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a Aplicacin de Tcnicas Cognitivo y Conductuales para el Tratamiento de la Depresin: Un Caso.

Jorge Luis Salinas Rodrguez


1,

Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Campus Iztacala.

RESUMEN. Las tcnicas que se han desarrollado desde perspectivas cognitivas y conductuales han demostrado su utilidad en el tratamiento de diversos "problemas" psicolgicos y de la conducta, en general. Desde la perspectiva de la terapia de la conducta, se han desarrollado diversas explicaciones tericas e hiptesis acerca de la gnesis y mantenimiento de la depresin. Dichos planteamientos tericos, concuerdan en enfatizar que los individuos deprimidos manifiestan una disminucin de la tasa de reforzamiento social, el empleo frecuente del auto-castigo y prdida del control sobre el ambiente. Con base en ellas se han desarrollado diversas estrategias teraputicas para incrementar la tasa de reforzamiento social, la percepcin de control del ambiente y de la manera en que se valora el mismo por la persona, el futuro y a ella misma, todo con la finalidad de remitir los diversos comportamientos que se han considerado dentro del trmino depresin. Con la finalidad de demostrar la utilizacin de tcnicas cognitivas y conductuales en el tratamiento de conductas depresivas, se expone la intervencin en un caso de una mujer de 25 aos. Se concluye que el xito de la intervencin fue debido a la utilizacin de tcnicas consistentes con el anlisis funcional de la conducta de la paciente y no de su uso como recetas establecidas para el tratamiento de "problemas" definidos a priori.
Descriptores: Terapia Cognitivo-conductual, Depresin.

Application of cognitive and behavioral techniques in the treatment of depression: a case report
SUMMARY. Techniques developed from cognitive and behavioral perspectives have demonstrated their usefulness in the treatment of various psychological "problems" and of conduct, as a rule. Behavior Therapy have developed various theoretical explanations and hypothesis about the genesis and maintenance of depression. Such theoretical points of view agree in emphasizing that the depressed individuals show a decrease of the rate of social reinforcement, frequent employment of self-punishment and perceived loss of control over the environment. There have been developed several therapeutic strategies to increase the rate of social reinforcement, the perception of control over the environment and of the way in which the person judges his future and himself, all in order to change the various behaviors that have been considered within depression term. This paper shows usefullness of these cognitive-behavioral techniques in the treatment of depression in a case of a 25 years old woman. It is concluded that the success of the intervention was due to the techniques utilization related to the functional analysis of the behavior of the client and not to the use of the same, as recipes established for the treatment of "problems" defined in an aprioristically way.
Keywords: Cognitive-Behavioral Therapy, Depression.

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Profesor Asociado rea de Psicologa Clnica jluis@servidor.unam.mx

La depresin es un fenmeno que afecta de manera creciente a una gran cantidad de personas en nuestros das. En el mbito mundial, se seala en informes de la OMS que la prevalencia del sndrome depresivo alcanza valores de 3 a 4 por ciento en la poblacin general y que un 10% de la poblacin mayor de 15 aos llega a presentar estados depresivos en alguna poca de su vida, dichos datos estn referidos sobre todo a los pases desarrollados (Suarez, 1988). El trmino depresin tiene muchos significados: la depresin puede manifestarse como un sntoma, un sndrome, o una entidad nosolgica. Aunque existen mltiples interpretaciones acerca de las causas de la depresin, hay un acuerdo unnime al considerarla como un rasgo universal de la condicin humana, que va desde la tristeza pasajera que puede apoderarse de cada uno de nosotros hasta un severo acceso de melancola. Robert y Lamontagne (1977) consideran que la depresin es... "un estado de tristeza patolgica, acompaada de una marcada disminucin del sentimiento de valor personal y de una dolorosa consecuencia de disminucin de la actividad mental, psicomotrz y orgnica". Concuerdan en que los sntomas son diversos y entre los principales se incluyen: llanto, cara de tristeza, prdida de la estima de uno mismo, auto-acusacin, auto-castigo, hipocondra, disminucin del campo de conciencia, dificultades de concentracin, prdida de inters, escasez de conversacin, prdida de apetito, dolores diversos, etctera. Independientemente de que las primeras formulaciones acerca de la depresin surgieron de aproximaciones intrapsquicas y psicodinmicas, los avances en la investigacin y evaluacin conductual de este fenmeno han permitido el desarrollo de esquemas conceptuales para explicar su gnesis y mantenimiento. Cada teora elaborada se enfoca sobre un mecanismo central que se supone es causante de la depresin y solamente de manera secundaria toma en cuenta otros sntomas y conductas problemticas. Se han desarrollado bases empricas para cada una de las teoras, aunque la clase de datos tpicamente presentados se deriva del producto de los estudios y/o las correlaciones en estudios que trataron individuos deprimidos. Desde el punto de vista conductual, las aproximaciones tericas pueden ser divididas, a grandes rasgos, en las que enfatizan el "reforzamiento" y aquellas que enfatizan las "cogniciones" en la etiologa de la depresin. Mientras que esas dos conceptualizaciones difieren con relacin al "qu" de la causacin, existen algunas similitudes. Ambos suponen que el paciente deprimido ha adquirido patrones de reaccin desadaptativos que pueden ser desaprendidos. Los sntomas son vistos como importantes en s mismos y no como manifestaciones de conflictos subyacentes. Cules son los planteamientos principales acerca de la depresin en cada una de las teoras en la aproximacin conductual?. POSICIONES DENTRO DE LA APROXIMACIN DEL REFORZAMIENTO. El primer intento de un anlisis conductual de la depresin est contenida en el libro de Ciencia y Conducta Humana de Skinner (1953), en el cual se define a la depresin como un debilitamiento de la conducta debido a la interrupcin de secuencias de conducta que han sido positivamente reforzadas por el ambiente social. Esta conceptualizacin de la depresin como un fenmeno de extincin y como baja frecuencia de emisin de

