Angiograma Normal
Tabla de Contenidos
Angiograma Normal ........................................................................................... 1
I Objetivos .......................................................................................................... 2
II Bases Anatómicas........................................................................................... 3
II.1 Sistematización de la circulación ocular ................................................... 3
II.2 Retina ....................................................................................................... 5
II.2.1 Retina cerebral................................................................................... 6
II.2.2 Retina neuroepitelial........................................................................... 7
II.2.3 Epitelio pigmentario............................................................................ 8
II.2.4 Área macular...................................................................................... 8
II.3 Coroides ................................................................................................... 8
II.3.1 Grandes vasos coroideos................................................................. 10
II.3.2 Coriocapilaris ................................................................................... 11
II.3.3 Membrana de Bruch......................................................................... 12
II.4 Esclera.................................................................................................... 13
II.5 OCT ........................................................................................................ 13
III Tiempos Angiográficos ................................................................................. 15
III.1 Angiograma normal................................................................................ 17
III.2 Tiempo coroideo .................................................................................... 19
III.3 Tiempo arterial....................................................................................... 20
III.4 Tiempo arteriovenoso ............................................................................ 22
III.4.1 Precoz ............................................................................................. 22
III.4.2 Medio .............................................................................................. 23
III.4.3 Tardío.............................................................................................. 23
III.5 Tiempo tardío......................................................................................... 24
III.6 La mácula .............................................................................................. 26
III.7 La papila ................................................................................................ 28
III.7.1 Preinyección.................................................................................... 28
III.7.2 Tiempo coroideo.............................................................................. 28
III.7.3 Tiempo arterial ................................................................................ 29
III.7.4 Tiempo arteriovenoso...................................................................... 30
III.7.5 Tiempo tardío .................................................................................. 31
Un exhaustivo conocimiento del angiograma fluoresceínico normal y sus variaciones nos
proveerá de los elementos para comenzar el estudio del angiograma patológico.
En esta clase veremos los fundamentos
anatómicos para comprender el angiograma
normal y la forma en la que se ve un
angiograma normal.
I Objetivos
Al finalizar esta clase ustedes podrán:
• Enumerar y describir los diferentes territorios vasculares de la coroides, retina y nervio
óptico.
• Enumerar y describir las características de los diferentes tiempos angiográficos.
• Identificar en una serie angiográfica cuáles son los tiempos presentes y cuáles los
faltantes.
• Responder a la primera pregunta clave que vemos en el diagrama de flujo que sigue a
continuación
Angiograma Pregunta clave #1 El angiograma que
vamos a interpretar: ¿está completo?
Normal Patológico
Hipofluorescencia Hiperfluorescencia
Retinografía Foto
Control
Falta Efecto
de lleno pantalla Preinyección
Postinyección
Auto- Pseudo- Tardía
fluorescencia fluorescencia
Con disminución Con aumento
hiperfluorescencia hiperfluorescencia
Con o sin
Anormalidades
vasculares
II Bases Anatómicas
Aquí nos referiremos a los elementos anatómicos e histológicos, y a algunas nociones
fisiológicas, que serán indispensables para explicar las imágenes angiográficas.
Utilizaremos esquemas para correlacionar la histología con los cuadros angiográficos en cada
uno de sus tiempos.
II.1 Sistematización de la circulación ocular
El globo ocular y el nervio óptico son irrigados a través de la arteria oftálmica que, por lo
general, da origen a dos ramas:
1) un tronco común para la arteria central de la retina (ACR) y para la arteria ciliar medial
(ACM) (44 % de los casos),
2) otra rama, la arteria ciliar lateral (ACL).
Esquema de la irrigación papilar
NO: nervio óptico. AO: arteria oftálmica. TC: tronco común. ACL: arteria ciliar lateral. ACR: arteria
central de la retina. ACM: arteria ciliar medial. ACCP: arteria ciliar corta posterior. ACLP: arteria
ciliar larga posterior. CL: capilares laminares. CPR: capilares prepapilares racemosos. CER:
capilares epipapilares radiados. R: retina. C: coroides. E: esclera. LC: lámina cribosa. D:
duramadre. A: aracnoides. ES: espacio subaracnoideo. P: piamadre. Para simplificar el esquema
no se han dibujado las venas.
