Ssa-3368 SP

INFORME DE INCAPACIDAD ADULTO
FORMULARIO SSA-3368-BK-SP
POR FAVOR LEA TODA ESTA INFORMACIÓN ANTES DE COMENZAR A LLENAR

ESTE FORMULARIO
La información que usted nos proporcione en este formulario será usada por la oficina que hace
la decisión en su reclamación por incapacidad. El llenar este formulario con la mayor exactitud
posible y en su totalidad nos ayudará a acelerar su reclamación. Por favor conteste todas las
preguntas que pueda en este formulario.
SI NECESITA AYUDA
Puede recibir ayuda de otras personas, tales como un amigo o un miembro de su familia. Por
favor no le pida a quien le provee servicios de salud que llene este formulario. Si no puede llenar
INFORME DE INCAPACIDAD ADULTO - Form SSA-3368-BK

el formulario, un agente del Seguro Social lo ayudará. Si tiene una cita, por favor tenga listo el
formulario lleno cuando nos comuniquemos con usted. Por favor envíenos por correo el
formulario lleno por adelantado, si se lo pedimos.
Nota aclaratoria: Si usted está ayudando a alguien más con este formulario, por favor conteste
las preguntas como si fuera esa persona quien está llenando el formulario.
CÓMO LLENAR ESTE FORMULARIO

