objetivos de intervención en salud y objetivos de in-
rrvención en enfermedad. Pero por ello no cambia
el planteamiento. Porque la distinción debe hacer-
basándose en las características de la interven-
:-;ón en ambas áreas y no en los sujetos a quienes
-o aplica.
La intervención en salud persigue objetivos di-
. Edcoines Párimdie
erentes a la intervención en enfermedad, se en-
ema con motivaciones diferentes y obstáculos dis-
171
tinguibles, y debe manejar procedimientos que se
adecúen a todo ello.
La intervención en psicología de la salud, por
tanto, no creemos que deba categóricamente divi-
dirse en función de que los individuos posean o no
un diagnóstico médico que los señale como insa-
nos, especialmente en aquellos casos en los que
dicha condición sea inamovible por tratarse de en-
fermedades crónicas sin solución terapéutica defi-
nitiva. Parece menos estigmatizador señalar la di-
visión por sus objetivos concretos, sea cual sea el
estado de las personas a quienes vaya dirigida. Por
todo ello, quede señalado de antemano que la se-
paración entre áreas y niveles de intervención que
hacemos no significa una visión estática y com-
partamentalizada de la intervención en psicología
de la salud —y, por extensión, en psicología—-, que
a nuestro modo de ver es algo tan dinámico, fluido
y fluctuoso como lo es el propio comportamiento
humano y la vida sobre la que discurre.
El planteamiento del que partimos puede verse
reflejado en forma de esquema en la figura 5.1, en
la que pueden apreciarse las dos grandes áreas de
aplicación ya mencionadas, salud y enfermedad.
A su vez, la intervención en enfermedad está divi-
dida en intervención directa sobre los pacientes que
sufren la enfermedad, e intervención sobre el pro-
ceso de cuidado profesional de la salud y la enfer-
medad (en nuestro país, de momento, basado prin-
cipalmente en un sistema de salud pública de
atención universal socializado en la repercusión de
sus costes, que no «gratuito» como inadecuada-
mente se le califica con frecuencia). Por sus carac-
terísticas y extensión se trata de un área autónoma
de intervención, en la medida en que la intervención
cambia de personajes, tomando a los profesiona-
les como objetivo de atención, frente al resto de las
áreas cuya actuación se dirige hacia los pacientes
o la población en general.
En este ánimo organizativo, la intervención en
salud tendría que dividirse, a su vez, en tres gran-
des subáreas que mantendrían el elemento común
de aplicación sobre objetivos de salud (a la sazón,
mantenimiento de la salud y evitación de la enfer-
medad), pero que diferirían entre sí en función de
los objetivos concretos perseguidos y la forma ele-
 ro

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Áreas Objetivos Modos de actuación Subáreas S'
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Figura 5.1.—Áreas, objetivos, modos de actuación y subáreas de intervención en psicología de la salud.