Irrigación de coroides y retina proveniente de la arteria oftálmica
En el 12 % de los casos la arteria central de la retina se origina en un tronco común con la
arteria ciliar lateral. La arteria ciliar lateral y la arteria ciliar medial en algunos casos pueden
ser dobles.
La arteria central de la retina entra en el nervio óptico. En su trayecto intraneural da ramas
centrífugas para la irrigación de aquél. En la papila óptica se divide en una rama superior y
otra inferior, que luego darán origen a ramas temporales y nasales. Debido a esta bifurcación
es que los primeros sectores de la retina en irrigarse son los superiores y los inferiores.
La fluoresceína (en negro) inicialmente ocupa la zona central de los vasos retinianos. Cuando estos vasos se
bifurcan, la fluoresceína se adosa a las paredes, de las cuales emergen las ramas que irrigan los sectores superior e
inferior de la retina (zona punteada). Los sectores nasal y temporal, incluyendo el área macular, se irrigarán
posteriormente (según K. Shimizu). Entre flechas: arteria.
La fluoresceína (que inicialmente ocupa la porción central de las arterias), se dirige en su
mayor parte al sector superior e inferior, y sólo una pequeña parte al sector temporal y nasal.
En los casos en los cuales la arteria central se divide primero en temporal y nasal, que son
pocos, estas áreas serán irrigadas primero.
Las arterias dependientes de la arteria central de la retina formarán dos plexos capilares,
uno superficial ubicado en la capa de las fibras y otro profundo en la capa nuclear
interna, tal como vemos en la figura que sigue.
Redes capilares superficial y profunda
II.2 Retina
En la figura que sigue, les presentamos dos esquemas donde se ve la arquitectura de las
diferentes capas de la retina y coroides. El esquema de la derecha (desarrollado por
nosotros) es el que usaremos a lo largo del curso para correlacionar con las angiografías. El
esquema de la izquierda fue tomado del libro de Duane (edición 2006).
Limitante interna
Capa de fibras
Celulas ganglionares
Plexiforme interna
Nuclear interna
Plexiforme externa
Nuclear externa
Limitante externa
Conos y bastones
Epitelio pigmentario
Coriocapilaris
Grandes vasos coroideos
Esquemas de la arquitectura de las capas de la retina y coroides
Referencias de la figura anterior
Limitante interna Límite entre capa de fibras y el cuerpo vítreo.
Capa de fibras Axones de las células ganglionares.
Células ganglionares Núcleos de células ganglionares.
Plexiforme interna Sinapsis entre células ganglionares y bipolares.
Nuclear interna Núcleos de células bipolares.
Plexiforme externa Sinapsis entre células bipolares y fotorreceptores.
Nuclear externa Núcleos de conos y bastones.
Limitante externa Límite entre núcleos y cuerpo de conos y bastones.
Conos y bastones Cuerpo de conos y bastones.
Epitelio pigmentario Células del epitelio pigmentario.
Coriocapilaris Capa de pequeños vasos coroideos.
Grandes vasos coroideos Capa de grandes vasos coroideos.
A continuación les mostramos la correlación entre el esquema y un corte histológico.
Limitante interna
Capa de fibras
Celulas ganglionares
Plexiforme interna
Nuclear interna
Plexiforme externa
Nuclear externa
Limitante externa
Conos y bastones
Epitelio pigmentario
Coriocapilaris
Grandes vasos coroideos
Esclera
Correlación entre esquema de las capas de la retina y preparado histológico.
II.2.1 Retina cerebral
La retina cerebral se extiende desde la limitante interna hasta la capa nuclear interna. Ésta
es la parte de la retina que contiene los vasos, en dos plexos, uno superficial y otro
profundo. La visualización o no de estos capilares nos servirá como primer punto de
referencia para ubicar en profundidad:
• una hemorragia,
• un exudado o
• un tejido neoformado.
Los capilares de la retina son de tipo continuo, no tienen fenestraciones en su pared y
presentan membrana basal y endotelio continuo. El endotelio tiene de 0,2 a 0,3 µm de
espesor. Todos estos elementos hacen que, en estado normal, las paredes capilares
sean impermeables al pasaje de la fluoresceína. Este hecho resulta de gran
importancia, ya que en un gran número de afecciones las paredes vasculares se alteran,
volviéndose permeables y provocando edema retiniano.