conducta positivamente reforzada ha sido central a todas las posiciones conductuales. Por ejemplo, Fester (1965, 1966; citado por Lewinsohn, Teri y Hoberman, 1989) ofreci ms detalles sugiriendo que diversos factores como son los cambios sbitos en el ambiente, el control aversivo y el castigo, as como cambios en las tasas de reforzamiento pueden dar surgimiento a la depresin, la cual, tpicamente, se caracteriza por la reduccin en la tasa de conducta. Esta conceptualizacin posee implicaciones para el tratamiento, suponiendo que la depresin es precedida por una reduccin en el reforzamiento, debe haber mejora como producto del incremento en el reforzamiento positivo. De aqu que la principal meta del tratamiento deba ser restaurar un programa adecuado de reforzamiento positivo para el paciente, alterando la calidad y cantidad de sus actividades e interacciones interpersonales. Aplicando el trmino "reforzamiento" a la depresin, Lewinsohn, Youngren y Grosscup (1979) elaboraron varias hiptesis. La hiptesis inicial estableci que la baja tasa de reforzamiento contingente constituye un antecedente crtico de la ocurrencia de la depresin. El reforzamiento es definido por la calidad de las interacciones de las personas con su ambiente. Aquellas interacciones con resultados positivos constituyen reforzamiento y fortalecen, por lo tanto, la conducta de las personas, siempre y cuando dichos resultados sean positivos. De esta manera, se supone que la conducta de las personas deprimidas no produce reforzamiento positivo en el nivel suficiente para mantener su conducta. Consecuentemente, las personas deprimidas tienen dificultad para iniciar o mantener su conducta hacindose cada vez ms pasivas; tambin, se supone que la tasa baja de reforzamiento es la causante de los sentimientos de disforia, que son centrales a la fenomenologa de la depresin. Una hiptesis corolaria supone que una alta tasa de experiencias castigantes (por ejemplo, interacciones aversivas, estresantes, desagradables o trastornantes) tambin causan depresin. Las interacciones castigantes o punitivas con el medio ambiente pueden causar depresin, directa o indirectamente, al interferir con la involucracin y disfrute de actividades potencialmente reforzantes (Lewinsohn y Talkington, 1979). La ausencia de eventos reforzantes que son relevantes a la depresin puede ser de varias clases como: las experiencias sexuales, relaciones sociales, actividades recreativas en el hogar, soledad y experiencias en donde se compite. Los eventos castigantes que se relacionan ms a la depresin abarcan: discordia marital, excesivo trabajo del hogar y las reacciones negativas de otros. POSICIONES COGNITIVAS. Los tericos cognitivos como Beck (1967, citado por Lewinsohn, Teri y Hoberman 1989), Rehm (1977) y Seligman (1975) proponen hiptesis que atribuyen un rol causal a las cogniciones en la depresin, aunque en ellos encontramos diferencias en la naturaleza especfica de las mismas. Beck (1976) concibe a la depresin como un desorden del pensamiento. Supone que los signos y sntomas de la depresin son una consecuencia de la activacin de patrones cognitivos negativos. Para esto, existen varias estructuras cognitivas especficas que son centrales al desarrollo de la depresin: la triada cognitiva, los esquemas y los tres patrones cognitivos (Beck y cols. 1979). La triada cognitiva consiste de tres patrones cognitivos que controlan la ideacin: una visin negativa de uno mismo, una visin negativa del futuro y una visin negativa del mundo. Los esquemas cognitivos, se

supone, llevan a los individuos a un filtrado sistemtico o distorsin de la percepcin y la memoria. Tales distorsiones son los errores cognitivos. Ellos son involuntarios e incluyen: la inferencia arbitraria, la abstraccin selectiva, la sobregeneralizacin, la magnificacin y la minimizacin. Por otro lado, Rehm (1977) propone la teora del "auto-control" de la depresin en la cual las auto-evaluaciones negativas y las bajas tasas de auto-reforzamiento y las altas tasas de auto-castigo producen bajas tasas de conducta. Propone a tres procesos como los ms importantes en el auto-control: el auto-monitoreo, la auto-evaluacin y el autoreforzamiento. As, Rehm sugiere que las personas deprimidas atienden selectivamente a los eventos negativos de tal manera que los toman como criterios para hacer su autoevaluacin producindose que se utilicen altas tasas de auto-castigo en combinacin con una baja en las tasas de auto-recompensas. Por su parte, Seligman (1975) utilizando un paradigma experimental propuso, inicialmente, una teora de la depresin humana en donde es central el efecto de la independencia de la conducta y sus productos. El desamparo aprendido es un fenmeno de laboratorio observado cuando unos perros fueron expuestos a un trauma incontrolable. Los fenmenos principales del desamparo aprendido son: 1) la pasividad; 2) un retardo en el aprendizaje; 3) la carencia de agresividad y competitividad; 4) la prdida de peso y bajo consumo de comida. El antecedente crtico para la aparicin del desamparo aprendido no es el "trauma" (por ejemplo, recibir choques elctricos) en s mismo sino la carencia de control sobre el evento traumtico. De esta manera, los sujetos deprimidos se considera que estn en situaciones en las cuales sus respuestas y el reforzamiento son independientes. La recuperacin de la creencia de que la respuesta produce reforzamiento es el cambio de actitud crtico que, se hipotetiza, cura la depresin. Despus de algunas crticas a su teora, Seligman (1978, en Abramson, Seligman y Teasdale, 1978) propone una reformulacin de la teora del desamparo aprendido incorporando elementos de la teora de la atribucin elaborada por Weiner en 1971 (Weiner, Frieze, Kukla, Reed, Rest y Rosenbaum, 1971). La teora reformulada sugiere que las atribuciones que hace el individuo acerca de la no-contingencia entre sus actos y los productos son el origen de expectativas subsecuentes de contingencias futuras. Las dimensiones de las atribuciones que son particularmente importantes para el desamparo aprendido y la depresin incluyen: internalidad/externalidad, generalidad/especificidad y estabilidad/inestabilidad. Desde esta perspectiva, una persona est probablemente ms deprimida si sus atribuciones por sus fallas y carencias de control son internas (es mi culpa), son globales (en todo soy incompetente) y son estables (siempre ser igual), mientras que sus atribuciones por el xito son externas (tuve suerte), especficas (en esa situacin particular) e inestables (slo esta vez). Aproximaciones cognitivo-conductuales al tratamiento de la depresin. Aunque las aproximaciones cognitivas y conductuales al tratamiento de la depresin difieren con relacin al aspecto causal de la misma, es importante reconocer que existen similitudes. Tanto las aproximaciones conductuales como cognitivas asumen que los pacientes deprimidos han adquirido patrones de reaccin "mal-adaptativos" que pueden ser desaprendidos. Los sntomas son considerados como importantes en s mismos y no como manifestaciones de conflictos subyacentes. Consecuentemente, los tratamientos se

