DECLARACIÓN JURADA

Yo, Katty Yaisa Reyes Vásquez, identificada con DNI N° 47311611, con
domicilio sito en Calle Democracia N° 722, Urb. San Carlos, José Leonardo Ortiz –
Chiclayo – Lambayeque.

DECLARO bajo juramente que, recibo de manera mensual, por parte de

Cesar Antonio Samamé Ayala la suma ascendente a S/. 300.00 (Trescientos con
00/100 soles), por concepto de Pensión alimenticia en favor de nuestro menor hijo
Flavio Anyare Samamé Reyes, identificado con D.N.I. N° 74336486, suscribo la
presente brindando información veraz, oportuna, completa, objetiva, de buena fe,
suficiente y relevante, para los fines que se estimen pertinentes.

Chiclayo, _____ de _________________de 2022.

__________________________ Huella digital

Nombre: ___________________________
DNI: _____________________________