Retina cerebral
Esquema de la retina cerebral
II.2.2 Retina neuroepitelial
La retina neuroepitelial es avascular, y comprende desde la capa plexiforme externa hasta
el epitelio pigmentario.
Retina neuroepitelial
Retina neuroepitelial
La capa plexiforme externa es uno de los sitios donde pueden acumularse fluidos. Éstos lo
hacen en espacios quísticos, formando, como veremos más adelante, el edema cistoideo
de la retina.
También suelen acumularse en la capa plexiforme externa exudados profundos lipídicos y
hemorragias.
Cuando los fluidos se acumulan en las capas más internas, lo hacen en el tejido intersticial,
formando el edema no cistoideo de la retina.
II.2.3 Epitelio pigmentario
El epitelio pigmentario juega un papel importante en la angiografía porque:
• La cantidad de pigmento que posee dificulta o impide la visualización de
estructuras fluorescentes que están detrás de él.
• Normalmente no permite el pasaje de la fluoresceína desde la coriocapilar a la
retina.
• Está unido firmemente a la membrana de Bruch y en forma débil a las restantes
capas de la retina.
• En estados patológicos, sufre fenómenos de atrofia e hiperplasia que provocan
cambios en las imágenes angiográficas, aumentando o disminuyendo la
visualización de las estructuras que se encuentran por detrás de él.
II.2.4 Área macular
En la región macular, especialmente en la fóvea, la retina varía considerablemente en su
estructura histológica. Presenta una depresión central, la fovéola, en la cual las fibras de la
capa plexiforme externa ya no corren en forma paralela a la superficie de la retina, sino
que se inclinan y se disponen en forma meridional. Esta disposición nos permitirá luego
explicar la forma particular que adquiere el edema cistoideo en esta zona de la retina.
Además:
• en esta capa plexiforme hay pigmento xantófilo,
• el epitelio pigmentario tiene células más grandes y con más contenido de melanina
y lipofucsina.
Aquí vemos un esquema histológico del área macular:
Limitante interna
Capa de fibras
Células ganglionares
Plexiforme interna
Nuclear interna
Plexiforme externa
Nuclear externa
Limitante externa
Conos y bastones
Epitelio pigmentario
Membrana de Bruch
Coroides
Esclera
II.3 Coroides
La coroides está irrigada por las arterias ciliares posteriores que, como hemos visto, son dos,
la lateral y la medial. Éstas darán origen a las arterias ciliares posteriores cortas y a las
arterias ciliares posteriores largas, que pueden ser una o dos.
a) por medio de las
arterias ciliares
La arteria posteriores cortas,
ciliar lateral desde la papila
irrigará dos hasta el ecuador
terceras temporal y
partes de la
coroides:
b) por la arteria
ciliar posterior
larga, la región
temporal más
periférica
a) por medio de las
arterias ciliares
La arteria posteriores cortas,
ciliar medial desde la papila
irrigará una hasta el ecuador
tercera parte nasal y
de la
coroides:
b) por la arteria
ciliar posterior
larga, la región
nasal más
periférica
Esquema de la irrigación del sector posterior de la coroides. Área punteada: zona
irrigada por las arterias ciliares posteriores cortas, ramas de la arteria ciliar lateral.
Dentro del círculo: área macular. ACLP (T): zona que corresponde a la arteria
ciliar larga posterior temporal. ACCP (M): área que corresponde a las arterias
ciliares cortas posteriores mediales (según Hayreh).
II.3.1 Grandes vasos coroideos
Los grandes vasos coroideos presentan paredes impermeables al paso de la
fluoresceína.
En la siguiente fotografía, las flechas señalan los grandes vasos coroideos en un ojo
miópico (en éstos se ve mejor).
II.3.2 Coriocapilaris
La coriocapilaris está formada por lóbulos de formas geométricas, que tienen de 3 a 6
lados y miden entre 500 y 1000 µm de diámetro.
En el centro de cada uno de estos lóbulos se abre una arteriola precapilar. Los lóbulos
están rodeados de una vénula poscapilar algo más gruesa que drena en las venas
vorticosas. Entre la arteriola (central) y la vénula (periférica) existen capilares radiados, que
las unen.