disean con el objetivo de modificar conductas y cogniciones relativamente especficas, y/o ensear otras que permitan un mejor ajuste del individuo en su relacin con el medio ambiente. Tambin, una caracterstica comn es que todos los tratamientos cognitivos y conductuales son estructurados y limitados en tiempo. Los principales tratamientos de la depresin, que se derivan de las aproximaciones antes esbozadas, son: 1) Decremento en eventos desagradables e incremento en actividades placenteras (Lewinsohn, Sullivan y Grosscup, 1980). La meta de esta aproximacin, basada en la aproximacin del reforzamiento, es ensear a las personas deprimidas habilidades que pueden usar para cambiar sus patrones de interaccin problemticos y las habilidades necesarias para mantener esos cambios despus de la terminacin de la terapia. Se utiliza una gama amplia de estrategias conductuales y cognitivas como es la asertividad, entrenamiento en relajacin, planeacin diaria de actividades, administracin del tiempo y procedimientos cognitivos que permita a la persona encarar ms adaptativamente situaciones aversivas. 2) Terapia cognitiva. La terapia cognitiva busca ayudar al paciente a identificar los pensamientos y esquemas que sostienen patrones recurrentes de pensamientos negativos estereotipados y en encontrar errores de estilo en el pensamiento (vase Rush y Beck, 1978 para mayor detalle). Las sesiones teraputicas, regularmente, conjugan tcnicas conductuales como son los programas de actividad, clasificacin y ejecucin de actividades placenteras, el entrenamiento asertivo, el juego de roles con el fin de atacar la prdida de la motivacin del paciente, la inactividad y la preocupacin con ideas depresivas. De igual manera, se hace nfasis en que el paciente reconozca sus xitos parciales, sus grados pequeos de placer y se le ayuda a revalorar sus creencias negativas; adems, la terapia se enfoca a examinar la relacin cercana entre sentimiento, conducta y pensamientos. 3)Terapia de auto-control. La teora del auto-control de la depresin de Rehm (1977) enfatiza la importancia del reforzamiento y el castigo auto-admnistrado. El tratamiento consiste de sesiones en donde se le ensea a los sujetos habilidades como el automonitoreo, la auto-evaluacin y el auto-reforzamiento. Las tres terapias anteriores suelen ser las predominantes en el tratamiento de la depresin y poseen elementos comunes, como podemos haber notado; sin embargo, existe aun controversia acerca de los componentes de las mismas que son crticas al xito. Zeiss, Lewinsohn y Muoz (1979), despus de una extensa revisin de los resultados con dichas terapias concluyen en que toda terapia de corto plazo deben incluir lo siguiente: 1) La terapia debe comenzar con una fundamentacin racional de los componentes a implementar y su planeacin. 2) La terapia debe aportar habilidades que el paciente puede utilizar para sentir ms efectividad y control en el manejo de su vida diaria. 3) La terapia debe enfatizar el uso independiente de esas habilidades por el paciente, fuera del contexto de la terapia, con una estructura que permita el desarrollo de otras habilidades al paciente de manera independiente tambin.

4) La terapia debe estimular la atribucin del paciente en que la mejora en su estado de animo, as como el incremento de su actividad es el resultado del desarrollo de sus habilidades y esfuerzo y no por la obra y gracia del terapeuta. A travs de la exposicin previa se ha deseado presentar una revisin general de las principales aproximaciones coginitivo-conductuales que abordan la depresin pero es importante no dejar de considerar la relevancia de los factores fisiolgicos en la misma al sealar que en casos de depresin mayor recurrente (de acuerdo a la clasificacin psiquitrica) existe cierta base biolgica, principalmente en la depresin endgena, que se manifiesta en la alteracin noradrenrgica del sistema nervioso central, por lo tanto requirindose valoracin y atencin mdica antes o concurrentemente con el trabajo psicolgico. Un indicador de la necesidad de una intervencin mdica en el tratamiento de la depresin es la presencia de sntomas agudos persistentes por ms de 3 aos y con respuesta pobre a la terapia breve (Reus, 1989). Tambin, habra que tener en cuenta que antes de instrumentar un proceso de terapia es necesario descartar, en el paciente, la presencia de alteraciones fsicas (por ejemplo, casos como insuficiencia renal, hiperactividad adrenal, epilepsia, sndrome cerebral orgnico, etctera) y el uso de algunos frmacos como son psicotrpicos, barbitricos, uso de antihipertensivos ya que se asocian a sntomas depresivos. Una vez expuesto el marco conceptual de partida, se expondr un "caso de depresin", tpico de los que se atienden en la Clnica Universitaria de la Salud Integral (C.U.S.I) de la ENEP Iztacala-UNAM con la finalidad de demostrar un procedimiento de intervencin derivado de las explicaciones tericas revisadas y estructurado conforme a las quejas y sus necesidades. MTODO Sujeto: M. U. Se trata de una paciente de 24 aos de edad, soltera, recin titulada d y trabajando en la Secretaria de Educacin Pblica (SEP) de Mxico. M.U. vive con su madre de 45 aos y una hermana de 20 que estudia la carrera de medicina. Llega a consulta reportando que se "encuentra muy deprimida" y que ella define de la siguiente manera: "Me siento muy triste, sin ganas de hacer algo, me la paso encerrada y durmiendo en mi cuarto, no siento deseos de hablar con nadie; rechazo salir con dos amigas que tengo desde hace muchos aos." "Siento que no tengo ilusiones y que no puedo cambiar nada de mi vida"; "Pienso que soy un fracaso en mi trabajo", " no logro concentrarme y me siento sumamente triste." "Tengo problemas con mi madre debido a que ella es demasiado autoritaria y con mi hermana no tengo deseos de hablar, ni ella se interesa en m, pienso que debido a que tiene mucho trabajo con sus estudios." La interaccin con personas de su trabajo es muy poca y en algunos casos conflictiva. Se considera tonta, incapaz de lograr sus aspiraciones de independencia econmica, adems refiere que est bajando de peso por la falta de apetito y dolores de cabeza que se estn volviendo ms frecuentes y fuertes. Su depresin empez hace un ao cuando termin la relacin con su novio, la cual estuvo marcada por muchos conflictos relacionados con la prohibicin de la madre de ella a dicha relacin. Cuando ocurren errores laborales se tiende a culpar y auto-castigarse. Manifiesta sentirse ansiosa, sentimientos de inferioridad y pensamientos recurrentes relacionados al pasado de su relacin de pareja y de su madre.

