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Las técnicas que se han desarrollado desde perspectivas cognitivas y conductuales han
demostrado su utilidad en el tratamiento de diversos "problemas" psicológicos y de la
conducta, en general. Desde la perspectiva de la terapia de la conducta, se han desarrollado
diversas explicaciones teóricas e hipótesis acerca de la génesis y mantenimiento de la
depresión. Dichos planteamientos teóricos, concuerdan en enfatizar que los individuos
deprimidos manifiestan una disminución de la tasa de reforzamiento social, el empleo
frecuente del auto-castigo y pérdida del control sobre el ambiente. Con base en ellas se han
desarrollado diversas estrategias terapéuticas para incrementar la tasa de reforzamiento social,
la percepción de control del ambiente y de la manera en que se valora el mismo por la
persona, el futuro y a ella misma, todo con la finalidad de remitir los diversos
comportamientos que se han considerado dentro del término depresión. Con la finalidad de
demostrar la utilización de técnicas cognitivas y conductuales en el tratamiento de conductas
depresivas, se expone la intervención en un caso de una mujer de 25 años. Se concluye que el
éxito de la intervención fue debido a la utilización de técnicas consistentes con el análisis
funcional de la conducta de la paciente y no de su uso como recetas establecidas para el
tratamiento de "problemas" definidos a priori.
Techniques developed from cognitive and behavioral perspectives have demonstrated their
usefulness in the treatment of various psychological "problems" and of conduct, as a rule.
Behavior Therapy have developed various theoretical explanations and hypothesis about the
genesis and maintenance of depression. Such theoretical points of view agree in emphasizing
that the depressed individuals show a decrease of the rate of social reinforcement, frequent
employment of self-punishment and perceived loss of control over the environment. There
have been developed several therapeutic strategies to increase the rate of social reinforcement,
the perception of control over the environment and of the way in which the person judges his
future and himself, all in order to change the various behaviors that have been considered
within depression term. This paper shows usefullness of these cognitive-behavioral
techniques in the treatment of depression in a case of a 25 years old woman. It is concluded
that the success of the intervention was due to the techniques utilization related to the
functional analysis of the behavior of the client and not to the use of the same, as recipes
established for the treatment of "problems" defined in an aprioristically way.
Desde el punto de vista conductual, las aproximaciones teóricas pueden ser divididas, a
grandes rasgos, en las que enfatizan el "reforzamiento" y aquellas que enfatizan las
"cogniciones" en la etiología de la depresión. Mientras que esas dos conceptualizaciones
difieren con relación al "qué" de la causación, existen algunas similitudes. Ambos suponen
que el paciente deprimido ha adquirido patrones de reacción desadaptativos que pueden ser
desaprendidos. Los síntomas son vistos como importantes en sí mismos y no como
manifestaciones de conflictos subyacentes. ¿Cuáles son los planteamientos principales acerca
de la depresión en cada una de las teorías en la aproximación conductual?.
Una hipótesis corolaria supone que una alta tasa de experiencias castigantes (por ejemplo,
interacciones aversivas, estresantes, desagradables o trastornantes) también causan depresión.
Las interacciones castigantes o punitivas con el medio ambiente pueden causar depresión,
directa o indirectamente, al interferir con la involucración y disfrute de actividades
potencialmente reforzantes (Lewinsohn y Talkington, 1979). La ausencia de eventos
reforzantes que son relevantes a la depresión puede ser de varias clases como: las experiencias
sexuales, relaciones sociales, actividades recreativas en el hogar, soledad y experiencias en
donde se compite. Los eventos castigantes que se relacionan más a la depresión abarcan:
discordia marital, excesivo trabajo del hogar y las reacciones negativas de otros.
POSICIONES COGNITIVAS.
Los teóricos cognitivos como Beck (1967, citado por Lewinsohn, Teri y Hoberman 1989),
Rehm (1977) y Seligman (1975) proponen hipótesis que atribuyen un rol causal a las
cogniciones en la depresión, aunque en ellos encontramos diferencias en la naturaleza
específica de las mismas.
Beck (1976) concibe a la depresión como un desorden del pensamiento. Supone que los
signos y síntomas de la depresión son una consecuencia de la activación de patrones
cognitivos negativos. Para esto, existen varias estructuras cognitivas específicas que son
centrales al desarrollo de la depresión: la triada cognitiva, los esquemas y los tres patrones
cognitivos (Beck y cols. 1979). La triada cognitiva consiste de tres patrones cognitivos que
controlan la ideación: una visión negativa de uno mismo, una visión negativa del futuro y una
visión negativa del mundo. Los esquemas cognitivos, se supone, llevan a los individuos a un
filtrado sistemático o distorsión de la percepción y la memoria. Tales distorsiones son los
errores cognitivos. Ellos son involuntarios e incluyen: la inferencia arbitraria, la abstracción
selectiva, la sobregeneralización, la magnificación y la minimización.