Los lóbulos están dispuestos en forma de mosaicos, con circulación independiente, que se
llenan en tiempos diferentes; esto se evidencia en el angiograma fluoresceínico en el
llenado irregular de la coroides con fluoresceína (fenómeno conocido como "patching
coroideo").
En la figura que sigue mostramos un esquema de lo dicho hasta ahora
AP
L
VP
Esquema tridimensional de la coriocapilaris.
A: arteriola coroidea; V: vena coroidea; L: lóbulo coriocapilar; AP: arteriola
precapilar; VP: vénula poscapilar (De Hayreh SS: Segmental nature of the choroidal
vasculature. Br J Ophthalmol 59: 631, 1975).
En la foto que sigue vemos áreas más oscuras, donde la fluoresceína aún no ha llegado a
la coroides (dentro de las líneas rojas) junto a áreas que ya se han llenado de fluoresceína
(dentro de líneas amarillas). Esto se denomina "patching coroideo".
Patching coroideo
Los capilares tienen un diámetro en el área macular que varía entre 18 y 50 µm; su
diámetro más común es de 20 µm. El endotelio tiene de 0,06 a 0,1 µm de grosor y presenta
fenestraciones de 600 a 800 Å, que le otorgan una gran permeabilidad a la fluoresceína; en
contraposición, los capilares retinianos son impermeables.
Las venas vorticosas drenan toda la coroides, y su número varía entre 5 y 8.
II.3.3 Membrana de Bruch
La membrana de Bruch, que pueden ver en el esquema que
sigue, es permeable a la fluoresceína, y está firmemente unida
al epitelio pigmentario.
Esta unión es la que provoca que los desprendimientos del epitelio pigmentario tengan
límites netos y forma de cúpula, a diferencia de los desprendimientos del neuroepitelio que
tienen límites difusos y son más aplanados.
Veremos este tema en más detalle al ver hiperfluorescencia con aumento tardío.
Membrana de Bruch
Membrana de Bruch
En la siguiente fotografía vemos un preparado histológico del epitelio pigmentario, la
coriocapilaris, y la membrana de Bruch, ubicada entre ambos. Con tinción de hematoxilina-
eosina.
epitelio
pigmentario coriocapilaris
membrana de Bruch
Corte histológico del epitelio pigmentario, coriocapilaris y membrana de Bruch
II.4 Esclera
La esclera se caracteriza por teñirse con la fluoresceína, fenómeno que, como veremos más
adelante, se hace más evidente en los tiempos tardíos del angiograma. Esto se debe a que
los capilares de la esclera son permeables a la fluoresceína.
II.5 OCT
La Tomografía de Coherencia Óptica (Optical Coherence Tomography - OCT) es un estudio
complementario que está teniendo cada vez más importancia en el diagnóstico diferencial de
la patología macular potenciando y ayudando a entender muchos hallazgos de la
retinofluoresceinografía. Es por eso que en muchas de las patologías que veamos les
mostraremos ejemplos de este estudio.
A continuación les presentamos dos ejemplos
Ejemplo 1: Imagen de OCT de una retina normal. A la izquierda observen cómo se deprime
hacia la fóvea.
Referencias: Lim Int = membrana limitante interna; Fib Nerv = capa de fibras nerviosas; Cel Gang = capa de células
ganglionares; Plex Int = capa plexiforme interna; Nuc Int = capa nuclear interna; Fib Hen = capa de fibras de Henle;
Plex Ext = capa plexiforme externa; Nuc Ext = capa nuclear externa; Lim Ext = membrana limitante externa; Seg Int
FR = capa de segmentos internos de los fotorreceptores; Seg Ext FR = capa de segmentos externos de los
fotorreceptores; EPR = epitelio pigmentario retinal; Corio = coriocapilaris; Cor = coroides. Las flechas verticales
blancas indican el espesor total de la capa de fotorreceptores. De Saxena S, Meredith TA: Optical Coherence
Tomography in retinal diseases, 2006, p. 33.
Ejemplo 2: Imagen de OCT de una mácula normal, amplificada x 2.
nuclear interna
limitante externa
segmentos internos fotorrecepto
segmentos externos fotorrecept
epitelio pigmentario
De Saxena S, Meredith TA: Optical Coherence Tomography in retinal diseases, 2006, p. 33.