 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
gida para lograr la afectación o proyección sobre la
salud. Dichas subáreas hacen referencia a:
1. La intervención específica a modo de pla-
near intervenciones dirigidas a la adquisi-
ción, cuando no existan, o la potenciación,
cuando sí, de repertorios tenidos por salu-
dables en función de los datos disponibles,
en tanto su consecuencia o resultado es el
mantenimiento de un mejor estado de salud.
Ejemplo de ello podría ser el entrenamien-
to en hábitos de higiene dental en niños pe-
queños cuya salud dental es poco menos
que óptima, o la potenciación en ellos u
otros sectores de la población de ciertos há-
bitos alimenticios relacionados con resulta-
dos de salud (p. ej., el consumo mínimo de
una manzana diaria para cubrir la dosis sa-
ludable de flavina).
2. La inter\>ención específica sobre prevención
de enfermedades mediante el cambio o eli-
minación de comportamientos tenidos por
riesgos para cierto tipo de patologías ba-
sándose en los datos disponibles. Y aquí los
ejemplos abundan, como es el caso de la
prevención del sida mediante la evitación
del llamado sexo inseguro, la prevención de
No obstante, es ésta una cuestión de naturaleza propia-
mente conflictiva, que deriva necesariamente a objetivos de in-
e>tigación, pero obligando, aun ahora, a delimitar y decidir ha-
. a qué tipo de condiciones biológicas y del ambiente físico y
-ocial se procura dirigir la atención de niños y adolescentes. En
tras palabras, hacia qué condiciones se hace sensibles a las per-
nos en desarrollo a fin de que, andando el tiempo, para cuan-
: decidan «por sí mismas», se orienten hacia conductas salu-
1 nación resulta sutil y contextual. Hacer sensibles a los niños y
ü?!es que les prevengan de los riesgos inmediatos y a más largo
: ¿jo. La cuestión se torna aún más compleja cuando a los pro-
- enrías éticos se les añaden los puramente científicos. Esto es,
JS respuestas respecto a las sensibilidades a potenciar nunca se-
n n absolutas, disyufttivas o alternativas, sino condicionales;
a l o es, dependiendo de las circunstancias será conveniente ser
- nsible a uno u otro tipo de antecedentes y contingencias, ya
- _e un determinado comportamiento podrá resultar beneficio-
. rara la salud o perjudicial para la misma y. rizando el rizo,
. eces beneficioso para la salud pero perjudicial para algún
cr valor del espectro de valores que conforma la civilización.
CbdcíoinesPárimdie
- ejemplo, cabría hacerse preguntas como ¿sería adecuado ge-
:
- erar tendencias (p. ej., a través de modelos y del reforzamiento
173
cierto tipo de cánceres mediante la evitación
del desarrollo del tabaquismo o el cambio
en la dieta, etc.
3. La intervención general (en tanto que no di-
rigida exclusivamente a resultados de sa-
lud) tanto sobre el mantenimiento de la
salud como sobre la prevención de la en-
fermedad, mediante la potenciación de
ciertos repertorios comportamentales ge-
nerales que pueden tener un efecto favore-
cedor de la salud, a menudo indirectamen-
te. Por ejemplo, porque hagan más sensible
a ciertas interacciones en las que se basan
los programas preventivos y de manteni-
miento de la salud . 7
En lo que se refiere al área de actuación sobre
la enfermedad propiamente dicha (esto es, la inter-
vención sobre individuos o grupos con un diag-
nóstico establecido y con el ánimo de influir en el
curso o consecuencias de su patología), cabe seña-
lar la posibilidad de dos objetivos generales en fun-
ción del tipo de fenómeno patológico de que se tra-
te. Por un lado, la restauración de la salud para los
casos de personas que sufran procesos patológicos
susceptibles de curación con los medios disponibles
—enfermos agudos—, por el otro, el mantenimien-
de las conductas específicas acorde con las pautas que se de-
sean fortalecer) que hagan sensible a la información propor-
cionada por los padres, por los medios de comunicación o por
la «autoridad» no familiar? Obviamente personas más sensibles
a este tipo de estimulación lo serán a las campañas que pro-
mocionan estilos de vida saludables, pero también lo podrían
ser a otro tipo de informaciones justo contrarias. La discrimi-
adolescentes a un tipo u otro de fuente de información según el
marco contextual sería posiblemente la mejor de las soluciones,
pero también condenadamente difícil de llevar a término. Pa-
saría algo similar cuando el objetivo sea potenciar la atención
al propio cuerpo. Por un lado, podríamos conseguir personas
más y mejor pendientes de sus cambios orgánicos —mejores
«autocuidadores» de su salud—, pero también podríamos ge-
nerar hipocondríacos. Entiéndase, por tanto, nuestra llamada de
atención justo como eso. Como un aspecto que la psicología
en general, y la de la salud en particular, deben afrontar, pero
algo muy lejos todavía de ser resuelto, y con la duda confesa-
ble de si, en cierto modo, nunca debiera ser sino parcialmente
resuelto.
1 7 4 / Psicología de la salud
to de la salud en la enfermedad crónica, esto es el
mantenimiento del mayor y mejor grado de salud
posible en aquellas personas que sufran un dete-
rioro irreversible de la misma en alguno de sus gra-
dos (enfermos crónicos entendidos como personas
que sufren condiciones patológicas permanentes,
más o menos limitantes o graves pero, en definiti-
va, incurables y que acompañarán a quien las pa-
dece hasta su muerte, sea ésta causada directamen-
te o no por dicha condición).
En ambos casos se puede intervenir específica-
mente, es decir, procurando la modificación direc-
ta de las variables responsables del malestar o de
aquellas que puedan facilitar el proceso de recupe-
ración, para el caso de las enfermedades agudas; y
para el caso de las crónicas, surgen dos subáreas de
intervención, representadas por la facilitación del
afrontamiento de la enfermedad en pacientes de re-
ciente diagnóstico tanto en ellos mismos como en
las personas que convivan con ellos, y la facilitación
de la adherencia al tratamiento y el control de la en-
fermedad (básicamente eliminando barreras que di-
ficulten el seguimiento del tratamiento, potencian-
do o enseñando habilidades que lo faciliten y
reduciendo o eliminando aquellos comportamientos
que comprometan el control de la enfermedad —por
ejemplo, fumar, mantener ciertos hábitos dietéticos,
manejar las situaciones estresantes, etc.).
Así pues, la subárea de intervención sobre el
afrontamiento de la enfermedad por el paciente y
las personas vinculadas (intervención en crisis de
diagnóstico, educación de choque para el manejo
primario de la enfermedad, etc.) tiene el propósito
de lograr minimizar el impacto psicológico causa-
do por la evidencia de la enfermedad (o incapa-
cidad, para los casos en que se trate de un nuevo es-
tado incapacitante definitivo; p. ej., invalidez
permanente, ceguera, sordéra, pérdida de habilida-
des, etc.) que cpn frecuencia se transforma en un
empeoramiento del curso de la propia enfermedad.
En la subárea de adherencia al tratamiento y
control de la enfermedad los objetivos son: a) el
mejor seguimiento posible, con el menor coste
psicológico posible, de los tratamientos médicos
aplicados como formas de vida sine die, con fre-
cuencia dolorosos y/o limitantes, amén de diferen-
ciadores (aspecto en extremo importante para el
caso de niños y adolescentes), intervenciones lle-
vadas a cabo con el ánimo de entrenar al paciente
a controlar las barreras personales y sociales que
encontrará para cumplir su tratamiento, una vez
que haya superado el impacto de la aparición de la
enfermedad, y b) el autocontrol o automanejo de
la enfermedad, objetivo de intervención de la ma-
yor importancia en aquellas condiciones crónicas
que requieren tratamientos dinámicos —por cam-
biantes y ajustables— y extensos —por afectar a
numerosas facetas de la vida—, uno de cuyos me-
jores paradigmas es la diabetes mellitus insulino-
dependiente, y en menor medida la no insulino-de-
pendiente.
Por último, el área de actuación o intervención
sobre el cuidado profesional de la salud se refiere
genéricamente a todo tipo de intervención desde la
psicología de la salud susceptible de mejorar tan-
to el funcionamiento del sistema de salud como tal
en alguno de sus aspectos, como el de los profe-
sionales que lo forman en sus respectivos papeles
profesionales; e igualmente, minimizar las conse-
cuencias psicológicas (en sí mismas aversivas, pero
a la vez distorsionadoras y perjudiciales para el
proceso de cuidado y restauración de la salud) de-
rivadas de las propias actuaciones profesionales
encaminadas a restaurar la salud, aspecto de in-
tervención en el cual el dolor ocupa la posición
central.
Esta categorización de las áreas de intervención
no resulta discorde con la más clásica de dividir la
intervención en actuaciones de prevención prima-
ria, secundaria y terciaria, pero nos parece más ex-
plícita y comprehensiva de los propósitos perse-
guidos y las posibilidades disponibles. En este
sentido, una categorización de las áreas y niveles de
intervención, desde la más generalizada concep-
tuación antes mencionada, es la que ofrece, por
ejemplo, Winett (1995) y que recogemos en el cua-
dro 5.4 a modo de ejemplo de esta forma de divi-
sión.
A partir de aquí trataremos, primero, sobre la in-
tervención en promoción de la salud y prevención
© Edcoines Párimdie€H--
de la enfermedad, comentando también algunas de
las barreras que dificultan el tipo de intervención
 Evaluación e intervención en psicología de la salud / 175

CUADRO 5.4
Tipos y niveles de intervención preventiva en psicología de la salud (Winett, 1995)

Guías de autoinstrucción sobre Screening y tratamiento Diseño de una dieta vegeta-

Individual prevención del sida para indivi- temprano de la hiperten- riana baja en grasas para un
duos no contagiados de bajo ries- sión .0
individuo con enfermedad
go". cardíaca .0

Grupo de padres de un programa Programa supervisado de Programa de rehabilitación

de mejora de habilidades de co- ejercicio para individuos cardíaca para grupos de pa-
Grupo municación con sus hijos adoles- con alto riesgo de trastor- cientes con trastornos car-
centes acerca de las conductas de nos cardíacos . 0 díacos .
0

riesgo".
Programa de cambio dietético en Programa de incentivos en Extender los beneficios de
el lugar de trabajo enfocado al el lugar de trabajo para eli- jornada reducida para que
Organización cambio de oferta en las máquinas minar el tabaquismo entre los empleados puedan aten-
expendedoras y en la cafetería". los empleados". der a sus padres viejos y/o
enfermos . b

Campañas en los medios de co- Desarrollar redes de apoyo Proporcionar facilidades de

Comunidad municación para promover el
ejercicio en ciertos segmentos de
la población".
Potenciar leyes prohibiendo la
Institucional venta de tabaco a menores .
b las tasas de los seguros
social para personas de re-
ciente viudez .
0
Aumentar sustancialmente
para fumadores . b
acceso a los lugares de ocio
y recreo para las personas
mutiladas.
Establecer un programa de
tratamiento obligatorio para
facilitar la recuperación de
las víctimas de apoplejía .
b

* Promoción de ia salud.
Protección de la salud.
Servicios de prevención.

rué ha dado en anunciarse como la más necesaria
rara evitar el sufrimiento y el enorme gasto que su-
ronen las enfermedades. Después repasaremos al-
gunos aspectos relativos a los niveles a los cuales
>e puede intervenir, bien en salud, bien en enfer-
medad, tomados por el contexto de actuación, como
a hemos señalado. De todos los niveles posibles
re actuación, prestaremos atención al nivel de in-
rervención social y comunitario (institucional
icluido), en la medida en que la intervención a ni-
el individual (en salud o enfermedad, pero espe-
: almente en esta última), de pareja o familia no di-
jere mucho de lo contemplado en otros ámbitos de
_ psicología que preparan al psicólogo en las artes
iel cambio de comportamiento. Terminaremos
bito de intervención en la mejora en el cuidado pro-
fesional de la salud.
INTERVENCIÓN EN PROMOCIÓN
DE LA SALUD Y PREVENCIÓN
DE LA ENFERMEDAD
Conviene señalar que aun cuando las diferencias
entre promoción de la salud y prevención de la en-
fermedad resultan tan sutiles que parecen términos
que solapan un muy similar contenido, puede dis-
tinguirse, siquiera a efectos de estructuración y pla-
nificación de la acción, la intervención en ambos