• Escriba en letra de molde o escriba claramente.
• Incluya la zona postal con cada una de las direcciones.
• Provea números de teléfonos completos incluso el código de área. Si uno de los números de
teléfonos está fuera de los EE.UU., debe incluir también el código internacional de llamadas
directas (IDD, por sus siglas en inglés) y el código del país.
• Si no se acuerda de todos los nombres y direcciones de sus médicos, terapistas u otros que
le han proporcionado servicios de salud, puede obtener esa información del directorio
telefónico, haciendo una búsqueda por Internet, cuentas médicas, recetas o de los envases
de sus medicamentos recetados.
• Conteste cada pregunta, a menos que el formulario indique lo contrario. Si no sabe una
respuesta, o la respuesta es «ninguno» o «no es pertinente», por favor escriba: «no sé», o
«ninguno», o «no es pertinente».
• Asegúrese de explicar su respuesta si la pregunta lo requiere o si desea proveer
información adicional.
• Si necesita más espacio para contestar a una pregunta, por favor use la Sección 11 -
Comentarios, en la última página, para terminar su respuesta. Escriba el número de la
pregunta que está contestando.
SUS EXPEDIENTES MÉDICOS
Si tiene algunos de sus expedientes médicos envíelos por correo o llévelos a nuestra oficina, al
mismo tiempo que presente este formulario. Por favor, háganos saber si quiere copias de sus
expedientes médicos para devolvérselos. Si tiene una entrevista programada en nuestra oficina,
traiga con usted: sus expedientes médicos, los envases de sus medicamentos recetados (si están
disponibles) y el formulario.
Usted no necesita pedirle a sus médicos ni a los hospitales sus expedientes médicos. Con
su autorización, nosotros solicitaremos los expedientes. La información que pedimos en este
formulario nos indica a quién debemos pedir los expedientes médicos y otros registros.
CÓMO DEFINIMOS EL TERMINO «INCAPACIDAD»
«Incapacidad», de acuerdo con la Ley del Seguro Social, significa su inhabilidad total para trabajar.
Para propósitos de esta solicitud, queremos que entienda que «incapacidad» significa que no puede
trabajar como se define en la Ley del Seguro Social. Consideremos que está incapacitado si es
incapaz de desempeñarse en el tipo de trabajo para el cual es diestro y su incapacidad se espera que
dure (o ha durado) por lo menos un año o le cause en la muerte. Así que, cuando le preguntamos,
«cuándo fue que no pudo trabajar más debido a su incapacidad», lo que le estamos preguntando es la
fecha cuándo se incapacitó según lo define la Ley del Seguro Social.
Declaración de la Ley de Confidencialidad
Recopilación y uso de información personal
Las secciones 205(a), 223(d), and 1631(e) (1) de la Ley del Seguro Social, según enmendada, nos autoriza a
recopilar la información en este formulario. Usaremos esta información para procesar la reclamación del
reclamante aquí nombrado.
Proveernos esta información es voluntario. No obstante, el no proveer toda o parte de la información que
solicitamos nos puede impedir el tomar una decisión exacta y oportuna en la reclamación del reclamante aquí
nombrado.
Nosotros raramente usamos esta información para ningún otro propósito que no sea el de tomar decisiones con
respecto a reclamaciones. Es posible que divulguemos la información a otra persona o a otra agencia de
acuerdo con los usos rutinarios aprobados, que incluyen, pero no se limitan a lo siguiente:
1. Para permitir que terceros o a una agencia ayude al Seguro Social a establecer el derecho a los
beneficios de Seguro Social y su cobertura;
2. Para cumplir con los requisitos de las leyes federales que requieren la divulgación de información de
los registros del Seguro Social (Ej., a la Oficina de Contabilidad del Gobierno y al Departamento de
Asuntos de Veteranos);
3. Para tomar decisiones sobre el derecho de la persona a programas similares de mantenimiento de
salud y de ingresos al nivel federal, estatal y municipal; y
4. Para facilitar investigaciones estadísticas, auditorías o actividades investigativas necesarias para
asegurar la integridad y mejoría de los programas del Seguro Social (Ej., a la Oficina del Censo y a
empresas privadas bajo contrato con el Seguro Social).
Es posible que también usemos la información que nos provea en programas de computadora de comparación.
Estos programas de computadora comparan nuestros registros con los registros que mantienen otras agencias
federales, estatales o municipales. La información que generan estos programas de comparación se puede usar
para establecer o verificar el derecho de una persona a los programas de beneficios financiados o
administrados por el gobierno federal y para el reembolso de pagos o deudas delincuentes bajo estos
programas.
La lista completa de los usos rutinarios de esta información está disponible en nuestro Sistema de Registros de
Avisos de la Ley de Confidencialidad titulada, «Claims Folders Systems, 60-0089 », (Sistemas de archivos de
reclamaciones, 60-0089). Estos avisos, información adicional concerniente a este formulario e información
adicional acerca de nuestros programas y sistemas, están disponibles en nuestro sitio de Internet
www.segurosocial.gov o en su oficina local del Seguro Social.
Declaración de la Ley de Reducción de Trámites - Esta recopilación de información cumple con los
requisitos de 44 U.S.C. §3507, según enmendada por la sección 2 de la Ley de Reducción de Trámites del
1995. Usted no necesita contestar estas preguntas a menos que mostremos un número de control válido
emitido por la Oficina de Administración y Presupuesto. Calculamos que le tomará aproximadamente 60
minutos para leer las instrucciones, reunir los datos necesarios y contestar las preguntas. ENVÍE O LLEVE EL
FORMULARIO LLENO A LA OFICINA QUE LO SOLICITÓ. Puede localizar su oficina local de Seguro
Social a través de su sitio de Internet en www.segurosocial.gov. Las oficinas también aparecen en su
directorio telefónico bajo Agencias del gobierno de EE. UU. o puede llamar al Seguro social al
1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Puede enviar sus comentarios a la siguiente dirección sobre nuestro
cálculo del tiempo, anteriormente mencionado indicado: SSA, 6501 Security Blvd., Baltimore, MD 21235-6401.
Envíe solo los comentarios relacionados a nuestro cálculo del tiempo a esta dirección pero no envíe
formulario que llenó.
DESPUÉS DE LLENAR EL FORMULARIO, DESPRENDA
ESTA PÁGINA Y MANTÉNGALA CON SUS REGISTROS
Form Approved
ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL OMB No. 0960-0579
Para uso del Seguro Social - No escriba en este espacio.
INFORME DE INCAPACIDAD ADULTO Related SSN
(DISABILITY EPORT-ADULT) Number Holder
Cualquier persona que haga o cause que se haga una declaración falsa o engañosa sobre hechos materiales en
una solicitud o para uso al determinar un derecho a un pago bajo la Ley de Seguro Social, o a sabiendas oculta o no
da a conocer un dato con la intención de afectar a una inicial o continua derecho a pago, comete un crimen
castigable bajo la ley federal y puede ser encarcelado o recibir otras multas o ambos y también podría estar sujeto a
sanciones administrativas.
Si usted está llenando este formulario por otra persona, favor de contestar las preguntas refiriéndose a esa
persona. Cuando una pregunta se refiere a «usted» o «su», se refiere a la persona que está solicitando los beneficios.
SECCIÓN 1 - INFORMACIÓN SOBRE LA PERSONA INCAPACITADA
1.A. Nombre (Primer nombre, Inicial, Apellido) 1.B. Número de Seguro Social
1.C. Dirección postal (Calle o apartado postal) incluya el número del apartamento o unidad si aplica.
Ciudad Estado/Provincia Código postal País (si no es USA)
1.D. Dirección de correo electrónico
1.E. Número de teléfono diurno, incluyendo el código de área, el código internacional de llamadas directas (IDD, por
sus siglas en inglés) y el código de otros países si es que vive fuera de USA o Canadá.
Número de teléfono
Marque este encasillado si no tiene un teléfono o número donde podemos dejarle un mensaje.
1.F. Número de teléfono alternativo - otro número donde nos podemos comunicar con usted, si hay alguno.
Número de teléfono alternativo
1.G. ¿Puede hablar y entender inglés? Sí No