III Tiempos Angiográficos
De acuerdo con la forma en la que se van llenando los vasos del fondo de ojo con fluoresceína,
dividiremos el angiograma en los siguientes tiempos: coroideo, arterial, arteriovenoso (con tres
subtiempos que vemos en el esquema que sigue) y tardío.
Curso de la fluoresceína durante el angiograma:
En el siguiente esquema vemos la secuencia de llenando de los lechos vasculares. Los vasos
sin fluoresceína aparecen rosados, los vasos con fluoresceína aparecen verdes.
Figura A: Tiempo coroideo. Se han llenado con fluoresceína la mayor parte de los grandes
vasos de la coroides y los correspondientes de la coriocapilaris.
Figura B: Tiempo arteriovenoso. Se ha completado el lleno de los vasos coroideos y también
el de los vasos de la retina.
Figura C: Tiempo arteriovenoso tardío. Los capilares de la coroides han permitido el pasaje
de fluoresceína, la cual tiñe la membrana de Bruch y el tejido intersticial coroideo.
Figura D: Tiempo tardío. Los vasos no contienen fluoresceína; la membrana de Bruch, el
tejido intersticial coroideo y la esclera están teñidos con fluoresceína.
Aquí vemos la curva de fluorescencia normal de la coroides, retina y papila donde se grafica
la intensidad de la fluorescencia a lo largo del tiempo. Todas las curvas presentan un
comienzo, un máximo y un final,la de la papila, que luego de una primera caída vuelve a
aumentar.
Explicaremos esta última característica cuando veamos
fluorescencia papilar tardía
III.1 Angiograma normal
La fluoresceína que se ha inyectado en una de las venas del codo llega al corazón, recorre la
circulación menor y luego a través de la aorta, las carótidas y la arteria oftálmica, llega al
globo ocular.
Inicialmente en el angiograma, la fluoresceína aparece en los vasos de la coroides, a los que
llega por las arterias ciliares posteriores. Desde la inyección hasta la aparición de la
fluoresceína transcurren de 10 a 12 segundos en los jóvenes y hasta 15 ó 16 segundos en
los adultos. Posteriormente la fluoresceína aparece en las arterias, venas y, por último, pasa
al espacio intersticial de la coroides y la esclera.
Veamos ahora un ejemplo de un angiograma normal:
Foto a: Fotografía blanco y negro. Tomamos esta foto cuando no disponemos de foto
color. También es útil para detectar defectos de fibras nerviosas. Para visualizar estos
defectos mejor, se coloca el filtro aneritro (filtro verde que bloquea los rojos).
Foto b: Tiempo coroideo. Aparecen áreas irregulares fluorescentes en el sector temporal,
que corresponden al lleno de los grandes vasos coroideos (líneas punteadas). En este caso,
hay una arteria ciliorretiniana que al depender de la circulación coroidea ya se ha llenado
(AC).
Foto c: Tiempo arterial. Se han llenado las arterias retinianas (A). La fluorescencia coroidea
aumenta y presenta ahora una imagen granular, que corresponde al lleno de la coriocapilar
(líneas punteadas amarillas); quedan zonas oscuras de formas geográficas (líneas punteadas
celestes), donde aún no se ha completado el lleno de la coriocapilaris.
AC
A A
V
A V
V
A
Foto d: Tiempo arteriovenoso precoz. Comienza a aparecer la fluoresceína en las venas
(V), y a disminuir la fluorescencia coroidea.
Foto e: Tiempo arteriovenoso medio (tiempo capilar de Shimizu). La fluorescencia venosa
(V) y arterial (A) se han equilibrado (tienen la misma intensidad de blanco). El lleno coroideo
es ahora uniforme.
Foto f: Tiempo arteriovenoso tardío. La fluorescencia en las venas (V) es mayor que en las
arterias (A). La fluorescencia coroidea ha disminuido.
Faltarían en este angiograma 2 fotos muy importantes: 1) la foto control, que es toda
negra; 2) la foto del tiempo tardío, la última que se obtiene, y a la que nos referiremos más
adelante.
Observemos que la mácula ha permanecido oscura durante todos
los tiempos del angiograma.
III.2 Tiempo coroideo
El tiempo coroideo comienza con la aparición de la fluorescencia en la coroides, entre 12 y
16 segundos después de la inyección.