Por otro lado, Rehm (1977) propone la teoría del "auto-control" de la depresión en la cual las
auto-evaluaciones negativas y las bajas tasas de auto-reforzamiento y las altas tasas de auto-
castigo producen bajas tasas de conducta. Propone a tres procesos como los más importantes
en el auto-control: el auto-monitoreo, la auto-evaluación y el auto-reforzamiento. Así, Rehm
sugiere que las personas deprimidas atienden selectivamente a los eventos negativos de tal
manera que los toman como criterios para hacer su auto-evaluación produciéndose que se
utilicen altas tasas de auto-castigo en combinación con una baja en las tasas de auto-
recompensas.
Las tres terapias anteriores suelen ser las predominantes en el tratamiento de la depresión y
poseen elementos comunes, como podemos haber notado; sin embargo, existe aun
controversia acerca de los componentes de las mismas que son críticas al éxito. Zeiss,
Lewinsohn y Muñoz (1979), después de una extensa revisión de los resultados con dichas
terapias concluyen en que toda terapia de corto plazo deben incluir lo siguiente:
2) La terapia debe aportar habilidades que el paciente puede utilizar para sentir más
efectividad y control en el manejo de su vida diaria.
3) La terapia debe enfatizar el uso independiente de esas habilidades por el paciente, fuera del
contexto de la terapia, con una estructura que permita el desarrollo de otras habilidades al
paciente de manera independiente también.
4) La terapia debe estimular la atribución del paciente en que la mejora en su estado de animo,
así como el incremento de su actividad es el resultado del desarrollo de sus habilidades y
esfuerzo y no por la obra y gracia del terapeuta.
Una vez expuesto el marco conceptual de partida, se expondrá un "caso de depresión", típico
de los que se atienden en la Clínica Universitaria de la Salud Integral (C.U.S.I) de la ENEP
Iztacala-UNAM con la finalidad de demostrar un procedimiento de intervención derivado de
las explicaciones teóricas revisadas y estructurado conforme a las quejas y sus necesidades.
MÉTODO
Sujeto:
Instrumentos:
-Un registro de conductas sociales y asertividad tanto para el entrenamiento como para
asignación de tareas y post-evaluación. A través de este registro se obtuvo información
relacionada con: situaciones, personas, eventos de la interacción, respuesta de la paciente
-Escala de Asertividad de Rathus utilizando los reactivos como indicadores específicos de
habilidades e inhabilidades de asertividad.
-Registros de frecuencia de: tiempo de estar llorando, durmiendo en el día, dolores de cabeza,
ensoñaciones ; registro del nivel tensión.
Procedimiento.
Fase A
Durante esta fase se recolectó información más profunda sobre las conductas motivo de la
queja y que se pueden considerar depresivas. Inicialmente se elaboró, conjuntamente con la
paciente, el análisis funcional de su queja a través de la entrevista. Se identificaron las
conductas "problema" para ella definiéndolas funcionalmente, identificando los antecedentes
(situaciones), los consecuentes y las variables organísmicas implicadas como son los
pensamientos, valores, creencias, atribuciones, expectativas, condiciones orgánicas, estilos de
pensamiento, habilidades, etc. (para mayor información sobre este modelo véase Ballesteros,
1982, cap. 3). Adicionalmente y como apoyo a la elaboración del análisis funcional, se utilizó
el inventario de depresión de Beck (1976), asimismo se le pidió que llevara a cabo un registro
del tiempo que permanecía llorando, el tiempo que permanecía en su cuarto durmiendo, así
como del número de veces que tenía ensoñaciones con su ex-pareja y un auto-monitoreo de
sus pensamientos negativos durante su estado de "tristeza". Los registros del tiempo que
permanecía llorando, durmiendo, y frecuencia de recuerdos de su anterior relación de
noviazgo, además se utilizaron como línea base y post-evaluación, junto con el inventario de
Depresión de Beck, entre otros. Esta fase constó de 4 sesiones, en donde, además de la
entrevista, se le entrenó a registrar los eventos anteriores. Las sesiones fueron 2 veces por
semana, con duración de 1 a 2 horas.
Fase "B".