Si respondió no ¿qué idioma prefiere?
Si usted no puede hablar ni entender inglés, le proveeremos un intérprete totalmente gratis.
1.H. ¿Puede leer y entender inglés? Sí No
1.I. Aparte de su nombre, ¿sabe escribir en inglés? Sí No

1.J. ¿Ha usado otros nombres en sus expedientes médicos o de escuela? Ejemplos de éstos son el nombre de soltera
(o), nombre de casada(o) o apodo. Sí No
Si respondió SÍ, por favor enumérelos aquí:
SECCIÓN 2 - CONTACTOS
Proporciónenos el nombre de alguien (que no sea uno de sus médicos) con quien nos podemos comunicar, que
sepa acerca de sus padecimientos médicos, y que pueda ayudarle con su reclamación.
2.A. Nombre (primer nombre, inicial, apellido) 2.B. Parentesco
2.C. Teléfono Diurno (como se describe arriba en la pregunta 1.E.)
2.D. Dirección Postal (calle o apartado postal) incluya el número del apartamento o unidad, si procede.
2.E. ¿Puede esta persona hablar y entender inglés? Sí No
Si respondió «NO», ¿qué idioma prefiere?
Form SSA-3368-BK-SP (10-2015) ef (10-2015) Página 1

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SECCIÓN 2 - CONTACTOS (continuación)
2.F. ¿Quién está llenando este formulario?
La persona que está solicitando por incapacidad. (Pase a la Sección 3 - Padecimientos Médicos)
La persona nombrada en 2.A. (Pase a la Sección 3 - Padecimientos Médicos)
Otra persona (Llene el resto de la Sección 2, a seguir)
2.G. Nombre (Nombre, inicial, apellido) 2.H. Parentesco con el solicitante
2.I. Número de Teléfono Diurno
2.J. Dirección Postal (calle o apartado postal) incluya el número del apartamento o unidad si es aplicable.
SECCIÓN 3 - PADECIMIENTOS MÉDICOS

3.A. Enumere todos los padecimientos físicos o mentales (incluso problemas emocionales o de aprendizaje) que
limitan su habilidad para trabajar. Si tiene cáncer, por favor incluya la fase y el tipo. Anote cada
padecimiento aparte.
1.
2.
3.
4.
5.
Si necesita más espacio, vaya a la Sección 11- Comentarios en la última página