Sus intereses y motivaciones antes de su estado depresivo eran salir al cine, ir al campo, leer, conversar con sus amigas, ver televisin, adems de asistir a fiestas. Instrumentos: -Inventario de depresin de Beck (1976) como ndice de sintomatologa depresiva aplicado al iniciar la segunda sesin de entrevista. -Registro de Auto-monitoreo de pensamientos automticos de depresin con columnas de izquierda a derecha de: Situaciones, Pensamientos, Emociones. Las principales situaciones de auto-monitoreo, de acuerdo al anlisis del paciente fueron: los fines de semana en su casa, ante situaciones de demanda en el trabajo, cuando est con su madre y en interacciones sociales, tanto con sus amigas como con compaeros de trabajo. -Un registro de conductas sociales y asertividad tanto para el entrenamiento como para asignacin de tareas y post-evaluacin. A travs de este registro se obtuvo informacin relacionada con: situaciones, personas, eventos de la interaccin, respuesta de la paciente -Escala de Asertividad de Rathus utilizando los reactivos como indicadores especficos de habilidades e inhabilidades de asertividad. -Registros de frecuencia de: tiempo de estar llorando, durmiendo en el da, dolores de cabeza, ensoaciones ; registro del nivel tensin. Procedimiento. En este caso, se utiliz un diseo A-B-A, tpico de intervenciones en Psicologa Clnica, en donde A es una fase de evaluacin y/o lnea base, B es la estrategia de intervencin y A es un post-evaluacin y seguimiento. Aunque este diseo es limitado para demostrar que efectivamente el tratamiento produjo los cambios en el comportamiento es de utilidad para sistematizar la labor en el trabajo teraputico y obliga a ser cautelosos con respecto a los resultados puesto que no existen elementos para controlar otros eventos ajenos al proceso de intervencin y que pueden tener un impacto relevante para los resultados. Fase A Durante esta fase se recolect informacin ms profunda sobre las conductas motivo de la queja y que se pueden considerar depresivas. Inicialmente se elabor, conjuntamente con la paciente, el anlisis funcional de su queja a travs de la entrevista. Se identificaron las conductas "problema" para ella definindolas funcionalmente, identificando los antecedentes (situaciones), los consecuentes y las variables organsmicas implicadas como son los pensamientos, valores, creencias, atribuciones, expectativas, condiciones orgnicas, estilos de pensamiento, habilidades, etc. (para mayor informacin sobre este modelo vase Ballesteros, 1982, cap. 3). Adicionalmente y como apoyo a la elaboracin del anlisis funcional, se utiliz el inventario de depresin de Beck (1976), asimismo se le pidi que llevara a cabo un registro del tiempo que permaneca llorando, el tiempo que permaneca en su cuarto durmiendo, as como del nmero de veces que tena ensoaciones con su ex-pareja y un auto-monitoreo

de sus pensamientos negativos durante su estado de "tristeza". Los registros del tiempo que permaneca llorando, durmiendo, y frecuencia de recuerdos de su anterior relacin de noviazgo, adems se utilizaron como lnea base y post-evaluacin, junto con el inventario de Depresin de Beck, entre otros. Esta fase const de 4 sesiones, en donde, adems de la entrevista, se le entren a registrar los eventos anteriores. Las sesiones fueron 2 veces por semana, con duracin de 1 a 2 horas. Fase "B". Finalizado el proceso de obtencin de informacin y su anlisis se procedi a explicar a la paciente el anlisis funcional con la finalidad de que ella confirmara y/o redefiniera aquellas conductas que consideraba importantes para lograr sus objetivos teraputicos. Este procedimiento tiene un doble fin: a travs de los datos que aporta el paciente, establecer la validez de las hiptesis elaboradas con los datos que nos proporcion durante la entrevista y afinarlas (o en su caso modificarlas) con informacin que surgiera en ese proceso y establecer, conjuntamente con el terapeuta, los objetivos teraputicos que el paciente pretende. Cabe mencionar que dicha actividad ayuda a crear en el paciente un sentido de involucramiento y de compromiso con sus logros teraputicos, en donde el terapeuta es solamente una gua y no el responsable de los resultados. El anlisis funcional se elabor identificando la funcionalidad de las respuestas de inters de la paciente y las interrelaciones hipotticas entre sus conductas, as como su gnesis y mantenimiento. A continuacin describimos de manera sintetizada, el anlisis funcional que le fue explicado. "Bien, M.U. con la informacin que hemos ido recolectando durante las tres sesiones anteriores t y yo, he procedido a hacer el anlisis y te explicar por qu se mantienen los comportamientos que te preocupan, me gustara que si existe alguna duda preguntes o si deseas corregir alguna informacin lo hagas con toda confianza durante mi explicacin. Primeramente, mencionaste que, de todo lo que te preocupaba, lo ms importante era el que te sentas triste, sin ganas de hacer algo, permanecas en tu cuarto llorando o durmiendo, que tienes pensamientos en donde crees que no vales nada, eres tonta y no sers capaz de salir adelante por ti misma, que no puedes evitar estar pensando en tu relacin de noviazgo anterior. Adems de que no comas, tienes dolor de cabeza y cansancio; por lo tanto, me explicaste que tienes depresin. " "Como ya te haba explicado anteriormente, la depresin es un conjunto de diversos comportamientos, dentro de los cuales sobresalen los que a ti ms te preocupan. Sin embargo, muchos de tus comportamientos surgieron principalmente con la prdida de tu anterior relacin de noviazgo, se mantienen porque tienen una funcionalidad; es decir, cumplen un papel en tus intercambios con el medio ambiente, incluyendo a las personas. De esta manera, cuando reportas que "te la pasas durmiendo y llorando" en tu cuarto son comportamientos que llevas a cabo cada vez que tienes que enfrentar situaciones que te demandan que defiendas tus opiniones, deseos y/o derechos, esto es comn los fines de semana cuando est tu madre, sabiendo que tendrs que enfrentar "su autoritarismo" (negaciones de salida a la calle, demandas irracionales, sus quejas sobre otros, etctera.). Es comn que tu madre, ante esos