La fluorescencia coroidea se presenta bruscamente, como áreas fluorescentes,
difusas, de forma irregular y de textura granular, que alternan con otras zonas
similares en su forma, pero no fluorescentes aún. Esto se denomina "patching
coroideo".
En la siguiente fotografía lo vemos como una zona rodeada por líneas punteadas.
Si existe alguna arteria ciliorretiniana, ésta comenzará a fluorescer en este tiempo del
angiograma, tal como señalamos en la fotografía con una fecha.
Arteria
ciliorretiniana
Tiempo coroideo: patching coroideo, arteria ciliorretiniana
Estas áreas fluorescentes y no fluorescentes traducen la diferencia en el tiempo de arribo de
la fluoresceína a los lóbulos o segmentaciones vasculares de la coriocapilaris, irrigadas por
cada arteria ciliar corta posterior.
Esta aparición súbita de la fluorescencia coroidea se
denomina "flush coroideo".
Inicialmente se hacen visibles las imágenes de los grandes vasos coroideos que se llenan
primero (esto es más evidente en los ojos con menos pigmento). Luego la fluorescencia se
evidencia en forma de placas de textura granular, debido a la entrada de la fluoresceína a la
coriocapilaris.
La fluorescencia coroidea comienza en las zonas nasal y temporal y continúa en las áreas
superiores e inferiores, fenómeno éste que estaría provocado porque las arterias ciliares
posteriores son dos: temporal y nasal.
III.3 Tiempo arterial
Entre 1 y 3 segundos más tarde de la aparición de la fluorescencia coroidea,
comienza a llegar la fluoresceína a la arteria central de la retina.
En la arteria central de la retina, inicialmente la fluoresceína circula por el centro de la arteria.
La mayoría de las veces, esta arteria se bifurca en una rama superior y otra inferior; la
fluoresceína se adosa a las paredes arteriales al llegar a esta primera bifurcación. Estos dos
hechos explican:
1) la aparición de una corriente laminar arterial en el inicio de este tiempo angiográfico: la
fluoresceína se hace visible en el centro del vaso, mientras que la luz del vaso pegada a la
pared permanece oscura, y
2) que se irriguen primero los sectores superiores e inferiores de la retina, y luego los
nasales y temporales.
Es importante destacar que la corriente laminar es más fácil de
identificar en las venas que en las arterias.
Las arteriolas que rodean la mácula se llenan tardíamente, excepto en aquellos pacientes
que tienen una arteria ciliorretiniana.
Además, en este tiempo:
• La fluorescencia coroidea aumenta en intensidad y en extensión.
• Las arterias ciliorretinianas se vuelven muy fluorescentes.
En la siguiente fotografía vemos cómo se han llenado las arterias.
III.4 Tiempo arteriovenoso
El tiempo arteriovenoso dura entre 4 y 7 segundos.
Lo dividiremos, de acuerdo con la intensidad de la fluorescencia en arterias y venas, en:
precoz, medio y tardío.
III.4.1 Precoz
En el tiempo arteriovenoso precoz las arterias se ven
más fluorescentes que las venas. Se comienza a llenar la
red capilar retinal.
Inicialmente, la fluorescencia en las venas se presenta como líneas que se adosan a la
pared venosa. Esto se conoce con el nombre de flujo laminar, y está ocasionado porque:
1) las vénulas poscapilares drenan en la porción periférica de la luz venosa y
2) contribuye también el hecho de que el flujo de la sangre que ocupa el sector central de
las venas sea más rápido. Esto hace que las corrientes no se mezclen, y en un momento
determinado la corriente periférica tenga fluoresceína y la central no.
En la siguiente figura, la flecha señala un sitio donde se ve bien el flujo laminar: la parte
más periférica de la vena contiene fluoresceína; la central, no.
Flujo laminar venoso
Cuando dos vénulas con corriente laminar desembocan en una vena mayor, ésta suele
presentar tres o cuatro láminas fluorescentes, dos adosadas a sus paredes y una o dos
centrales.
III.4.2 Medio
En el tiempo arteriovenoso medio la fluorescencia arterial
y venosa se han equilibrado.
Las láminas fluorescentes se han ensanchado y ocupan toda la luz de las venas. Por lo
general, el lleno coroideo es completo.