3.B. ¿Cuál es su estatura sin zapatos?
O
pies pulgadas centímetros (si no es USA)
3.C. ¿Cuál es su peso sin zapatos?
O
libras kilogramos (si no es USA)
3.D. ¿Le causan sus padecimientos dolor u otros síntomas? Sí No
SECCIÓN 4 - ACTIVIDAD LABORAL
4.A. ¿Está empleado al presente?
No, nunca he trabajado (vaya a la pregunta 4.B. abajo)
No, dejé de trabajar (vaya a la pregunta 4.C. abajo)
Sí, estoy trabajando actualmente (pase a la pregunta 4.F)
Si usted nunca trabajó:
4.B. Cuándo cree que sus padecimientos se hicieron suficientemente severos como para impedirle trabajar (a pesar
que nunca trabajó)? (mes/día/año) (Pase a la Sección 5)
Si dejó de trabajar:
4.C. ¿Cuándo dejó de trabajar? (mes/día/año)
¿Por qué dejó de trabajar?
Debido a mi(s) padecimiento(s).
Por otras razones. Por favor explique por qué dejó de trabajar (por ejemplo: lo despidieron,
jubilación temprana, terminó el trabajo de temporada, cerró el negocio)
A pesar que dejó de trabajar por otras razones, ¿cuándo cree que su padecimiento(s)
se hizo suficientemente severo para impedirle trabajar? (mes/día/año)
4.D. ¿Le causó su padecimiento(s) hacer cambios en su actividad laboral? (Por ejemplo: sus tareas, horas, o
tasa de pago)
No (Pase a la Sección 5 - Educación y Adiestramiento)
Sí, ¿cuándo hizo los cambios? (mes/día/año)
SECCIÓN 4 - ACTIVIDAD LABORAL (continuación)
4.E. Desde la fecha en el 4.D. arriba, ¿ha tenido ganancias brutas mayores de $1,090 en algún mes? No cuente sus
ausencias por enfermedad, vacaciones, o pagos por incapacidad. (Es posible que nos comuniquemos con usted
para solicitar más información.) No (Pase a la Sección 5) Sí (Pase a la Sección 5)
Si todavía continúa empleado:
4.F. ¿Ha tenido que hacer cambios en su actividad laboral debido a su(s) padecimiento(s)? (Ej: en sus tareas u horas)
No ¿Cuándo comenzaron a molestarle sus padecimientos por primera
vez? (mes/día/año)
Sí ¿Cuándo hizo los cambios? (mes/día/año)
4.G. Desde que comenzaron a molestarle sus padecimientos, en algún mes durante el año, ¿ha tenido ganancias
brutas mayores de $1,090? No cuente ausencias por enfermedad, vacaciones, o pagos por incapacidad.
(Es posible que nos comuniquemos con usted para más información.) No Sí
SECCIÓN 5 - EDUCACIÓN Y ADIESTRAMIENTO

5.A. Marque el grado de educación más alto que completó. Universidad:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 GED 1 2 3 4 años o más
Fecha en que terminó sus estudios:
5.B. ¿Asistió a clases de educación especial? Sí No (Pase a la 5.C.)
Nombre de la escuela
Ciudad Estado/Provincia País (si no es USA)
Fechas en que asistió a las clases de educación especial: desde hasta

5.C. ¿Ha completado algún tipo de adiestramiento de trabajo especializado, oficio o escuela vocacional?
Sí No
Si respondió «SÍ», ¿qué completó? Fecha en que lo completó:

Si necesita añadir otra educación o adiestramiento use la Sección 11 - Comentarios, en la última página.
SECCIÓN 6 - HISTORIAL DE TRABAJO

6.A. Enumere todos los trabajos (hasta 5) que haya tenido durante los últimos 15 años antes que se incapacitara para
trabajar debido a padecimiento físico o mental. Comience por su empleo más reciente primero.
Marque aquí y vaya a la Sección 7 en la página 5, si no trabajó ninguno de los 15 años antes
de incapacitarse.
Fechas que trabajó Horas Días Tasa de pago

Título de trabajo Tipo de negocio Por Por
Desde Hasta Día Semana
MM/YY MM/YY Cantidad Frecuencia
1.
2.
3.
4.
5.