comportamientos responda con un "menor autoritarismo y/o agresin hacia ti, sea condescendiente y tu hermana se acerque a platicar contigo, como tu nos mencionaste. Es as como logras "mantenerte segura" en un ambiente castigante o desagradable. De igual manera, ocurre cuando te niegas a comer, les dices que te duele la cabeza o que te sientes cansada. Todos estos comportamientos, sin dejar de reconocer que no los ests fingiendo, te estn funcionando para poder mantenerte alejada o evitar situaciones en donde te sientes amenazada, insegura o incmoda. Por ejemplo, cuando sientes que tratar de dialogar con tu madre no es posible, cuando te sientes abrumada con tanto trabajo que te imponen, o sientes que no lo podrs hacer, cuando no te sientes cmoda con tus compaeros de trabajo. En estas situaciones tus pensamientos negativos acerca de ti y del futuro ("soy una tonta", "no podr hacerlo, o jams ser independiente") juegan un papel importante, toda vez que crean mucha ansiedad que no te permite concentrarte, hacen que te duela la cabeza en realidad y no sientas ganas de comer, o no te sientas bien relacionndote con tus compaeros, o interfiriendo con respuestas efectivas para defender tu punto de vista o tus derechos en el trabajo y, por lo tanto, producindose fricciones entre ellos y tu, pues llegas a agredirlos ("los dejo hablando solos"). Claro, habremos de considerar que te faltan habilidades sociales para defender tus opiniones, deseos y derechos de manera clara, directa y respetando los de los dems. El aislarte de tu familia, amigas y otras personas, por lo tanto, es un comportamiento que impide que te expongas a situaciones que te causan ansiedad, pero tambin te impiden obtener relaciones ms gratificantes con otras personas, o llevar a cabo actividades que antes te agradaban mucho. El tener frecuentemente ensoaciones acerca de tu anterior relacin de noviazgo te funciona como una situacin agradable y funcionan tambin como un distractor a pensamientos negativos acerca de ti misma y del futuro, pero, al igual que estos ltimos, no te permiten concentrarte en tus actividades, teniendo errores y reproches por parte de tus jefes que afirman (o refuerzan y aqu se le explica y ejemplifica el termino) dichos pensamientos. Todo esto est relacionado con una gran prdida de relaciones que pueden ser gratificantes para impulsarte a hacer muchas cosas, adems de haber dejado de hacer otras ms que eran agradables para ti, crendote un sentimiento de tristeza y, por lo tanto dejando de relacionarte (aislarte) y hacer actividades que te gustan." "Para finalizar, al mantenimiento de tus comportamientos "depresivos" contribuye mucho el que tengas expectativas elevadas en cuanto a tu ejecucin (ser reconocida por otros, hacer las cosas perfectamente, tener independencia econmica) una auto-observacin basada en aspectos negativos de tu conducta, sin percibir los positivos. Te la pasas teniendo pensamientos de desvaloracin hacia ti, lo que haces, lo que esperas, lo que has logrado e incrementndose tu miedo a enfrentar situaciones como con tu madre o los abusos en tu trabajo por parte de otros."

Una vez que se le explic el anlisis funcional a la paciente, ella aport ms ejemplos que confirmaron el mismo y se contestaron sus dudas, despus se le inst a que elaborara las metas del tratamiento:

"Bien, ahora que sabes de manera ms precisa por qu se mantienen los comportamientos que te preocupan, podras decirme qu conductas deseas cambiar, o qu otras puedes aprender para sentirte mejor y salir adelante?. Trata de pensar cmo te veras pensando, sintiendo y comportndote una vez que terminemos la terapia. "

