FORMATO CODIGO Pág.

COG-001-OM-PL-FO-0067 1
ENVÍO DE MUESTRAS DE ACEITE Y/O REFRIGERANTE VERSION De
0 2

1. DATOS GENERALES

LOCACIÓN PS#1 ZONA Selva TIPO ACT. Preventivo FRECUENCIA 3000 HRS. FECHA 13-Jul-23

EQUIPO 1 MOTOR EXPLOSION PE-5101E TAG 1 PE-5101E CODIGO 1 -- UB. TEC. 1 -- CRITICIDAD 1 --

EQUIPO 2 INCREMENTADOR VELOCIDAD R-5101E TAG 2 R-5101E CODIGO 2 5000000055 UB. TEC. 2 -- CRITICIDAD 2 --

EJECUTOR CMGP-PLANTAS O.T. Nº 400000041053 AVISO N° S. SERVICIO HS DE OPER. 72104

2. DATOS TÉCNICOS DE LOS EQUIPOS A INTERVENIR

EQUIPO 1 MOTOR EXPLOSION PE-5101E MARCA WAUKESHA MODELO VHP 5790 GSI SERIE C-94386/2 OTRO

EQUIPO 2 INCREMENTADOR VELOCIDAD R-5101E MARCA LUFKIN MODELO N1419C SERIE 121190 OTRO

3. DATOS DEL EQUIPO Y DE LA MUESTRA

FECHA DE MUESTREO
CÓDIGO DEL FRASCO HORAS DE OPERACIÓN DEL HORAS DEL ACEITE/REFRIGERANTE RELLENO DE ACEITE/REFRIGERANTE
ITEM TAG DEL EQUIPO TIPO DE LUBRICANTE / REFRIGERANTE
DE MUESTREO EQUIPO DESDE EL ÚLTIMO CAMBIO DESDE EL ÚLTIMO MUESTREO (Galones)
(dd/mm/aa)

10 PE-5101E 13/07/2023 N/A 72104 1522 52 MOBIL PEGASUS 1005

20 R-5101E 13/07/2023 N/A 72104 3044 0 MOBILGEAR 600 XP 68
30 PE-5101E 13/07/2023 N/A 72104 6360 0 MOBIL MINING COOLANT
40 PE-5101E 13/07/2023 N/A 72104 6360 0 MOBIL MINING COOLANT
50
60
70
80

OBSERVACIONES:

4. INSTRUMENTOS DE MEDICION

Item Descripción Marca Modelo Número Serie Fecha Calibración

1 EXPLOSIMETRO MSA ALTAIR 5X 00183155-B21 28/03/2023
2
3
4

Nota: Se deben listar los equipos e instrumentos de medición portátiles empleados en la actividad por ejemplo: detector de gases, multímetro, calibrador de procesos, detector de cañería, torquímetro, módulos de presión, etc.

5. COMUNICACIONES CON SALA DE CONTROL

Autorización de ingreso concedido por: RENZO ZAVALA (Indicar nombre y apellido del Operador de Sala de Control) Fecha y Hora 13/07/2023 - 08:00:00

Finalización de tareas se comunica a: RENZO ZAVALA (Indicar nombre y apellido del Operador de Sala de Control) Fecha y Hora 13/07/2023 - 09:00:00

Observaciones Generales:

Por Contratista - Supervisión Por COGA - Supervisión