SECCIÓN 6 - HISTORIAL DE TRABAJO (continuación)
Marque el encasillado de abajo que sea pertinente a usted.
Tuve sólo un trabajo en los últimos 15 años antes de incapacitarme. Responda las preguntas de abajo.
Tuve más de un trabajo en los últimos 15 años antes de incapacitarme. No conteste las preguntas en
esta página; vaya a la Sección 7 en la página 5. (Es posible que nos comuniquemos con usted para
más información.)
No complete esta página si ha tenido más de un empleo en los últimos 15 años antes de incapacitarme.
6.B. Describa este trabajo. ¿Qué hacía durante todo el día?
(Si necesita más espacio, use la Sección 11 - Comentarios, en la última página.)

6.C. En este empleo usted:
¿Usaba máquinas, herramientas o equipo? Sí No

¿Usaba conocimientos técnicos o destrezas? Sí No
¿Escribía, llenaba informes o hacía otras tareas similares? Sí No
6.D. En este trabajo, ¿cuántas horas al día usted hacía cada uno de los siguientes?:
Tarea Horas Tarea Horas Tarea Horas
Encorvarse (Inclinar el torso hacia abajo
Caminar Manejar objetos grandes
y hacia delante sin doblar las rodillas.)
Estar de Arrodillarse (doblar las piernas y Escribir a mano o usando un teclado
pie descansar sobre sus rodillas) o manejar objetos pequeños
Agacharse (doblar las piernas y la
Sentarse Alcanzar con sus brazos
espalda)
Subir Gatear (moverse usando sus manos y
rodillas)
6.E. Levantando y cargando (Explique qué levantaba, qué lejos lo llevaba y la frecuencia con que hizo esto en
su trabajo.)
6.F. Indique con una marca el peso más pesado que levantó:
Menos de 10 lbs. 10 lbs. 20 lbs. 50 lbs. 100 lbs. o más Otro
6.G. Indique con una marca el peso que levantaba frecuentemente: (por «frecuentemente» queremos decir desde 1/3
a 2/3 de su día laboral)
Menos de 10 lbs. 10 lbs. 25 lbs. 50 lbs. o más Otro
6.H. ¿Supervisaba a otras personas en este trabajo? Sí (Complete las preguntas No (Si respondió «NO»,
a continuación) vaya al 6.I.)
¿A cuántas personas supervisaba?
¿Cuánto tiempo pasaba supervisando a otras personas?
¿Usted reclutaba y despedía empleados? Sí No
6.I. ¿Ocupaba una posición de liderazgo? Sí No

SECCIÓN 7 - MEDICAMENTOS
7. ¿Está tomando medicamentos (recetados o sin receta)?
Sí (Provea la información que se solicita a seguir. Es posible que necesite ver los envases de
sus medicamentos.)
No (Pase a la Sección 8 - Tratamiento Médico.)
Si fue recetado por un médico,

Nombre del medicamento Razón del medicamento
cómo se llama el médico
Si necesita añadir otros medicamentos, pase a la Sección 11 - Comentarios, en la última página.
SECCIÓN 8 - TRATAMIENTO MÉDICO

¿Ha visitado a un médico o algún otro profesional de salud o ha recibido tratamiento en un hospital o clínica, o tiene
programada una cita futura?
8.A. ¿Por cualquier padecimiento(s) físico(s) ?
Sí No
8.B. ¿Por cualquier padecimiento(s) mental(es) (incluso problemas emocionales o de aprendizaje)?
Sí No
Si contestó «NO» a ambas preguntas 8.A. y 8.B., pase a la Sección 9 - Otra Información Médica, en la página 11.