\ nociolnes Párimdie
niveles. Así, mientras que la promoción de la salud
íste capítulo con algunos comentarios sobre el ám- se orientaría hacia intervenciones cuyo objetivo
1 7 6 / Psicología de la salud
fuera la adquisición y mantenimiento de compor-
tamientos saludables en general y de mejora de la
calidad de vida, poco importa que se trate de indi-
viduos con o sin riesgos probabilizados, la preven-
ción se orientaría hacia intervenciones cuyo obje-
tivo fuera la reducción o eliminación de aquellos
comportamientos específicamente calificados como
de riesgo para el desarrollo de algún tipo de enfer-
medad y usualmente orientada hacia grupos de
riesgo.
Con tal manera de entender las diferencias, ca-
bría esperar que la prevención pudiera aplicarse a
toda aquella parte de la población que mostrase en
su repertorio algún comportamiento de riesgo. Con
todo, en la práctica resulta difícil encontrar inter-
venciones previstas para promocionar la salud y que
a la vez no prevengan la enfermedad, y obviamen-
te al contrario. Una intervención que reduzca el so-
brepeso, racionalice los patrones de alimentación o
elimine el consumo de tabaco está reduciendo el
riesgo de desarrollar trastornos coronarios o cáncer,
pero obviamente también está promocionando la
salud.
Otra forma de distinguir entre ambos conceptos
se basa en la consideración del énfasis sobre los
agentes implicados en la operación. Así, Stokols
(1992) distingue entre prevención de la enfermedad
que circunscribe al ámbito clásico de operación de
la Salud Pública, entendiendo que los agentes ope-
rativos serían las profesiones y administraciones
públicas relacionadas con la salud, y el concepto de
promoción de la salud que reflejaría «un mayor én-
fasis sobre el papel de los individuos, grupos y or-
ganizaciones como agentes activos en el moldea-
miento de prácticas y políticas de salud para
optimizar el bienestar individual y colectivo» (p. 6).
El propio autor introduce una interesante reflexión
sobre la necesidad de ampliar el enfoque sobre la
promoción dtj la salud y la prevención de la enfer-
medad, más allá de las perspectivas actuales de-
masiado centradas en programas que persiguen la
Por ejemplo, estableciendo sistemas de limpieza del aire
8
polucionado, diseños arquitectónicos que primen la seguridad y
reduzcan la posibilidad de accidentes, dotación de más y mejo-
actuación sobre el individuo o el grupo, hacia pers-
pectivas que incluyan la actuación ambiental cen-
trada en el desarrollo de programas que proporcio-
nen recursos ambientales que faciliten la salud y el
bienestar de las personas que ocupan dicho am-
biente .8
Stokols (1992) recoge más de una docena de re-
cientes estudios que han demostrado el valor de esta
aproximación para la promoción de la salud. Un
punto de vista previo desde la misma perspectiva
sería la propuesta de Albino (1983) de desplazar la
atención hacia las «situaciones de alto riesgo» en
lugar de centrarse exclusivamente en los «indivi-
duos de alto riesgo». Como resultado de la revisión
de los hallazgos al respecto, Stokols (1992) resu-
me una serie de recursos ambientales que pueden
ejercer un efecto positivo sobre la salud y el bie-
nestar y los resultados a nivel conductual y fisioló-
gico que se derivarían de su puesta en práctica, y
que resumimos en el cuadro 5.5. Desde este punto
de vista, el objetivo de investigación relevante pasa
por el hallazgo de las cualidades ambientales de
todo tipo que pueden ser conceptuadas como un
ambiente promotor de la salud, y el de intervención
que pasa por la aplicación de los cambios perti-
nentes. El principal problema aquí no es otro que
la posible contradicción entre ciertos intereses eco-
nómicos y políticos, y los cambios necesarios para
lograr ambientes más saludables.
La intervención en prevención primaria y pro-
moción de la salud se enmarca entre los principa-
les objetivos de intervención de la psicología de la
salud, pero a la vez es un objetivo compartido con
otras disciplinas o profesiones, como es el caso de
la salud pública. Se trata de un área interdiscipli-
naria de intervención, en la cual la psicología pue-
de ocuparse preferentemente de lo que sean actua-
ciones para el cambio comportamental, pero a la
vez numerosos factores que favorecen o entorpecen
el cambio dependen de disciplinas o instancias aje-
nas. Por ejemplo, la política legislativa respecto a
res equipamientos para realizar ejercicio en los lugares de tra-
© Edcoines Párimdie€H--
bajo, colegios y comunidades, más y mejor información sobre
nutrición situada en los lugares de compra.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud / 177

CUADRO 5.5
Dimensiones y criterios de los ambientes promotores de salud (Stokols,
Facetas de la salud Recursos ambientales
Salud física Diseños resistentes a los accidentes; di-
seños ergonómicos; comodidad física y
ambientes no tóxicos ni patogénicos.
Bienestar Controlabilidad y predictibilidad am-
biental; cualidades estéticas; novedad
ambiental; baja distracción; elementos
simbólicos y espirituales.
Cohesión social a nive- Disponibilidad de redes de apoyo social;
les organizacionales y diseño participativo y de implicación;
comunitarios flexibilidad y responsividad organiza-
cional; estabilidad económica; bajo po-
tencial para el conflicto intergrupal;
programas y medios de comunicación
promotores de la salud.
1992)
Resultados fisiológicos y conductuales
Salud fisiológica; ausencia de síntomas y le-
siones; sensación de comodidad; salud gené-
tica y reproductiva.
Sentido de competencia y realización perso-
nal, desarrollo de las capacidades; mínimas
experiencias de malestar emocional; fuerte
sentido de identidad personal y creatividad;
sentimiento de apego al medio físico y social.
Altos niveles de contacto social y coopera-
ción; satisfacción y acuerdo con la comu-
nidad y la organización; productividad de
innovación a niveles comunitarios y organi-
zacionales; percepción de altos niveles de ca-
lidad de vida; prevalencia de conducta pro-
motora de salud, preventiva de accidentes y
protectora del ambiente.

. ertas sustancias, o la fiscal eximiendo de ta-
ñís cierto tipo de alimentos, o la sanitaria creando
r.ursos, o la de infraestructuras y urbanística di-
ñ a n d o entornos que inviten a la actividad (al pa-
¿eo. al ejercicio físico), etc.
En esta lógica de complejidad e interdisciplina-
- ecad. diferentes consideraciones han de calibrar-
«e en la puesta en práctica de estos programas co-
E _ ítarios (Schmidt, Schwenkmezger y Dlugosch,
t - O i . entre ellas la medición y evaluación de los
,j
insultados (Green y Lewis, 1986), la efectividad del
crama en relación a sus costes, las limitaciones
ie todo tipo en promoción de la salud tales como la
- rl rancia de las relaciones sociales y ambientales
» .i-, condiciones ecológicas (Brown y Margo,
!-~S i. e igualmente los aspectos éticos a valorar en
acuito a la programación de cambios en la conducta
je rersonas que individualmente no han solicitado
a p. ej., Burdine, McLeroy y Gottlieb, 1987). La
r^ "loción de la salud y la prevención de la enfer-
re-dad nunca será, pues, ni de lejos, algo de la ex-
: . :va competencia de la psicología de la salud,
Este tipo de actuaciones en promoción y pre-
vención se enmarcan en la lógica de las declara-
ciones, documentos, recomendaciones y políticas
de ámbito mundial sobre la salud, como resultado
de los análisis epidemiológicos y económicos que
obligaron a cambiar las perspectivas políticas des-
de una orientación volcada en el cuidado de la en-
fermedad a otra compartida con la promoción de la
salud y la prevención de la enfermedad. De esta for-
ma, la promoción de la salud ha terminado por con-
vertirse en un movimiento internacional, con todos
los excesos y déficit, virtudes y defectos que ello
presupone siempre, pero una corriente que, en pa-
labras de Kickbusch (1995), ha terminado por ins-
talar la salud en las agendas políticas internacional
y nacionales —en las que antes reinaba casi en ex-
clusiva la enfermedad— «contribuyendo a crear el
clima necesario para reinventar y modernizar la sa-
lud pública» (p. 1).
La Conferencia Internacional de Promoción de
la Salud de Ottawa, en 1986 (WHO-EURO 1986),