"Bien, M.U. con la información que hemos ido recolectando durante las tres
sesiones anteriores tú y yo, he procedido a hacer el análisis y te explicaré por qué se
mantienen los comportamientos que te preocupan, me gustaría que si existe alguna duda
preguntes o si deseas corregir alguna información lo hagas con toda confianza durante mi
explicación. Primeramente, mencionaste que, de todo lo que te preocupaba, lo más importante
era el que te sentías triste, sin ganas de hacer algo, permanecías en tu cuarto llorando o
durmiendo, que tienes pensamientos en donde crees que no vales nada, eres tonta y no serás
capaz de salir adelante por ti misma, que no puedes evitar estar pensando en tu relación de
noviazgo anterior. Además de que no comías, tienes dolor de cabeza y cansancio; por lo tanto,
me explicaste que tienes depresión. "
Una vez que se le explicó el análisis funcional a la paciente, ella aportó más ejemplos que
confirmaron el mismo y se contestaron sus dudas, después se le instó a que elaborara las
metas del tratamiento:
"Bien, ahora que sabes de manera más precisa por qué se mantienen los
comportamientos que te preocupan, ¿podrías decirme qué conductas deseas cambiar, o qué
otras puedes aprender para sentirte mejor y salir adelante?. Trata de pensar cómo te verías
pensando, sintiendo y comportándote una vez que terminemos la terapia. "
Como puede verse, en este caso se le pidió a la paciente que formule sus objetivos de
tratamiento con base en la información que se le dio en la exposición del análisis funcional y
el terapeuta no actuó como un "especialista" que elabora dichos objetivos. Este procedimiento
tiene como ventaja también, el permitir valorar por parte del terapeuta si la paciente, a través
de la explicación del análisis funcional, identificó con precisión las variables que son
responsables del mantenimiento de sus comportamientos. Un criterio de éxito en dicha tarea
es que la paciente haga referencia a conductas concretas y que guardan relación con el
mantenimiento de las conductas motivo de "queja".
La paciente propuso cambiar los siguientes comportamientos de ella, pues consideraba que
eran los responsables de su situación:
Estos cuatro objetivos fueron elaborados entre el terapeuta y la paciente. El terapeuta jugó el
papel de asesor, clarificador e instigador, discutiendo con ella el por qué de cualquier objetivo
que ella sugería y llevándola a que lo describiera lo más operativamente posible para limitar
las ambigüedades -como "llevarme mejor con la gente sin sentirme ansiosa o insegura". Esto
llevó 2 sesiones, las cuales permitieron elaborar un plan de trabajo que se puso a su
consideración y discusión.
Así, se le propuso lograr sus objetivos terapéuticos a través de tres técnicas cognitivo-
conductuales, haciendo énfasis en el aprendizaje de habilidades y formas de comportamiento
que permitirían superar sus quejas actuales.
A) Entrenamiento en relajación.
4) Tarea en el hogar
4) Tareas en el hogar.
3) Poner a prueba y corroborar los supuestos que subyacen a los pensamientos relacionados a
sus estados de ánimo depresivos, de auto-valoración y evaluaciones negativas.
La instrumentación de las técnicas no se hizo de manera lineal o secuenciada por técnica, sino
que se combinaron diferentes partes de las mismas y de habilidades con criterios de
complementariedad y complejidad: de lo más simple a lo más complejo, inclusividad de
respuestas en segmentos más elaborados y que una habilidad instrumentada por una técnica
sirva de apoyo para el logro de otra habilidad instrumentada con otra técnica (por ejemplo,
derechos asertivos con reestructuración cognitiva en cuanto a su valor como persona.) Todo el
proceso terapéutico se llevó a cabo en 14 semanas, con dos sesiones por semana con duración
de una hora a una hora y media.
RESULTADOS
Como se puede ver en la tabla 3, el número de minutos que se la pasaba llorando en su cuarto
disminuyó dramáticamente con relación a la línea base de la intervención, encontramos un
promedio de 111.81 minutos en la línea base, bajando dramáticamente a 2.72 minutos en
promedio después de la intervención.
De igual manera, el número de actividades por semana se incrementó, resaltándose que asiste
a clases de migajón, como actividad regular y visita a sus amigas en los fines de semana
asistiendo al cine y leyendo, va a la librería; además, reportó que salía con un compañero de
trabajo que manifiesta interés en ella.