Como puede verse, en este caso se le pidi a la paciente que formule sus objetivos de tratamiento con base en la informacin que se le dio en la exposicin del anlisis funcional y el terapeuta no actu como un "especialista" que elabora dichos objetivos. Este procedimiento tiene como ventaja tambin, el permitir valorar por parte del terapeuta si la paciente, a travs de la explicacin del anlisis funcional, identific con precisin las variables que son responsables del mantenimiento de sus comportamientos. Un criterio de xito en dicha tarea es que la paciente haga referencia a conductas concretas y que guardan relacin con el mantenimiento de las conductas motivo de "queja". La paciente propuso cambiar los siguientes comportamientos de ella, pues consideraba que eran los responsables de su situacin: 1) Aprender a mantenerse relajada en situaciones en donde se siente agobiada, amenazada o ansiosa. 2) Aprender a expresar sus derechos, opiniones y deseos de manera asertiva. 3) Tener pensamientos positivos acerca de ella, el futuro y la gente que le rodea. 4) Incrementar sus actividades sociales y recreativas disfrutndolas. Estos cuatro objetivos fueron elaborados entre el terapeuta y la paciente. El terapeuta jug el papel de asesor, clarificador e instigador, discutiendo con ella el por qu de cualquier objetivo que ella sugera y llevndola a que lo describiera lo ms operativamente posible para limitar las ambigedades -como "llevarme mejor con la gente sin sentirme ansiosa o insegura". Esto llev 2 sesiones, las cuales permitieron elaborar un plan de trabajo que se puso a su consideracin y discusin. Las propuestas de intervencin de la paciente parecieron vlidas en la medida en que eran pertinentes al mantenimiento de sus comportamientos. Mantenerse relajada fue importante debido a que sus pensamientos negativos acerca de ella, del futuro y de otros le generaba ansiedad, asimismo en sus relaciones sociales y de asertividad con compaeros y la madre de ella. El ser asertiva, le permitira enfrentarse ante la intromisin de su madre en sus decisiones de relacin social, ante los abusos en el trabajo, en su relacin con compaeros; pero le permitira lograr un sentimiento de mayor control de su ambiente tambin, que su madre haba destruido en ella, y relaciones sociales ms satisfactorias. El tener pensamientos positivos, en vez de los

negativos, es importante en la medida de que, como ella dijo..."definitivamente, necesito cambiar mi estilo y forma de pensarme a m misma ante las cosas y la vida", modificara un estilo de razonamiento y de valorarse que le ensearon desde pequea y que tiene gran relacin con su conducta actual segn lo planteado por Beck (1976). Finalmente, el incremento de sus habilidades sociales y de actividades que disfruta le permitira incrementar su tasa de reforzamiento, con una mejor calidad de sus interacciones como lo sealaron Lewinsohn, Youngren y Grosscup (1979). As, se le propuso lograr sus objetivos teraputicos a travs de tres tcnicas cognitivoconductuales, haciendo nfasis en el aprendizaje de habilidades y formas de comportamiento que permitiran superar sus quejas actuales. A) Entrenamiento en relajacin. B) Entrenamiento en habilidades sociales y Asertividad. C) Entrenamiento en reestructuracin cognitiva. Cada tcnica de la intervencin tuvo los siguientes elementos. A) Entrenamiento en relajacin. Que implic los siguientes pasos: 1) Explicacin de la racionalidad de la tcnica. 2) Sus aplicaciones potenciales. 3) Aplicacin a travs de la tcnica de tensin-relajacin por grupos de msculos segn Bernstein y Borkovec (1973; en Cormier y Cormier, 1994) 4) Tarea en el hogar 5) Aplicacin en situaciones de conflicto y ansiedad (bsicamente en el hogar ante su madre, el trabajo y cuando considere que est ansiosa y/o angustiada.) (generalizacin)

B) Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, que incluy los siguientes pasos y comportamientos. 1) Explicacin de la lgica y racionalidad de la tcnica. 2) Aplicaciones y ventajas en las relaciones sociales. 3) Habilidades a instrumentar: a) Contacto visual, postura, distancia fsica y contacto fsico; b) tono de voz y modulacin; c) dar y aceptar cumplidos;

d) Iniciar y terminar una platica; e) expresin de deseos, necesidades y opiniones; f) rechazo a demandas irracionales; g) habilidades de auto-proteccin y manejo de la ira. 4) Tareas en el hogar. 5) Aplicacin gradual a situaciones sociales y de conflicto con su madre y en el trabajo. (generalizacin).

C) Terapia cognitiva con base en los planteamientos de Beck (1976) 1) Explicacin de la lgica y los principios de la terapia cognitiva: esquema cognitivo, triada cognitiva, "errores lgicos", pensamientos automticos, etc. 2) Deteccin de pensamientos automticos y su relacin con su conducta y estado de nimo. 3) Poner a prueba y corroborar los supuestos que subyacen a los pensamientos relacionados a sus estados de nimo depresivos, de auto-valoracin y evaluaciones negativas. 4) Generacin y prctica de pensamientos alternativos a los negativos. 5) Tareas en el hogar y trabajo (generalizacin)

D) Programacin de actividades placenteras y sociales. 1) Explicacin de la racionalidad de llevar a cabo actividades placenteras y sociales. 2) Elaboracin de un plan de compromiso de desarrollo de actividades placenteras (elaboracin de trabajos manuales y lectura de novelas de su agrado.). 3) Instrumentacin de un programa de auto-consecuencias para el cumplimiento de pequeas actividades placenteras (reconocimiento por los pequeos logros en la elaboracin de actividades manuales, comprarse ropa, etctera) 4) Elaboracin e instrumentacin de un plan de compromiso para desarrollar actividades sociales, inicialmente con amigas y posteriormente relacionarse con gente de su trabajo, fuera del mismo y visitar lugares sociales. 5) Tareas en su trabajo, con sus amigas, su madre y hermana.