• i-sc •nes Párimdie

que elaboró una carta de estrategias de promoción
jet tampoco algo que pueda prescindir de ella. de la salud, así como la Sundsvall Conference on

Entre la infancia y la adolescencia emergen la ma-
yor parte de las formas de actuar, pensar y decir,
consolidadas o más o menos estables y contextua-
lizadas, que pueden terminar convirtiéndose o no en
riesgos para la salud a lo largo del resto de la vida.
BARRERAS PARA LA PROMOCIÓN
DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
Cuando llevamos más de veinte años oyendo y
ieyendo a la OMS, a ministros de gobiernos de pa-
tees poderosos, a la mayoría de los autores en sa-
lud pública y al universo entero de psicólogos en el
_mbito de la psicología de la salud insistir sobre el
nuevo énfasis en la promoción de la salud y la pre-
. ención de la enfermedad; cuando se han celebra-
jo numerosas conferencias internacionales, infini-
tas nacionales y de menor extensión, y se pueden
leñar bibliotecas enteras con lo escrito al caso;
. jando, finalmente, hasta el Banco Mundial en su
iforme anual de 1993 analiza, seria y dramática-
Tiente, los costes e inversiones en salud y opta por
-eñalar que el camino es la prevención; y cuando,
_ resar de tales coincidencias, la realidad indica, sin
embargo, que los avances son escasos y se pros-
cera con desesperante lentitud, no cabe menos que
-pechar que las nuevas ideas sobre la salud
encuentran poderosas barreras que dificultan su
praxis.
Diversas barreras u obstáculos de índole mate-
nal (carencia de medios, escasos presupuestos...),
: rmativo (profesionales fuertemente influenciados
por la orientación al tratamiento...), social (presio-
nes a favor de mayor gasto terapéutico...) y psico-
: cico (rutinas, tradiciones, falta de conocimientos,
etcétera) hacen que la situación no avance con la ra-
r cez que tanta dedicación y tanto acuerdo progra-
- ^:ico obligarían a predecir.
Un obstáculo central, no suficientemente valo-
neo. es el choque de las nuevas ideas de trato de
Entidad poco dada a la fioritura y el exceso verbal, y de
#: .oines Párimdie
2 . je caben esperar pocos dispendios intelectuales.
Polémica real en el sentido de presencia de datos contra-
:
-
Evaluación e intervención en psicología de la salud / 179
la enfermedad y potenciación de la salud con los
viejos modos de hacer medicina y de hacer psico-
logía. Para un gran porcentaje de profesionales,
académicos e investigadores de la medicina, la en-
fermedad sigue siendo su objeto natural y central
de estudio, acorde a su formación biomédica y a sus
esquemas de pensamiento mecanicista sobre el fun-
cionamiento del ser humano (cerebro incluido).
Y buena parte del poder fáctico en el ámbito del
cuidado de la salud está en sus manos, de modo que
no es raro encontrar serios obstáculos para iniciar
el abordaje biopsicosocial de la salud y la enfer-
medad en los propios profesionales. Sin duda, la
tendencia es hacia el cambio, pero la situación ac-
tual dista mucho de corresponderse con el opti-
mismo desbordante que destilan la mayoría de los
textos de psicología de la salud y medicina con-
ductual.
Otras barreras entrañan dificultades intrínsecas
a la propia naturaleza de los fenómenos objeto de
estudio. Intervenir en salud y hacerlo en enferme-
9
dad resulta harto diferente por varias razones, pero
la principal es la motivación del cliente. Promo-
cionar la salud en quien ya la posee o prevenir la
enfermedad como futura amenaza aún nada real es
trabajar con reglas y modelos, pero sin apenas con-
tingencias directas relacionadas. En la misma línea,
otras barreras tienen que ver con la relativa impre-
cisión de las reglas del juego. Los factores de ries-
go lo son según y cómo y continúan sujetos a po-
lémica' .
0
Ahora bien, cuando la polémica mengua y los
datos convincentemente señalan un comporta-
miento como inequívoco factor de riesgo (por
ejemplo, como es el caso con el comportamiento de
fumar), las dudas pueden continuar acerca de si to-
dos sus niveles de ocurrencia son nocivos o, por el
contrario, pueden existir niveles inocuos de ocu-
rrencia; de si la ganancia final compensa el cambio
(¿el daño que produce es irreparable o reversible?);
de si las relaciones son de sinergia o bien de sus-
tracción o neutralización (suma o resta de efectos
dictorios, o simulada en el sentido de intereses comerciales en
juego que distorsionan la información.
1 8 0 / Psicología de la salud
en según qué combinaciones), etc. En definitiva,
demasiadas complicaciones para que una pobla-
ción lega en la materia tome en serio las adverten-
cias y actúe en consecuencia de una manera ine-
quívoca y coordinada. Todo ello viene a dificultar
la operacionalización de la prevención en forma
de programas claros, sencillos y fáciles de imple-
mentar.
Sucede algo parecido con la promoción genéri-
ca de la salud. Ni los datos son simples, ni las di-
rectrices que se pueden ofrecer son unidirecciona-
les (del estilo «haga esto y tendrá garantizado...»,
«nunca haga esto y le aseguramos que nunca le ocu-
rrirá...»), y la dependencia del contexto para el lo-
gro del efecto protector de un comportamiento o
pauta de comportamientos obliga a intervenciones
que rayan en el diseño de culturas" y en los lími-
tes de la intrusión permisible. La propia dificultad
de la tarea, por tanto, pasa por ser una de sus peo-
res barreras en una sociedad acostumbrada a lo sim-
ple, lo claro y lo sencillo.
ítem más, con gran frecuencia los propios hábi-
tos a modificar presentan características funciona-
les que actúan como poderosas barreras para su
cambio, en tanto que a) como tales hábitos se re-
fieren a comportamientos con enorme historia per-
sonal tras de sí y con ello fuerza como conducta, y
b) en muchos casos son pautas de comportamiento
socializadas y herramientas de socialización' . Re- 2 las intervenciones; por ejemplo, hacer ejer-
firiéndose a ello, Taylor (1986) señalaba la auto-
nomía e inestabilidad de los hábitos comporta-
mentales como uno de los más importantes
obstáculos que dificultan la intervención en pre-
vención, señalando cuatro razones que, a su juicio,
circunscriben esta afirmación:
11 Por ejemplo, en aras de prevenir el desarrollo de perso-
nalidades hostiles (por su presunto valor de riesgo cardiovascu-
lar), ¿hemos de moldear la complacencia y la sumisión? ¿Cual-
quier cantidad de hostilidad es un factor de riesgo? ¿Cualquier
estilo competitivo debe ser evitado? Cuando a lo que parece el
comportamiento más adaptativo es el compuesto por mayor nú-
mero de repertorios, el más rico en posibilidades, lo mejor es
discriminar el contexto en el cual ciertas cosas deben hacerse y
otras no, e igual respecto a la salud. Ante una situación estre-
sante, ante un ofrecimiento de consumo de según qué cosas, ante
1. Diferentes hábitos de salud están controla-
dos por diferentes factores, lo que viene a
dificultar el diseño de intervenciones sim-
plificadas; por ejemplo, en un mismo indi-
viduo fumar puede estar relacionado con el
estrés, mientras que hacer ejercicio puede
estarlo con disponer o no de instalaciones
apropiadas cerca del domicilio.
2. Diferentes factores pueden controlar la