En la siguiente fotografía vemos que la intensidad de la fluorescencia es igual en las
arterias (de menor calibre) y venas (más gruesas).
ARTERIA
VENA
Tiempo arteriovenoso medio
Éste tiempo se denomina también "tiempo capilar de Shimizu".
El tiempo arteriovenoso medio transcurre entre los 20 y 25 segundos después de la
inyección intravenosa de fluoresceína.
III.4.3 Tardío
En el tiempo arteriovenoso tardío, la fluorescencia
venosa es mayor que la arterial.
Además en este tiempo:
• La imagen de los capilares se vuelve más difusa.
• A los 30 segundos, la fluoresceína comienza a disminuir en los vasos coroideos y
retinianos.
• La fluoresceína que no ha pasado aún a los tejidos vuelve a circular (tiempo
recirculatorio) y aparece en el angiograma, dentro de los vasos, con intensidad
decreciente.
• La fluorescencia coroidea también disminuye.
En la siguiente fotografía, vemos que en el tiempo arteriovenoso tardío las venas (más
gruesas) fluorescen más que las arterias (de menor calibre).
ARTERIA
VENA
Tiempo arteriovenoso tardío
III.5 Tiempo tardío
El tiempo tardío se caracteriza por la desaparición de la fluoresceína
de los vasos.
En la mayoría de los pacientes esto ocurre a los 10 minutos, pero siempre que sea posible,
se la debe analizar a través de una fotografía tomada a los 30 minutos de la inyección
intravenosa de fluoresceína.
La fluorescencia coroidea disminuye marcadamente, ya que sólo queda fluoresceína en el
tejido intersticial. Como hemos visto, los vasos de la coriocapilar permiten el pasaje de la
fluoresceína al medio. Ésta difundirá a través del tejido intersticial coroideo a la membrana de
Bruch y, hacia atrás, a la esclera.
A esta verdadera impregnación de los tejidos que ocurre durante
el tiempo tardío la llamaremos tinción.
La esclera también se tiñe a partir de sus propios capilares, que también filtran fluoresceína.
En los ojos que contienen poco pigmento esta fluorescencia se vuelve más evidente en el
angiograma, apareciendo los vasos retinianos y coroideos como imágenes negativas (de
color negro) sobre la esclera fluorescente.
Veremos ahora otro ejemplo de un angiograma normal:
Foto A: Retinografía color, fondo de ojo normal.
Foto B: Tiempo arterial. Se han llenado las arterias retinianas.
Foto C: Tiempo arteriovenoso medio (tiempo capilar de Shimizu). La fluorescencia venosa
y arterial se han equilibrado. El lleno coroideo es uniforme.
Foto D: Tiempo tardío. Esta fotografía fue tomada 30 minutos después de la inyección de
fluoresceína. Los vasos aparecen oscuros porque en este tiempo no contienen fluoresceína.
Hay una suave fluorescencia de fondo sobre la cual se ven los vasos como imágenes
negativas. Estafluorescencia se debe a la fluoresceína que ha quedado en el tejido intersticial
coroideo y ha teñido la esclera. La papila se ha hecho más fluorescente; normalmente se
tiñe de esta forma en el tiempo tardío.
Observemos que el área macular permanece oscura en todos los
tiempos del angiograma.
III.6 La mácula
En el angiograma normal, la mácula permanece oscura durante todos los tiempos.
Ello se debe a que:
a) en la región macular las células del epitelio pigmentario son
más altas, más pigmentadas y contienen mayor cantidad de
melanina y lipofucsina;
b) hay pigmento xantófilo en la capa plexiforme de la retina,
especialmente en la fóvea, y
c) la retina foveal no tiene capilares, es avascular.
Para estudiar los capilares perimaculares es conveniente utilizar los negativos, ya que suelen
brindarnos mayor cantidad de detalles.
En la siguiente serie angiográfica podemos ver cómo la mácula permanece oscura en todos
los tiempos del angiograma.
Angiograma normal: la mácula permanece hipofluorescente en todos los tiempos (de Richard G: Fluorescein and
ICG Angiography, 2a. edición, 1998, p. 21)
III.7 La papila
Veremos a continuación el comportamiento angiográfico de la papila.