Hay que enfatizar que el entrenamiento en habilidades sociales y asertivo logró mejorar sus
respuestas asertivas en situaciones de defensa de sus derechos y sus necesidades, haciendo
que adquiriera un sentimiento de dominio de sus relaciones con las personas y en cuanto a
definir por ella su vida. También como consecuencia de esto, el número de interacciones
sociales se incrementaron de manera importante, tanto con sus amigas (en frecuencia) como
con sus compañeros de trabajo en calidad (reportando que mantenía relaciones de amistad y
confidencialidad con dos compañeras más y ha salido a reuniones con ellas
Además, reportó que pudo enfrentar la ira de su madre al plantearle sus necesidades, sus
deseos, llegando a acuerdos sobre sus derechos y obligaciones. Como disminución de su
habla depresiva, su hermana mantiene mayor comunicación con ella; incluso, su misma
hermana le comento que por su estado "contagiante" de depresión la había evitado.
Es importante comentar que el nivel de agrado por las actividades que lleva a cabo mostró un
incremento promedio de 0 en la fase de tratamiento a 5 en la fase de tratamiento.
Para finalizar, la paciente nos reportó que se despierta mejor y despejada por las mañanas,
duerme mejor y tiene más apetito, aunque no ha logrado aún subir de peso, siente que ahora
está valorando el interés que la gente le tiene y reporta mayor satisfacción. No obstante, y
después de la fase de seguimiento, aún persiste en ser demasiado exigente con ella misma y
tiende a ser autocrítica, aunque mencionó que le era fácil detectarlo cuando lo hacía; se le
propone seguir trabajando en dichos aspectos y en caso de requerirlo asista a terapia.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES.
Se puede establecer que el tratamiento cognitivo y conductual instrumentado con M.U. fue
exitoso, en donde se hipotetizó que las variables de tipo autonómicas y cognitivas jugaron un
papel importante en la medida en que trajeron consigo un aumento en la actividad y por lo
tanto, un aumento en la tasa de reforzamiento de la paciente; sin duda que la programación de
actividades se constituyó en una variable de importancia al permitir que los reforzadores
disponibles en su medio entraran en operación, contribuyendo a la mejora -el incremento de
sus actividades atrajo la atención de su madre, hermana y amigas de manera favorable, tanto
para llevar a cabo las actividades planeadas como para disponer de las condiciones de
expresión de comportamientos sociales y asertivos, principalmente con la madre.
Cabe resaltar que la terapia se planeó e instrumentó con base en el análisis funcional y no
como mera aplicación de técnicas como receta, y esto hace que la probabilidad de éxito se
incremente en el tratamiento de cualquier "problema". La estrecha relación entre evaluación y
tratamiento es otro factor que, desde esta perspectiva, juega un papel importante. Aquí se
utilizó una forma de evaluación que podría llamarse "multimodal" en el proceso de terapia,
pero sin perder de vista la medición de los comportamientos que fueron relevantes
inicialmente para la paciente y teniéndolos en cuenta como criterios de éxito o fracaso de la
intervención (por ejemplo, número de horas llorando, encerrada, durmiendo y número de
actividades llevadas a cabo y su nivel de agrado). De esta manera, la evaluación y medición se
utilizó con dos propósitos básicos: a) el conocimiento de las variables que mantienen los
comportamientos motivo de queja y su nivel basal antes y después de la intervención y,
durante el proceso terapéutico; b) el monitoreo de los logros y nivel de alcance en los
comportamientos instrumentados a través de la terapia. De esta manera, y sin perder la
relación puntual entre evaluación y tratamiento, las mediciones a lo largo de la intervención
indicaron los avances en la instrumentación de habilidades, así como las dificultades que
fueran surgiendo para hacer modificaciones en dos niveles en forma paralela: ajuste y
corrección de la instrumentación de las técnicas y el cumplimiento de objetivos y los ajustes
al análisis funcional en que se basó el diseño de la intervención.
Otro aspecto a considerar para el éxito de nuestra intervención es que las técnicas utilizadas se
escogieron con base en el análisis funcional de la conducta de la paciente, con el objetivo de
incrementar la tasa de reforzamiento social según lo planteado por Lewinsohn, Sullivan y
Grosscup (1980). Para este caso, fue necesario dotar al paciente con habilidades que
potencializaran sus interacciones sociales, que le permitan un mayor y mejor control de su
ambiente (Rehm, 1977) y modificar patrones de comportamiento que lo impidieran (en este
caso sus patrones cognitivos como lo planteó Beck, 1976); así, también es importante
establecer, en el proceso de terapia, las condiciones para que la práctica de las nuevas
habilidades tenga mayor probabilidad de presentación y de reforzamiento positivo, lo cual se
hizo a través de una programación de actividades, combinado con auto-reforzamiento por
cumplirlas.