DECLARACION DE TRAYECTORIA HABITUAL

En virtud del contenido del articulo 69, numeral 3, de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y
Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT), publicada en la Gaceta Oficial Nº 38.236 del 26 de Julio
de 2005, en el cual se define las circunstancia de trabajo “in itinere”, Declaro que el trayecto que
tomo hacia y desde mi centro de trabajo “RUTA HABITUAL” entendida ésta como la vía mas fácil,
rápida y corta en ambos sentidos. Al ocurrir algún accidente en el traslado de su residencia a su
lugar de trabajo y/o viceversa, favor notificar de inmediato al Departamento de Recursos Humanos
y/o al Comité de Seguridad y Salud Laboral de su lugar de trabajo.

Datos del Trabajador Nombres y Apellidos _____________________________________________________________

Cedula de Identidad V___ E___ Nº ____________________ Fecha ______/______/_______

Dirección de la Residencia del Trabajador _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Dirección donde Trabaja __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Ruta de mi Residencia a mi Lugar de Trabajo __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Tiempo Estimado_______________ Medio de Transporte _______________

Ruta de mi Lugar de Trabajo a mi Residencia___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Tiempo Estimado _______________ Medio de Transporte _______________

Ruta Alternativa
__________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Tiempo Estimado _______________ Medio de Transporte _______________

Declaro que en caso de cambio de mi residencia o ruta lo notificare a la empresa

inmediatamente e igualmente la veracidad de los datos arriba descritos.

Firma del Trabajador: _____________________________

Huella dactilar (Pulgar Derecho)