SECCIÓN 8 - TRATAMIENTO MÉDICO (continuación)
Háganos saber quién podría tener expedientes médicos acerca de algunos de sus padecimientos físicos o mentales
(incluso problemas emocionales y de aprendizaje) que limiten su habilidad para trabajar. Esto incluye oficinas de
médicos, hospitales (incluso visitas a los salas de emergencias), clínicas y otros centros de cuidado de salud.
Háganos saber acerca de su próxima cita, si es que tiene una programada.
8.C. Nombre de la instalación u oficina Nombre del profesional de cuidado de salud que lo trató
TODAS LAS PREGUNTAS EN ESTA PÁGINA SE REFIEREN AL PROFESIONAL DE SALUD DE

NOMBRADO ARRIBA
Número de teléfono Número de identificación del paciente (si lo sabe)
Dirección postal
Fechas de tratamiento
1. Oficina, clínica o visitas como 2. Visitas a la sala de 3. Estadías en un hospital
paciente ambulatorio emergencias Comience con Comience con el más reciente
la más reciente
Primera visita A. A. Fecha en que entró Fecha que salió
Última visita B. B. Fecha en que entró Fecha que salió
Próxima visita programada C. C. Fecha en que entró Fecha que salió

(si alguna)
¿Qué padecimientos médicos fueron tratados o evaluados?
¿Qué tratamiento recibió por los padecimientos mencionados arriba? (No describa medicamentos o pruebas en
este encasillado.)
Marque los encasillados a continuación todos los exámenes que le hayan hecho o que lo enviaron para que se hiciera
o que lo hayan programado para hacerlo. Por favor provea las fechas para las pruebas pasadas y futuras. Si necesita
más espacio, use la Sección 11 - Comentarios en la última página.
Marque este encasillado si este profesional de salud o lugar de servicios no solicitó pruebas.
Tipo de prueba Fecha de pruebas Tipo de prueba Fecha de pruebas
EKG (examen del corazón) Onda cerebral (EEG)

Aparato de la prueba de
correr / caminar (prueba de Examen de VIH
ejercicio)
Cateterización cardiaco Análisis de sangre (no VIH)
Biopsia (indique la parte Rayos X (indique la parte
del cuerpo) del cuerpo)
Examen auditivo MRI/CT ecografía (indique

la parte del cuerpo)
Examen del habla
Examen de visión Otro (por favor descríbalo)
Examen de respiración
Si no tiene más médicos u hospitales que enumerar, pase a la Sección 9 en la página 11.
8.D. Nombre de la instalación u oficina Nombre del profesional de cuidado de salud que lo trató

NOMBRADO ARRIBA
Dirección postal
la más reciente

(si alguna)
este encasillado.)

ejercicio)

Examen del habla
Si no tiene más médicos u hospitales que enumerar, pase a la Sección 9 en la página 11.
8.E. Nombre de la instalación u oficina Nombre del profesional de cuidado de salud que lo trató

NOMBRADO ARRIBA
Dirección postal
la más reciente

(si alguna)
este encasillado.)

ejercicio)

Examen del habla
Si no tiene más médicos u hospitales que enumerar, pase a la Sección 9
8.F. Nombre de la instalación u oficina Nombre del profesional de cuidado de salud que lo trató

NOMBRADO ARRIBA
Dirección postal
la más reciente

(si alguna)
este encasillado.)

ejercicio)

Examen del habla
Si no tiene más médicos u hospitales que enumerar, pase a la Sección 9
8.G. Nombre de la instalación u oficina Nombre del profesional de cuidado de salud que lo trató

NOMBRADO ARRIBA
Dirección postal
la más reciente

(si alguna)
este encasillado.)

ejercicio)