misma conducta de salud en diferentes per-
sonas, de manera que los programas masi-
vos que incidan sobre algunas de dichas ra-
zones resultarán, en principio, ineficaces
para amplios sectores de la población obje-
tivo.
3. Los factores que controlan una conducta de
salud pueden cambiar a lo largo del tiempo,
lo que lleva a considerar la diferenciación
entre los factores que originan un compor-
tamiento de salud y los factores que sucesi-
vamente lo mantienen a lo largo de su his-
toria, y diferentes capas de la población
objetivo pueden encontrarse en diferentes
momentos de tal proceso.
4. Los factores que controlan las conductas de
salud pueden cambiar a lo largo de la vida
de las personas, lo que lleva a considerar el
momento evolutivo en la planificación de
cicio y practicar deporte dependen de cier-
tos factores en la infancia que, si se man-
tienen y renuevan durante la adolescencia y
juventud, pueden permitir que otras contin-
gencias pasen a controlar el comportamien-
to y éste se consolide.
opciones de practicar o no el sexo, etc., prevenir desde la rigi-
dez de las normas invariables está llamado al mayor de los fra-
casos, cuando no a efectos iatrogénicos. Pero hacer individua
flexibles, dúctiles y maleables por los hechos, y a la vez con d i -
ras reglas contextúales, es jugar a diseñar la vida. Algo tecno-
lógicamente posible, pero técnicamente difícil y humanamen:¿
comprometido.
Para un análisis de esta índole centrado en la prevenci -
© EdcoinesPirá:i3:
12
del sida, resulta de gran interés el ensayo de Wulfert y Big!¿i
(1994).
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
Un análisis similar, sólo que centrado en la pre-
vención de los trastornos del comportamiento, ha-
cen Coie y cois. (1993) enmarcado en su propues-
ta más amplia de reconocimiento de lo que ellos
vienen a denominar como una nueva disciplina bajo
el nombre de Ciencia de la Prevención. Igualmen-
te, Russell (1986) señala la falta de certeza sobre el
riesgo, los efectos cruzados de ciertos factores
de riesgo y su cambio (p. ej., bajos niveles de co-
lesterol reducen el riesgo de morir por trastornos
cardíacos pero lo aumentan para morir de cáncer),
y el desconocimiento de las variables biológicas
que hacen susceptibles a ciertas interacciones de
riesgo, hacen que en la prevención casi siempre se
deba afrontar una difícil cuestión ética para la que
los datos empíricos ayudan poco, de momento.
Dicha cuestión se refiere al hecho de que la pre-
vención está pensada, ab origine, para actuar sobre
personas sanas, libres del trastorno a prevenir. Per-
donas, por tanto, con mucho que perder si los
cálculos son erróneos, o los datos imprecisos ocul-
tan efectos colaterales imprevistos, o las correla-
ciones de partida enmascaran relaciones causales
. ontrapuestas a la lógica deducida de aquéllas. In-
trínseco a su propuesta, debemos acompañar la tác-
•ica preventiva o precautoria de considerar siem-
bre la prevención como algo a ser valorado con
.autela y llevada a cabo sólo después de que ex-
haustivos análisis de los costes y beneficios perso-
nales señalen su camino.
NIVELES DE I N T E R V E N C I Ó N
Los niveles de intervención hacen referencia a
. población objetivo o al contexto de intervención
en cualquiera de las áreas y subáreas anteriores.
: Jemos intervenir al más elemental de los nive-
es. el individual, tratando de que una persona con-
.-eta adquiera un comportamiento saludable, eli-
-tne o reduzca uno tenido por riesgo, o afronte con
: menor coste psicológico posible su reciente
c:-gnóstico de cáncer o diabetes y afronte su fil-
ero como enfermo crónico de una manera adap-
_t:va, por saludable. Podemos intervenir, igual-
CbdcíoinesPárimdie
-ente, sobre niveles más complejos, en tanto
181
representan la suma interactiva de diferentes com-
plejidades individuales, como es el caso de pare-
jas que deban afrontar el diagnóstico de una en-
fermedad crónica en uno de sus miembros, o deban
cambiar hábitos de vida conjuntamente, o familias
que afronten la presencia de un hijo diabético o
con cáncer en su seno, o grupos de riesgo sobre
los que se haya de intervenir para prevenir una
enfermedad, etc. Y, finalmente, podemos interve-
nir a nivel de colectividad, sea ésta circunscrita a
un contexto institucional (colegio, hospital, re-
sidencia, empresa, prisión, etc.), o se trate de una
comunidad abierta, menor o mayor en su extensión
(barrio, ciudad, provincia, sociedad al comple-
to...). Igualmente, cabe la posibilidad de restrin-
gir el objetivo de intervención a sectores de dichos
colectivos (profesores, alumnos, internos, monito-
res, jóvenes y adolescentes, viejos...), en tanto cier-
tas intervenciones, sobre todo en prevención de la
enfermedad, conviene que sean tan selectivas
como la información disponible así lo permita y
determine (esto es, restringidas a los verdaderos
grupos de riesgo, a fin de evitar los efectos secun-
darios indeseables de las prácticas preventivas a
gran escala).
Mientras que la intervención sobre la salud,
preferentemente, se realiza sobre poblaciones, co-
munidades o grandes grupos —sin descartar la
intervención individual, siempre posible—, la in-
tervención sobre la enfermedad se realiza en forma
preferente individual —sin descartar, tampoco, la
intervención colectiva, especialmente en enfermos
crónicos con la misma problemática—. Por ello,
ambos niveles de actuación requieren de estrategias
de intervención diferentes a todos los niveles. Lo
mismo vale decir para el hecho de que los objeti-
vos, en función del nivel, cambien desde la adqui-
sición de repertorios al mantenimiento o la extin-
ción; y para el hecho de que las contingencias a
vencer sean de diferente naturaleza en cuanto a su
papel de facilitadoras o barreras para la interven-
ción —desfavorable en muchos casos de interven-
ción en salud, favorable en buena parte de los ca-
sos de la enfermedad.
Los procedimientos empleados, pues, se ajusta-
rán tanto a los objetivos de intervención como al ni-
1 8 2 / Psicología de la salud
vel en el cual se desarrolle ésta. No obstante, con
frecuencia los niveles de intervención se entre-
mezclan, especialmente cuando la intervención
consiste en una planificación a gran escala de ac-
tuación en promoción de la salud y prevención de
la enfermedad. Esto es lo que ha tenido lugar, por
ejemplo, en varios países que, siguiendo las ins-
trucciones del movimiento de promoción de la sa-
lud más atrás comentado, han puesto en práctica
grandes planes de intervención que recorren todos
los niveles de actuación posibles. Estados Unidos,
Canadá y Australia son ejemplos de esto que se-
ñalamos. En el primer caso con la puesta en mar-
cha de programas federales de promoción de la sa-
lud, como fue el caso del programa Promoting
Health/Preventing Disease: Objectives for the Na-
tion for 1990 (USPHS, 1980), desarrollado duran-
te la década de los ochenta, y del reciente Health
People 2000 (USPHS, 1991), programa que esta-
blecía 300 objetivos de salud (promoción y pre-
vención) y 223 subobjetivos, diferenciados a nivel
federal, estatal y local, con programas específicos