La secuencia bsica que se sigui en el tratamiento, adems de los componentes desglosados en las tcnicas anteriores, fue la siguiente: Discusin de tareas (bsicamente los auto-registros y diario de tareas de habilidades sociales, prctica de nuevos pensamiento y su fundamentacin) segn la tcnica que estaba siendo instrumentada. Enseanza de nuevos componentes de comportamiento segn la tcnica en curso, su ensayo y asignacin de tareas. Discusin general de los avances y expectativas para las siguientes sesiones. La instrumentacin de las tcnicas no se hizo de manera lineal o secuenciada por tcnica, sino que se combinaron diferentes partes de las mismas y de habilidades con criterios de complementariedad y complejidad: de lo ms simple a lo ms complejo, inclusividad de respuestas en segmentos ms elaborados y que una habilidad instrumentada por una tcnica sirva de apoyo para el logro de otra habilidad instrumentada con otra tcnica (por ejemplo, derechos asertivos con reestructuracin cognitiva en cuanto a su valor como persona.) Todo el proceso teraputico se llev a cabo en 14 semanas, con dos sesiones por semana con duracin de una hora a una hora y media. La fase de post-evaluacin dur 2 semanas. En total, la intervencin dur 5 meses y se hizo un seguimiento de 3 meses, considerando criterios de recada como: presencia de llanto por ms de 2 horas, al menos dos veces por semana, permanecer en su cuarto durmiendo ms de 4 horas, al menos 3 veces por semana, reporte de sentirse deprimida, triste y pensamientos de autocrtica, devaluacin y negativa del futuro y del mundo, cuando menos una semana consecutiva. RESULTADOS Los resultados fueron satisfactorios para M.U. y se describirn utilizando tablas de indicadores que fueron importantes para la paciente y el terapeuta, comparndolos antes y despus de la intervencin. Aunque dichas tablas no agotan la riqueza de los resultados obtenidos -el reporte de la paciente ofrece an ms informacin- el ceirse a las mismas facilitar la exposicin y evidenciar la parte objetiva del xito de la intervencin. Primeramente, como evaluacin global e importante de la intervencin el inventario de depresin de Beck, administrado en la pre-evaluacin (lnea base) mostr un promedio de respuesta de 2.5 (en una escala de 0 a 3.0, en donde a mayor nmero significa mayor depresin), en la post-evaluacin dicho promedio bajo a 0.7, siendo un puntaje que claramente muestra la disminucin de indicadores depresivos; aunque, siendo parsimoniosos en cuanto las propiedades psicomtricas del instrumento. Sin embargo, cabe sealar que en el reactivo 11 del dicho inventario an la paciente manifiesta que "le resulta difcil tomar decisiones ahora ms que antes", pero en el seguimiento report que dicho aspecto ha sido superado. En cuanto a la relajacin la paciente, inicialmente reportaba un alto grado de tensin y periodos frecuentes de angustia (ver tabla 1) El grado inicial de tensin que report la paciente durante once das de medicin continua en un registro de frecuencia fue de un promedio de 8.63 en una escala de 10 (se le pidi que registrara cada vez que se senta tensa en cualquier momento del da, identificando las situaciones, qu tanto se senta "tensa"). Al finalizar todo el proceso de la terapia ella report tener un promedio en

grado de tensin de 1.9 y mencion que los dolores de cabeza prcticamente han desaparecido (tabla 4). Un aspecto que debemos resaltar es que, en cinco meses de terapia, reportaba aun que el lugar en que se mantena un grado de tensin perceptible para ella era en sus manos, y por lo tanto se estableci un sistema de auto-monitoreo haciendo que centrara su atencin en otras partes del cuerpo (por ejemplo sus rodillas), lo cual elimin la tensin despus de la terapia (segn lo report en el seguimiento). Con respecto a los pensamientos automticos, principalmente en los fines de semana, en situaciones de mayor demanda laboral y ante los intentos de control de su madre, la paciente report que stos disminuyeron substancialmente a la vez que se increment la frecuencia de pensamientos positivos, acerca de ella, de su situacin actual y del futuro. Igualmente, las ensoaciones recurrentes de su relacin anterior con su ex-pareja bajaron en frecuencia y tiempo (ver tabla 2). En la lnea base llevada a cabo por 11 das encontramos hubo un promedio de 9 ensoaciones por da en promedio, cuando se llev la post-evaluacin en igual periodo de das se llega a presentar un promedio de 1.6 ensoaciones por da. Como se puede ver en la tabla 3, el nmero de minutos que se la pasaba llorando en su cuarto disminuy dramticamente con relacin a la lnea base de la intervencin, encontramos un promedio de 111.81 minutos en la lnea base, bajando dramticamente a 2.72 minutos en promedio despus de la intervencin. De igual manera, el nmero de actividades por semana se increment, resaltndose que asiste a clases de migajn, como actividad regular y visita a sus amigas en los fines de semana asistiendo al cine y leyendo, va a la librera; adems, report que sala con un compaero de trabajo que manifiesta inters en ella. Hay que enfatizar que el entrenamiento en habilidades sociales y asertivo logr mejorar sus respuestas asertivas en situaciones de defensa de sus derechos y sus necesidades, haciendo que adquiriera un sentimiento de dominio de sus relaciones con las personas y en cuanto a definir por ella su vida. Tambin como consecuencia de esto, el nmero de interacciones sociales se incrementaron de manera importante, tanto con sus amigas (en frecuencia) como con sus compaeros de trabajo en calidad (reportando que mantena relaciones de amistad y confidencialidad con dos compaeras ms y ha salido a reuniones con ellas Adems, report que pudo enfrentar la ira de su madre al plantearle sus necesidades, sus deseos, llegando a acuerdos sobre sus derechos y obligaciones. Como disminucin de su habla depresiva, su hermana mantiene mayor comunicacin con ella; incluso, su misma hermana le comento que por su estado "contagiante" de depresin la haba evitado. La frecuencia de presentacin de dolor de cabeza de la paciente pas de 9 veces en 11 das de evaluacin a 3 en igual periodos de das en la post-evaluacin (tabla 4); sin embargo, las tres ocasiones en que le doli la cabeza fue dolor de poca intensidad y duracin, sin necesidad de tomar ningn medicamento. Es importante comentar que el nivel de agrado por las actividades que lleva a cabo mostr un incremento promedio de 0 en la fase de tratamiento a 5 en la fase de tratamiento.

