DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS

ESTUDIANTE UNIVERSITARIO

Yo: , de nacionalidad: , titular de la Cédula de Identidad o Pasaporte (en caso de ser

extranjero) Nro.: , mediante la presente declaro, bajo juramento, que soy estudiante universitario
en , y que no desarrollo actividad económica alguna bajo relación de dependencia, así como
tampoco ejerzo ninguna actividad de libre ejercicio de profesión u oficio, en razón de lo que los
fondos que recibiré en la cuenta cuya apertura solicito a Mercantil, C.A., Banco Universal provienen
de aportes de: , titular de la Cédula de Identidad o Pasaporte (en caso de ser extranjero) Nro.:
, quien desempeña la actividad económica siguiente: , con quien mantengo el parentesco
o vínculo familiar siguiente: Madre ; Padre ; Abuelo: ; otro(especifique): c y de
quien junto a esta declaración jurada consigno copia simple de su documento de identificación
(requisito indispensable).

Por último, de conformidad con la normativa vigente sobre Administración del Riesgo de Legitimación
de Capitales, Financiamiento al Terrorismo y a la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva, he
declarado lo que antecede, a los fines de justificar la procedencia de los fondos que recibiré en mi
cuenta, comprometiéndome a preservar a disposición del Banco toda la documentación que sirva
para demostrar el origen de los fondos en caso que me sea requerida su exhibición o presentación.

En la ciudad de: , a los ( ) días del mes de .

Nombres y Apellidos:

Cédula de Identidad o Pasaporte: -

Firma:_______________________

Huella:

GSM. 021 (16-06-2023) 1 de 1 Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro. J-00002961-0