Examen del habla
Si ha sido tratado por más de cinco médicos u hospitales, use la Sección 11 - Comentarios,
en la última página y dé la misma información detallada, así como arriba, por cada profesional de salud.
SECCIÓN 9 - OTRA INFORMACION MÉDICA
9. ¿Hay alguien más que tenga información médica referente a su(s) padecimiento(s) físicos o mentales, (incluso
problemas emocionales y de aprendizaje), o tiene programado ver a alguien más? (Esto puede incluir sitios como
compensación a trabajadores, rehabilitación vocacional, empresas de seguros que le han pagado beneficios por
incapacidad, prisiones, abogados, agencias de servicio social y de bienestar público.)
Sí (Por favor complete la información de abajo.)
(Si está recibiendo Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, siglas en inglés) y le han pedido que
No llene este formulario, vaya a la Sección 10 - Rehabilitación Vocacional; si no, pase a la Sección 11 en
la última página.)
Nombre de la organización Número de teléfono
Dirección postal
Nombre de la persona de contacto Número de reclamación o número de identificación

(si existe)
Fecha del primer contacto Fecha del último contacto Fecha del próximo contacto
(si programada)
Razones por qué se comunicó con este profesional
Si necesita añadir otras personas u organizaciones use la Sección 11 - Comentarios,

en la última página y provea la misma información detallada, así como arriba, para cada uno en su lista.
COMPLETE ESTA SECCIÓN SOLO SI YA ESTÁ RECIBIENDO SSI.
SECCIÓN 10 - REHABILITACIÓN VOCACIONAL, EMPLEO, U OTROS SERVICIOS DE APOYO
10.A. ¿Ha participado o está participando en:
• Un plan individual de trabajo con una red de empleos bajo del Programa del Boleto para trabajar;
• Un plan individualizado para empleo con una agencia de rehabilitación vocacional o alguna otra organización;
• Un plan para lograr la autosuficiencia (PASS, por sus siglas en inglés);
• Un plan individualizado de educación (IEP, por sus siglas en inglés) a través de una escuela (si es un estudiante
entre los 18 y los 21 años de edad); o
• Algún programa que provee rehabilitación vocacional, servicios de empleo, u otros servicios de apoyo para
ayudarlo a integrarse al mundo laboral?
Sí (Complete la siguiente información) No (pase a la Sección 11)
10.B. Nombre de la organización o escuela
Nombre del consejero, instructor, o entrenador de trabajo Número de teléfono
Dirección postal
10.C. ¿Cuándo empezó a participar en el plan o programa?

SECCIÓN 10 - REHABILITACIÓN VOCACIONAL, EMPLEO, U OTROS SERVICIOS DE APOYO (continuación)
10.D. ¿Todavía está participando en el plan o programa?
Sí, la fecha en que estoy programado para completar el plan o programa es:
No. La fecha en que terminé el plan o programa es:
No. He dejé de participar en el plan o programa antes de completarlo porque:
10.E. Haga una lista de los servicios, pruebas o evaluaciones que ha recibido (por ejemplo: pruebas sicológicas o de
inteligencia, pruebas de visión y audición, examen físico, evaluaciones de trabajo o clases.).
Si necesita añadir otro plan o programa use la Sección 11 - Comentarios,

y provea la misma información detallada, así como arriba.
SECCIÓN 11 - COMENTARIOS
Por favor escriba cualquier información adicional que no incluyó en las secciones anteriores. Si no tenía suficiente
espacio en las secciones anteriores para escribir la información requerida, por favor use este espacio para hacernos
saber la información adicional que solicitamos en esas secciones. Asegúrese de mostrar la sección y pregunta a la que
se refiere.
Fecha en que se completó el formulario

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INFORME DE INCAPACIDAD ADULTO

POR FAVOR LEA TODA ESTA INFORMACIÓN ANTES DE COMENZAR A LLENAR

INFORME DE INCAPACIDAD ADULTO - Form SSA-3368-BK

CÓMO LLENAR ESTE FORMULARIO

Ciudad Estado/Provincia Código postal País (si no es USA)

1.D. Dirección de correo electrónico

1.G. ¿Puede hablar y entender inglés? Sí No

1.I. Aparte de su nombre, ¿sabe escribir en inglés? Sí No

2.C. Teléfono Diurno (como se describe arriba en la pregunta 1.E.)