En la fase de seguimiento, la paciente report que su estado de nimo ha mejorado substancialmente y que mantiene una relacin de noviazgo con su compaero de trabajo, que ha mejorado notablemente su concentracin en sus lecturas y lo mejor, en sus actividades laborales; tambin, ha logrado establecer algunos lmites a su responsabilidad y las demandas irracionales de sus jefes manejando los conflictos de manera asertiva; lo cual, pens que nunca lo lograra. Slo present un cuadro de depresin leve (llorar, aislarse en su cuarto, ensoaciones con su actual pareja y dejar de llevar a cabo sus actividades) cuando ocurri un problema con su actual pareja, durando esto un da. Para finalizar, la paciente nos report que se despierta mejor y despejada por las maanas, duerme mejor y tiene ms apetito, aunque no ha logrado an subir de peso, siente que ahora est valorando el inters que la gente le tiene y reporta mayor satisfaccin. No obstante, y despus de la fase de seguimiento, an persiste en ser demasiado exigente con ella misma y tiende a ser autocrtica, aunque mencion que le era fcil detectarlo cuando lo haca; se le propone seguir trabajando en dichos aspectos y en caso de requerirlo asista a terapia. DISCUSIN Y CONCLUSIONES. Se puede establecer que el tratamiento cognitivo y conductual instrumentado con M.U. fue exitoso, en donde se hipotetiz que las variables de tipo autonmicas y cognitivas jugaron un papel importante en la medida en que trajeron consigo un aumento en la actividad y por lo tanto, un aumento en la tasa de reforzamiento de la paciente; sin duda que la programacin de actividades se constituy en una variable de importancia al permitir que los reforzadores disponibles en su medio entraran en operacin, contribuyendo a la mejora -el incremento de sus actividades atrajo la atencin de su madre, hermana y amigas de manera favorable, tanto para llevar a cabo las actividades planeadas como para disponer de las condiciones de expresin de comportamientos sociales y asertivos, principalmente con la madre. Cabe resaltar que la terapia se plane e instrument con base en el anlisis funcional y no como mera aplicacin de tcnicas como receta, y esto hace que la probabilidad de xito se incremente en el tratamiento de cualquier "problema". La estrecha relacin entre evaluacin y tratamiento es otro factor que, desde esta perspectiva, juega un papel importante. Aqu se utiliz una forma de evaluacin que podra llamarse "multimodal" en el proceso de terapia, pero sin perder de vista la medicin de los comportamientos que fueron relevantes inicialmente para la paciente y tenindolos en cuenta como criterios de xito o fracaso de la intervencin (por ejemplo, nmero de horas llorando, encerrada, durmiendo y nmero de actividades llevadas a cabo y su nivel de agrado). De esta manera, la evaluacin y medicin se utiliz con dos propsitos bsicos: a) el conocimiento de las variables que mantienen los comportamientos motivo de queja y su nivel basal antes y despus de la intervencin y, durante el proceso teraputico; b) el monitoreo de los logros y nivel de alcance en los comportamientos instrumentados a travs de la terapia. De esta manera, y sin perder la relacin puntual entre evaluacin y tratamiento, las mediciones a lo largo de la intervencin indicaron los avances en la instrumentacin de habilidades, as como las dificultades que fueran surgiendo para hacer modificaciones en dos niveles en forma paralela: ajuste y correccin de la instrumentacin de las tcnicas y el cumplimiento de objetivos y los ajustes al anlisis funcional en que se bas el diseo de la intervencin.

Otro aspecto a considerar para el xito de nuestra intervencin es que las tcnicas utilizadas se escogieron con base en el anlisis funcional de la conducta de la paciente, con el objetivo de incrementar la tasa de reforzamiento social segn lo planteado por Lewinsohn, Sullivan y Grosscup (1980). Para este caso, fue necesario dotar al paciente con habilidades que potencializaran sus interacciones sociales, que le permitan un mayor y mejor control de su ambiente (Rehm, 1977) y modificar patrones de comportamiento que lo impidieran (en este caso sus patrones cognitivos como lo plante Beck, 1976); as, tambin es importante establecer, en el proceso de terapia, las condiciones para que la prctica de las nuevas habilidades tenga mayor probabilidad de presentacin y de reforzamiento positivo, lo cual se hizo a travs de una programacin de actividades, combinado con auto-reforzamiento por cumplirlas. BIBLIOGRAFA. Abrahamson, L., Seligman, M. y Teasdale, J. (1978).Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, pp. 49-74 Ballesteros, R, F. (1982) Contenidos y modelos en evaluacin conductual. En R.F. Ballesteros y J.A. Carrobles (Eds). Evaluacin Conductual: Metodologa y Aplicaciones, Madrid: Piramide. Cap. 3, pp. 90-126. Beck, A, T. (1976) Cognitive therapy and the emotional disorders Nueva York: International Universities Press. Beck, A, T., Rush, A, J., Shaw, B, F, y Emery, G. (1979) Cognitive therapy of depression. Nueva York: Guilford Press. Cormier, H, W. y Cormier, L, S (1994) Estrategias de entrevista para terapeutas: Habilidades bsicas e intervenciones cognitivoconductuales. Bilbao: Descle de Brouwer. Lewinsohn, P, M., y Talkington, J. (1979). Studies on the measurement of unpleasant events and relations with depression. Applied Psychological Measurement, 3, pp. 83-101. Lewinsohn, P, M., Teri, L., y Hoberman, H, M.(1989) Depression: a perspective on etiology, Treatment and life span issues. En: M. Rosenbaum, C. Franks, J. y Yoram (Eds.). Perspectives on behavior therapy in the eighties. Nueva York: Springer Pub. Co. Inc. Lewinsohn, P, Sullivan, J. y Grosscup, S. (1980). Changing reinforcing events: An approach to the treatment of depression. Psychotherapy. Theory, research, and practice. No. 17, pp. 322-334. Lewinsohn, P, M., Youngren, M., A., y Grosscup, S, L. (1979) Reinforcement and depression. En R.A: Depue (Ed.) The psychobiology of the depressive-disorders: implications, for the effects of stress. Nueva York: Academic Press.

Rehm, L, P., (1977) A-self control model of depression. Behavior Therapy. 8, pp. 787-804 Reus, I, V. (1989) Trastornos afectivos. Goldman, H,H. Psiquiatra General. Mxico: El manual Moderno. cap. 30, pp. 349-366 Robert, S. y Lamontagne, Y. (1977) Depresin. En: M. Bouchard, L. Granger, y R. Ladouceur, (Eds.) Principios y aplicaciones de las terapias de la conducta. Madrid: Debate.