realizados a todos los niveles para abarcar los ante-
riores objetivos. Algo similar cabe señalar para los
casos de Australia y Canadá (Nutbeam y Harris,
1995).
Niveles de intervención social
y comunitario e institucional
Señalábamos más atrás que la intervención en
salud, preferentemente, se lleva a cabo a niveles so-
ciales, comunitarios o colectivos, mientras que la
intervención a nivel individual se lleva a cabo prin-
cipal, aunque no exclusivamente, sobre actuaciones
con distinto objetivo sobre la enfermedad mani-
fiesta. Actuar a nivel individual con objetivos de sa-
13Por ejemplo, prevenir el sida a través de la adquisición de
un repertorio sexual seguro puede sensibilizar acerca de la pro-
pia posibilidad de practicar el sexo a multitud de adolescentes
que antes de la campaña ni se lo plantearon, o bien no lo bus-
caban activamente. Igual sucede con la prevención del consu-
mo de alcohol o tabaco, especialmente si se hace a niveles de
edad en los que este tipo de repertorios sólo afectan a un míni-
lud se puede y, cuando sea preciso, se debe hacer,
pero habida cuenta de que cualquier ser humano es
objeto de estudio a este nivel, la intervención gru-
pal a uno u otro nivel de actuación reporta obvias
ventajas.
Por otro lado, recuérdese que entre las razones
que dieron lugar al surgimiento de la perspectiva
biopsicosocial y el énfasis en prevención, figuró el
análisis de la práctica imposibilidad de ofrecer aten-
ción terapéutica a cada individuo con problemas.
Lo mismo cabría señalar para la atención individual
preventiva y potenciadora de la salud. Por coste y
amplitud de repercusión, la intervención en salud
pretende llegar al mayor número posible de indivi-
duos a la vez.
Este ideal puede cubrirse bien con campañas de
amplio espectro que lleguen a la sociedad o co-
munidad entera. Sin embargo, también presentan
el inconveniente de la falta de especificidad, de la
poca fiabilidad que ofrecen para garantizar el im-
pacto del mensaje y el hecho de que en el ámbito
de prevención de la enfermedad puedan ser inclu-
so perjudiciales, en tanto que pueden generar una
alarma innecesaria y servir para alertar o poner so-
bre la pista (sensibilizar) de conductas contrarias
al objetivo de la salud a grandes sectores de la po-
blación que no estaban en contacto con la conducta
de riesgo . Por estas y otras razones más prosai-
13
cas —poca eficacia de las grandes campañas—
cada vez se impone más una estrategia sectorial y
contextual de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad, pero sobre todo de este último
objetivo.
El hecho de que ciertas poblaciones objetivo se
encuentren muy contextualizadas (viviendo en de-
terminados barrios o zonas de las ciudades, asis-
tiendo diariamente a colegios o institutos, etc.) fa-
cilita las cosas. Por todo ello, la prevención \
mo porcentaje de sujetos. La prevención no es mejor por ser ma>
precoz, más bien todo lo contrario. La prevención es mejor cuan-
do se ajusta al nivel madurativo y contextual adecuado. Re-
cuérdese la «fantástica» idea de repartir preservativos entre la
población de adolescentes y jóvenes de enseñanza secundaria y
© Edcoines Pirám;it
últimos niveles de la primaria que aún colea en la práctica pre-
ventiva de ciertas corporaciones.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
promoción en contextos institucionalizados cobra
una importancia trascendental, permitiendo además
contextualizar también la labor preventiva en la di-
námica habitual de actividades del grupo en cues-
tión. Por ello, dedicaremos algo de atención a la
prevención y promoción en el contexto educativo,
aunque antes hagamos una breve referencia al con-
texto más amplio comunitario.
La intervención a nivel social y comunitario
entronca con el movimiento de salud comunitaria
que pretendió cambiar la atención en salud mental
jurante los años sesenta con la puesta en marcha
je los Centros de salud mental comunitaria en los
Estados Unidos, país desde el que se exportó la
Jea a otras latitudes. Eludiendo una revisión ex-
- austiva de su traslado al ámbito de la salud, bas-
te señalar que hoy es una idea extendida a lo lar-
2 3 y ancho del movimiento de promoción de la
-alud, y recogida y potenciada por numerosos do-
. _mentos de la OMS, que la comunidad es el mar-
ideal para el desarrollo del objetivo de salud
•x¡ra todos (una amplia valoración de esta idea
? _ede encontrarse, por ejemplo, en Costa y López,
:986).
Entre las declaraciones de la OMS (WHO, 1984)
te establece que el propósito de la promoción de la
-o/jd es permitir que los individuos y las comuni-
__ Jes logren un mayor control sobre las condicio-
nes de todo tipo que afectan a su salud, bajo el ra-
- .¡miento de que nadie mejor que las propias
-Minas y comunidades afectadas por dichas con-
; . :>nes para identificar sus problemas e interesar-
le en sus soluciones.
Esta filosofía condujo a la aceptación ideológi-
ca en tanto no estaba apoyada en datos empíri-
z > del desarrollo comunitario como una estrate-
e - re promoción de la salud (WHO, 1978, 1986).
. - _ de las asunciones centrales en la perspectiva
re jesarrollo comunitario es que el poder prima-
> la responsabilidad acerca de la salud no se de-
—en exclusiva— en manos de profesionales,
que éstos deben compartir poder y responsa-
d con la comunidad, y que ésta debe impli-
„ en el desarrollo de planes para alcanzar los
. os de salud establecidos como de interés co-
tario.
183
En esta línea de razonamiento nació el concep-
to de potenciación social o comunitaria (commu-
nity empowerment), surgido del trabajo social de
Saúl Alinsky en los Estados Unidos, organizando
comunidades y grupos que afrontaran conjunta-
mente el reto social y superasen los riesgos de mar-
ginación, y llegando al ámbito de la salud como una
forma de conseguir que las comunidades aumenten
el control sobre sus recursos, su futuro y, conse-
cuentemente, su salud. El objetivo final es, pues,
que las propias comunidades adquieran un mayor
control sobre los determinantes de la salud (por
ejemplo, Israel, Checkoway, Schultz y Zimmerman,
1994; Minkler, 1994; Wallerstein, 1992; Wallerstein
y Bernstein, 1994; una revisión crítica del concep-
to, sus usos y abusos y una propuesta de empleo en
el ámbito de la promoción de la salud se encuentra
en Rissel, 1994).
Paralelamente, un nivel institucional de inter-
vención en promoción de la salud y prevención de
la enfermedad que ha obtenido una especial y uni-
versal atención es el sistema educativo. Primero,
porque goza de las mismas ventajas que cualquier
nivel institucional; entre ellas hacer disponible a
una determinada población o grupo de individuos
que permanecen en un contexto organizado y re-
glado durante prolongados períodos de tiempo, de
manera que permite la aplicación intensiva y ex-
tensiva de programas, su evaluación y su segui-
miento. Segundo, porque se refiere a la población
infantil, de especial relevancia para el caso de la
promoción de la salud, tal como ya indicamos pá-
ginas más atrás.
Tan es así, que la educación para la salud es
tenida poco menos que como una especialidad
(por ejemplo, Anónimo, 1992; David y Wi-
