Elaborado por: Cinthia Pizarro Silva

Pamela Venegas Gutiérrez

SEGMENTOS:
SINIESTRO LATENCIA:
FECHA SÍNTOMAS
EXTRACTO MÉDICO

PACIENTE: EDAD:
RUT: LATERALIDAD
OCUPACIÓN ACTUAL ANTIGÜEDAD:
TRAYECTORIA LABORAL EMPRESA

TRABAJADOR PAR EN CASO QUE TRABAJADOR EN ESTUDIO NO ESTÉ PRESENTE

NOMBRE
LATERALIDAD GENERO

CE:
EMPRESA: RUT:
RUBRO:
DIRECCIÓN:

HORARIO: HH EXTRAS:
PO: TURNOS EXTRAS:
PC: PNO:
TPIS: TURNO:
VACACIONES: MOD PT:
LICENCIA MÉDICA: ROT PT:
TDIP:
REMUNERACIÓN: ACT. EXTR:

ÁREA TRABAJO:
PROCESO:
N° PERSONAS:
PRODUCCIÓN:
HERRAMIENTAS:
MMC:
FACT. AMBIENTAL:
BORG:
OTRO ANTECEDENTE:
 Elaborado por: Cinthia Pizarro Silva
Pamela Venegas Gutiérrez

ANÁLISIS PT:

TAREA 1

TAREA 2

TAREA 3

TAREA 4

TAREA 5