Ciudad Estado/Provincia Código postal País (si no es USA)

2.E. ¿Puede esta persona hablar y entender inglés? Sí No

Si respondió «NO», ¿qué idioma prefiere?

Form SSA-3368-BK-SP (10-2015) ef (10-2015) Página 1

2.I. Número de Teléfono Diurno

Ciudad Estado/Provincia Código postal País (si no es USA)

SECCIÓN 3 - PADECIMIENTOS MÉDICOS

Si necesita más espacio, vaya a la Sección 11- Comentarios en la última página

SECCIÓN 5 - EDUCACIÓN Y ADIESTRAMIENTO

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 GED 1 2 3 4 años o más

Fecha en que terminó sus estudios:

5.B. ¿Asistió a clases de educación especial? Sí No (Pase a la 5.C.)

Ciudad Estado/Provincia País (si no es USA)

Fechas en que asistió a las clases de educación especial: desde hasta

Si respondió «SÍ», ¿qué completó? Fecha en que lo completó:

SECCIÓN 6 - HISTORIAL DE TRABAJO

Fechas que trabajó Horas Días Tasa de pago

Form SSA-3368-BK-SP (10-2015) ef (10-2015) Página 3

(Si necesita más espacio, use la Sección 11 - Comentarios, en la última página.)

¿Usaba máquinas, herramientas o equipo? Sí No

Menos de 10 lbs. 10 lbs. 20 lbs. 50 lbs. 100 lbs. o más Otro

Menos de 10 lbs. 10 lbs. 25 lbs. 50 lbs. o más Otro

6.I. ¿Ocupaba una posición de liderazgo? Sí No

Form SSA-3368-BK-SP (10-2015) ef (10-2015) Página 4

Si fue recetado por un médico,

Si necesita añadir otros medicamentos, pase a la Sección 11 - Comentarios, en la última página.

SECCIÓN 8 - TRATAMIENTO MÉDICO

8.A. ¿Por cualquier padecimiento(s) físico(s) ?

8.B. ¿Por cualquier padecimiento(s) mental(es) (incluso problemas emocionales o de aprendizaje)?

Form SSA-3368-BK-SP (10-2015) ef (10-2015) Página 5

TODAS LAS PREGUNTAS EN ESTA PÁGINA SE REFIEREN AL PROFESIONAL DE SALUD DE

Ciudad Estado/Provincia Código postal País (si no es USA)

Última visita B. B. Fecha en que entró Fecha que salió

Próxima visita programada C. C. Fecha en que entró Fecha que salió

¿Qué padecimientos médicos fueron tratados o evaluados?

Tipo de prueba Fecha de pruebas Tipo de prueba Fecha de pruebas

EKG (examen del corazón) Onda cerebral (EEG)

Examen auditivo MRI/CT ecografía (indique

TODAS LAS PREGUNTAS EN ESTA PÁGINA SE REFIEREN AL PROFESIONAL DE SALUD DE

Ciudad Estado/Provincia Código postal País (si no es USA)

Última visita B. B. Fecha en que entró Fecha que salió

Próxima visita programada C. C. Fecha en que entró Fecha que salió

¿Qué padecimientos médicos fueron tratados o evaluados?

Tipo de prueba Fecha de pruebas Tipo de prueba Fecha de pruebas

EKG (examen del corazón) Onda cerebral (EEG)

Examen auditivo MRI/CT ecografía (indique

TODAS LAS PREGUNTAS EN ESTA PÁGINA SE REFIEREN AL PROFESIONAL DE SALUD DE

Ciudad Estado/Provincia Código postal País (si no es USA)

Última visita B. B. Fecha en que entró Fecha que salió

Próxima visita programada C. C. Fecha en que entró Fecha que salió

¿Qué padecimientos médicos fueron tratados o evaluados?

Tipo de prueba Fecha de pruebas Tipo de prueba Fecha de pruebas

EKG (examen del corazón) Onda cerebral (EEG)

Examen auditivo MRI/CT ecografía (indique