lliams, 1987), y en torno a ella se ha producido
una ingente cantidad de trabajo intelectual y em-
pírico (p. ej., Glanz, Lewis y Rimer, 1991; Kal-
nins, Hart, Ballantyne, Quartaro, Love, Sturis y
Pollack, 1994; Keenoy, Higueras, López y March,
1993).
Teniendo en cuenta que la estructura y conteni-
do de los programas de promoción de la salud (lla-
mados de «educación para la salud») diferirán en-
tre sí en función de la metodología docente con la
1 8 4 / Psicologia de la salud
que se aborden' , y dependiendo igualmente de la
4 otro modo, probablemente nunca habrían acudido
edad de la población objetivo y los intereses con-
cretos del programa, cabe decir que la organización
didáctica de los mismos es de similar naturaleza.
Prácticamente la totalidad se basa en proporcionar
cierta información a los niños o adolescentes, y
hacerles trabajar sobre ello a diferentes niveles
(lecturas, discusiones, trabajos prácticos, encues-
tas, etc.).
Estos programas se refieren a objetivos genera-
les de promoción de la salud y no tanto a objeti-
vos específicos de prevención de la enfermedad.
Campo éste en el que existen numerosos progra-
mas desarrollados, por ejemplo, para prevenir el
sida en adolescentes, el inicio del consumo de al-
cohol y tabaco en niños de los últimos grados de
enseñanza primaria y adolescentes de secundaria,
o la prevención de embarazos no deseados en ado-
lescentes (p. ej., Botvin y cois., 1990, 1992; Evans,
1976; Gómez Becerra, Ybarra y Gil Roales-Nieto,
2000; Wilson, Denman, Gillies y Wijewardene,
1994).
Otro de los niveles, en forma de contextos de in-
tervención ya clásicos en promoción de la salud y
prevención, es el contexto laboral, lo que ha veni-
do a llamarse como programas de salud en el lu-
gar de trabajo. El contexto o lugar en el que se lle-
va a cabo la ocupación laboral reúne numerosas
ventajas que lo convierten en un contexto idóneo
para la práctica de este tipo de objetivos en forma
de intervenciones grupales o individuales. Klesges
y Cigrang (1988) señalaban algunas de estas ven-
tajas, referidas a la puesta en marcha de programas
antitabaco, pero que pueden generalizarse a cual-
quier actuación en salud. Ellas representan una in-
tervención en el lugar de trabajo que 1) ofrece la po-
sibilidad de conseguir un número apreciable de
individuos interesados en el programa que rentabi-
lice sus costes manteniendo las ventajas de las apli-
caciones colectivas; 2) permite enrolar en progra-
mas de promoción y prevención a personas que, de
Tones (1987), por ejemplo, señala hasta cuatro orienta-
14
ciones pedagógicas en educación para la salud, que él denomi-
na de modelo médico, orientación volimtarísta o de modelo edu-
en busca de ayuda para el cambio de sus compor-
tamientos de riesgo o habrían iniciado el cambio
por sí mismas; 3) facilita el control experimental de
la intervención, de modo que posibilita su conver-
sión en experiencia objetiva, especialmente en lo
que se refiere al control de resultados a largo pla-
zo; 4) permite llevar a cabo programas con una es-
tructura de contactos mantenidos con los partici-
pantes, en lugar de programas de contacto único o
esporádico, y 5) permite la posibilidad de introdu-
cir cambios ambientales que faciliten el cambio
personal.
La línea de intervención en este ámbito es ya
extensa en estudios y dilatada en su experien-
cia. Surgida en los Estados Unidos y Suecia a lo
largo de los primeros años sesenta en la forma
de movimiento de promoción del bienestar ocu-
pacional, ha pasado por tres momentos de interés
preferente (Dugdill y Springett, 1994). El prime-
ro, al inicio, centrado en intereses relacionados
con la seguridad en el trabajo y el cuidado acerca
de la calidad del producto elaborado (empleados
más sanos significan menos accidentes y mejor ca-
lidad en el producto elaborado); el segundo, cen-
trado más en la propia salud como objetivo y la
puesta en marcha de programas que encarasen la
prevención de aquellos aspectos de la salud que re-
sultaban más impactantes sobre el mundo laboral,
naciendo así multitud de programas de prevención
de trastornos cardíacos, de eliminación del taba-
quismo, etc.; el tercero y contemporáneo, un énfa-
sis por intervenciones más comprehensivas, del
tipo de estrategias corporativas en salud, que alum-
bran programas globales de promoción de la salud
y prevención de la enfermedad como forma de me-
jorar la calidad de vida del empleado y, en conse-
cuencia, reducir los costes sanitarios y aumentar la
productividad que supone contar con trabajadores
más sanos física y psíquicamente. Los programas
de las multinacionales Johnson & Johnson, Du
cativo, de modelo radical u orientada socialmente a la raíz de
© Edcoines Práimi
los problemas y de modelo de autopotenciación.
 Evaluación e intervención en psicología de la salud /
Pont, Control Data, y Polaroid son buenos ejem-
plos de esto último (Bertera, 1990; Naditch, 1984;
Nathan, 1984).
Existen varias monografías (p. ej., Cataldo y
Coates, 1986; Dejoy y Wilson, 1995; Kalimo, Ba-
bawi y Cooper, 1987; Karasek y Theorell, 1990), a
la vez que numerosas revisiones (p. ej., Brodie y
Dugdill, 1993; Dugdill y Springett, 1994; Eddy,
Gold y Zimmerli, 1989; McLeroy, Bibeau, Steckler
y Glanz, 1988; Sherman, Clark y McEwen, 1989)
que ofrecen una panorámica general de las aplica-
ciones en este ámbito, permitiendo reconocer la rica
• ariedad de intervenciones llevadas a cabo en el lu-
rar de trabajo. Sin embargo, las experiencias están
concentradas en países como Estados Unidos, Ca-
nadá, Suecia, Noruega, Finlandia y Japón, mientras
_l ue en el resto de Europa y otros países de fuerte
^plantación industrial la literatura sobre aplica-
_ iones en el lugar de trabajo brilla por su escasez o
total ausencia.
-itervención en la mejora del cuidado
profesional de la salud
L n nivel de actuación de especial importancia es
T
i Je la intervención en la mejora de la ejecución
fesional en el cuidado de la salud. La puesta en
-íctica del nuevo enfoque biopsicosocial de la sa-
_ r y la enfermedad implica la necesidad de que las
Jecisiones y actuaciones médicas (p. ej., elección
Jel tratamiento, proceso diagnóstico, concesión del
. ta médica, hospitalización, etc.), así como los cui-
i._ eos de enfermería, consideren el papel de los fac-
res psicológicos en la importancia que merecen,
. conveniencia de establecer que el paciente sea
: --iderado como un participante activo y no un
-ero receptor pasivo del proceso de intervención y
i Je tener en cuepta que los pacientes se ven afec-
N por la información que reciben o no reciben,
: -uen o mal trato que se les dispensa y las condi-
nes ambientales en las cuales se les trata (cali-
la c residencial) tanto en internos como en el caso
re cuidado ambulatorio.
CbdcíoinesPárimdie
El papel del paciente en el proceso de atención
-ejica (diagnóstico, tratamiento y recuperación)
185
ha sido estudiado con profusión en todas las etapas
del mismo. Sin embargo, un aspecto que está reci-
biendo especial atención en los últimos años es el
papel del paciente durante la consulta médica de la
cual saldrá el diagnóstico de su enfermedad, se to-
