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Inspección de equipos

PLATO VULCANIZADOR

Item Elemento Item Elemento


Nombre y Firma
01 Enchufe marting 35 amp. 07 Responsable:
02 Sellado de enchufe 08
03 Lata de protección 09
04 Tornillos de fijación 10
05 Niples 11
06 Rotulación 12

Fecha:
Coloque una: B: Bueno M: Malo N/A: No Aplica

Código E/H 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Comentarios:

Seguimientos

Versió n: 0 Fecha de Emisió n: 22.02.2013 Pá gina 1 de 2


Emisor: Servicios Terreno
ESTADO
FECHA
CODIGO E/H RESPONSABLE EJECUTOR EN EJECUCION NO EJECUTADO
INSPECCION EJECUTADO FECHA
FECHA FECHA

SEGUIMIENTO N° 1 SEGUIMIENTO N° 2 SEGUIMIENTO N° 3

FECHA: FECHA: FECHA:

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE: NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE: NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE:

Versió n: 0 Fecha de Emisió n: 22.02.2013 Pá gina 2 de 2


Emisor: Servicios Terreno

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