CARTA DE INSTRUCCIN DE ENVO DE TRANSFERENCIA AL EXTERIOR

FECHA: VALOR: MONEDA:

DATOS DEL ORDENANTE

NOMBRE:

TELEFONO:

DIRECCIN:

N. DE CI/RUC:

DATOS DEL BANCO BENEFICIARIO:

NOMBRE:

DIRECCIN:

CIUDAD, PAIS:
SWIFT:

ABA:

IBAN:
DATOS DEL BANCO INTERMEDIARIO (OPCIONAL):

NOMBRE:

NUMERO DE CTA INTERMEDIARIA:

DIRECCIN:

PAIS, CIUDAD:

SWIFT:

DATOS DEL BENEFICIARIO:

NOMBRE:

NUMERO DE CUENTA:

DIRECCIN:
PAIS, CIUDAD:
Especifique el Motivo (Destino) de transferencia al exterior:

Autorizo expresamente al Banco del Pacfico S.A. el debito de la Cuenta # ______________________ los valores
correspondientes por transferencia al exterior, Comisin, e Impuesto. As como tambin los valores que se generen en caso de
requerirse la intervencin de un Banco Intermediario para hacer llegar la Transferencia a su destino.

Autorizo a ___________________________________________ con C.I. No. _________________________ a realizar la

transaccin.

Declaracin de Origen Lcito de Recursos:

Conocedor de las disposiciones de la Ley para reprimir el Lavado de Activos y de las penas por falso testimonio. Declaro expresamente
que los bienes y valores entregados al Banco del Pacfico S.A. o recibidos de esta Institucin, son lcitos y NO provienen, ni sern
destinados a realizar o financiar actividades ilcitas o prohibidas por las leyes del Ecuador. De igual manera declaro que la informacin
proporcionada en este documento es verdadera y correcta. Eximo al Banco de toda responsabilidad, inclusive frente a terceros, si esta
declaracin fuese falsa o errnea. Me comprometo a proporcionar al Banco la informacin y documentacin veraz que justifique sta u
otras transacciones, cuando sean requeridas.
Autorizacin:
Autorizo de manera expresa e irrevocable, para que a solicitud del Banco Girado, puedan ustedes proporcionar toda la informacin y/o
documentacin que les sea solicitada respecto de mi persona, negocios, actividad, o cualquier informacin general, o de la presente
transaccin, que ustedes posean, mantengan o conozcan del (la) suscrito (a), as como informacin y/o documentacin relativa a la (s)
cuenta (s) que haya mantenido o mantenga en el Banco del Pacfico S.A., sin restriccin ni limitacin, en virtud de mi formal y expresa
autorizacin.

Autorizo al Banco del Pacfico S.A. a realizar los anlisis y verificaciones que consideren necesarias, e informar a las autoridades
competentes en caso de llegar a determinar la existencia de operaciones o transacciones injustificadas en relacin a mi actividad
econmica. En virtud de lo antes autorizado, renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de accin civil, penal o administrativa en
contra del Banco del Pacfico S.A. y de sus Representantes Legales, Funcionarios y Empleados.

_________________________________
Titular Cuenta / Firma Autorizada