marán decisiones sobre nuevas exploraciones, o se
prescribirá el tratamiento, como resulta habitual en
la mayor parte de las interacciones médico-pacien-
te que se producen en forma de consulta ambula-
toria, aunque existen estudios exploratorios al res-
pecto (p. ej., Bradley, 1991; Carrin, 1987; Columbia
Freestate Health System, 1992; Dening y Haaijer-
Ruskamp, 1994). Razones de descontento de los
usuarios, pero principalmente razones de costes sa-
nitarios con relación a las tendencias a la prescrip-
ción médica, han hecho que este tema de la toma
de decisiones médica y el manejo de la conducta del
paciente en la exploración se haya convertido en
objeto de atención preferente en el ámbito de la ac-
tuación sobre el cuidado profesional de la salud. Va-
lorándose el papel crucial del médico en la adhe-
rencia del paciente (p. ej., Brown y Raven, 1994) y
en la promoción de la salud desde la práctica de la
medicina general y familiar (p. ej., Gallo, 1993;
Hellstróm, 1994), y la necesidad de cambiar la
orientación de la formación médica y de enferme-
ría en cuestiones psicológicas, desde la perspecti-
va clásica de la psiquiatría y la psicosomática, to-
davía enormemente extendida en las facultades y
escuelas de medicina, hasta una orientación más
conductual (p. ej., Bolman, 1995; Gunderman,
1995; Negrillo, Tirado y León, 1992).
Retomando la cuestión de la exploración y diag-
nóstico médico como proceso de interacción, Ro-
binson (1989) indicaba dos tipos de contribuciones
que los pacientes pueden hacer al proceso de con-
sulta médica, y que denominó como contribuciones
tipo 1 y tipo 2. Las primeras se refieren a la for-
mulación de comentarios y preguntas, realizados
sin invitación directa del médico, que pueden for-
mularse previamente a que la consulta efectiva ten-
ga lugar, resultando del conocimiento propio del
paciente, y que pueden servir para establecer una
idea acerca de las principales preocupaciones del
paciente, sus creencias acerca de lo que le sucede,
o las informaciones que ha recibido de legos acer-
1 8 6 / Psicología de la salud
ca de sus problemas. En tanto que se trata de com-
portamiento verbal no requerido, puede reflejar re-
pertorios muy fuertes cuya existencia debe tenerse
en cuenta. Las contribuciones de tipo 2 son co-
mentarios y preguntas realizados por el paciente sin
invitación directa del médico, que pueden ser for-
mulados durante o después de la consulta pro-
piamente dicha, como resultado de la información,
instrucciones, actuaciones para el diagnóstico, con-
sejos o preguntas que el médico haya realizado du-
rante la misma.
Desde la posición de este autor, la intervención
sobre el papel del paciente en la consulta médica
pretendería incrementar la ocurrencia de ambos ti-
pos de contribuciones o participaciones buscando
un paciente más activo e implicado en su propio
cuidado. Se han encontrado dos tipos de evidencias
que apoyan la opinión de que es mejor que el pa-
ciente exprese en todo momento sus ideas, deseos
e interrogantes durante la consulta (y por extensión
durante todo tipo de interacción en el cuidado de su
salud), como resultado de numerosos estudios que
analizaron el comportamiento de los pacientes en
las interacciones médicas (revisados en Robinson,
1989): 1) evidencias que han identificado pro-
blemas en el recuerdo y comprensión de las ins-
trucciones y consejos médicos durante la consulta
cuando tales contribuciones no se hicieron, y 2) evi-
dencias que han encontrado resultados positivos
para consultas en las que se hicieron tales contri-
buciones.
Por ello, se han explorado las formas posi-
bles de incrementar el comportamiento participa-
tivo de contribución del paciente a la interacción
médica, encontrando que dichas estrategias impli-
can la alteración de la dinámica tradicional de in-
teracción médico-paciente en maneras que permi-
tan que el paciente se sienta libre para presentar
espontáneamente sus ideas y expectativas previas
a la consulta acerca de lo que le sucede y su evo-
lución futura, y la presentación de la información
médica, las instrucciones para el tratamiento y los
consejos sobre el comportamiento en una forma
que impida que los pacientes sean receptores
pasivos y les permita ser conscientes de sus erro-
res, malentendidos y problemas (Robinson, 1989).
Descripciones y/o análisis de algunas de estas es-
trategias se encuentran en DiMatteo y DiNicola
(1982), Pendleton, Schofield, Tate y Havelock
(1984), Robinson y Whitflied (1985, 1987) y Tuc-
kett, Boulton y Olson (1985). Igualmente, una con-
ceptuación del proceso de cuidado de la salud, que
incluye la guía y educación de los pacientes por
parte de los profesionales con ocasión de su con-
tacto con ellos durante la realización de operacio-
nes de cuidado de la salud, se encuentra en Kem-
per (1980).
Ha sido repetidamente argumentado que los pa-
cientes bajo tratamiento médico se encuentran su-
mamente receptivos a las indicaciones, consejos e
instrucciones de cuidado de la salud y prevención
que se les ofrezcan (Cotanch, 1984). Sin embargo,
entre los profesionales se ha desarrollado poco in-
terés por aprovechar de forma sistemática y orga-
nizada dichos momentos sensibles. Una de las ra-
zones puede ser la falta de tiempo y medios que
caracteriza crónicamente al sistema socializado de
salud y, en especial, a los hospitales, pero otra ra-
zón también puede ser la actitud contraria, despre-
ciativa o escéptica de los propios profesionales ha-
cia la utilidad, conveniencia o competencia de tal
tipo de actuaciones. La intervención sobre los pro-
fesionales de la salud, modificando estas creencias
y opiniones, permitiría el desarrollo de habilidades
comunicativas que pudieran traducirse en el apro-
vechamiento de este potencial de cambio conduc-
tual que hoy permanece en su mayor parte desa-
provechado.
Otras razones pueden estar relacionadas con las
características políticas y sociales de la propia es-
tructura sanitaria y las consecuencias que ello de-
riva sobre pacientes y profesionales. En países con
estructura sanitaria privada, en los que los pacien-
tes fácilmente se perciben a sí mismos como con-
sumidores con derecho a exigir calidad y atención
por el producto que están pagando, es fácil que to-
das las intervenciones tendentes a lograr una ma-
yor participación e implicación del paciente en el
proceso de atención tengan una buena acogida. Por
ejemplo, en Estados Unidos existen numerosas pu-
blicaciones dedicadas a diseminar información re-
© Edcoines Párimdie€H--
levante sobre la salud, la elección de médico y hos-
 Evaluación e intervención en psicología de la salud / 187

pital, los derechos de los pacientes, el uso y abuso
de los procedimientos de diagnóstico, percibiéndo-
se el sistema de salud como un servicio más, aun-
que de especial trascendencia, al que hay que exi-
gir un funcionamiento adecuado. Mientras que el
coste social para las clases más desfavorecidas de
un sistema de salud privatizado es de sobra cono-
cido, el coste conductual del sistema de salud pú-
blico no termina de ser valorado en su justa di-
mensión.

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