DECLARACION JURADA COTITULAR O FIRMANTE

DE NO POSEER CUENTA EN NINGUNA INSTITUCION BANCARIA

Yo,

de nacionalidad

domiciliado(a) en la ciudad de
Pasaporte N

< No.DI >,

Seleccione...-<No.RIF>por

Seleccione...-,

mayor de edad,

titular de la Cedula de Identidad o

Inscrito(a) en el Registro nico de Informacin Fiscal

el presente documento declaro bajo Fe de Juramento

que no poseo cuenta en ninguna otra institucin Bancaria y que los

fondos que ingresen en la cuenta abierta en Banco Exterior C.A. Banco
Universal, en lo adelante EL BANCO, as como en cualesquiera otras
cuentas, sean corrientes, de ahorro o de depsitos que mantuviere en EL
BANCO, provienen de origen, fuentes y actividades legales y licitas,
realizadas con estricto apego a la Ley, en cumplimiento de las normativas de
Prevencin Control y Fiscalizacin de las operaciones de Legitimacin de
Capitales y Financiamiento al Terrorismo y a las dems leyes vigentes, y no
estn relacionados ni vinculados, directa o indirectamente con recursos o
con las actividades ilcitas referidas en la Ley Orgnica de Drogas, la Ley
Orgnica Contra la Delincuencia Organizada, el Cdigo Penal, o en
cualquier otra Ley aplicable o que las sustituya o modifique. Igualmente
declaro que todas las operaciones que realice

utilizando la cuenta antes

sealada, as como en cualesquiera otras cuentas, sean corrientes, de

ahorro o de depsitos que mantuviere en EL BANCO, sern destinadas para
actividades legales y licitas.
Declaracin que hago en la Ciudad de

a los

das del mes de

201

Firma___________________________
C.I. N
Huella Dactilar

de