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Inspección de equipos

MANIFOLD DE PRESION
SIMPLE
Item Elemento Item Elemento
Nombre y Firma
01 Mangueras 07 Responsable:
02 Acople Macho 08
03 Acople Hembra 09
04 Llave de bola 10
05 Manómetro 11
06 Rotulación 12

Fecha:
Coloque una: B: Bueno M: Malo N/A: No Aplica

Código E/H 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Comentarios:

Versió n: 0 Fecha de Emisió n: 22.02.2013 Pá gina 1 de 2


Emisor: Servicios Terreno
Seguimientos

ESTADO
FECHA
CODIGO E/H RESPONSABLE EJECUTOR EN EJECUCION NO EJECUTADO
INSPECCION EJECUTADO FECHA
FECHA FECHA

SEGUIMIENTO N° 1 SEGUIMIENTO N° 2 SEGUIMIENTO N° 3

FECHA: FECHA: FECHA:

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE: NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE: NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE:

Versió n: 0 Fecha de Emisió n: 22.02.2013 Pá gina 2 de 2


Emisor: Servicios Terreno

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