III.7.1 Preinyección
La papila óptica es un tejido que, por su color blanquecino, refleja intensamente la luz. Por
lo tanto, puede presentar fenómenos de pseudofluorescencia, que se harán evidentes con
una fotografía bajo luz azul, previa a la inyección de fluoresceína, como vemos en la
siguiente foto:
Recordemos que una perfecta combinación de los filtros puede
eliminar la pseudofluorescencia.
III.7.2 Tiempo coroideo
Inicialmente aparece una ligera fluorescencia difusa, profunda, en los sectores que
corresponden a las áreas donde fluoresce la coroides.
Esta fluorescencia se debe al lleno de los capilares situados en
la lámina cribosa y por detrás de ella, que dependen de los
vasos peripapilares coroideos, ramas de las arterias ciliares
posteriores cortas.
Normalmente fluorescen primero los sectores nasal y temporal de la coroides y la papila
(como pueden ver en la foto más abajo), y luego los superiores e inferiores, adquiriendo
una fluorescencia difusa. Si existe una arteria ciliorretiniana, la fluorescencia comenzará en
el sector temporal. Esta arteria puede irrigar hasta un tercio de la papila. Luego de 1
segundo, la fluorescencia aumenta y adquiere un aspecto capilar.
Eso se debe al lleno del plexo prelaminar (Hayre), o capilares prepapilares racemosos
(Shimizu), que son capilares sinuosos que ocupan toda el área papilar, incluso la
excavación fisiológica, pero sin extenderse fuera de la papila.
En la siguiente fotografía pueden ver, en un tiempo coroideo, cómo han fulorecido ya el
sector temporal y nasal de la papila, mientras que el sector inferior aún no muestra
fluorescencia.
Fluorescencia papilar: tiempo coroideo
III.7.3 Tiempo arterial
En el tiempo arterial aumenta la fluorescencia papilar debido a la presencia de
mayor cantidad de fluoresceína en los plexos antes mencionados.
En la fotografía (y esquematizado a la derecha) pueden ver cómo la papila óptica ha
empezado a fluorescer, en su mayor parte en forma difusa y profunda. Esta fluorescencia
se debe al lleno de los capilares laminares y retrolaminares.
sector temporal
Fluorescencia papilar: tiempo arterial
En el sector temporal la fluorescencia es algo mayor y puede observarse el lleno de los
capilares racemosos, como pueden ver en el esquema de la derecha.
III.7.4 Tiempo arteriovenoso
En el tiempo arteriovenoso precoz la fluorescencia papilar aumenta, pero lo hace
a expensas del lleno de un plexo capilar superficial.
Este plexo está compuesto por capilares rectilíneos que salen de la papila en forma
radiada, extendiéndose hasta un diámetro papilar. Son los denominados capilares
epipapilares radiados.
Estos capilares son de naturaleza venosa, y actúan como canales de desagüe de la región
peripapilar. Fluorescen de acuerdo con el orden de llegada de la fluoresceína a las
arteriolas retinianas: en la mayoría de los casos, inicialmente llega a las arteriolas
superiores e inferiores y luego, a las arteriolas nasales y temporales.
En la siguiente fotografía y esquema de un tiempo arteriovenoso precoz, pueden ver que
la fluorescencia papilar ha aumentado y es uniforme. Presenta ahora una imagen capilar en
toda su superficie. Se suma a la fluorescencia profunda la que corresponde a los capilares
racemosos, que ocupan totalmente la papila (alimentados por los vasos coroideos de la
zona peripapilar).
Fluorescencia papilar: tiempo arteriovenoso precoz
En la fase venosa decrece la fluorescencia papilar debido a que disminuye la
cantidad de la fluoresceína en los capilares papilares, y simultáneamente aparece
una fluorescencia en forma anular.
En la siguiente fotografía de un tiempo arteriovenoso medio, pueden ver que la
fluorescencia papilar ha aumentado por el lleno del plexo capilar superficial (capilares
epipapilares radiados), que se ve como líneas fluorescentes que salen de la papila en
forma radiada (dependen de los vasos retinianos). En el esquema a la derecha pueden ver
la representación de estos capilares.
Fluorescencia papilar: tiempo arteriovenoso medio
III.7.5 Tiempo tardío
En el tiempo tardío, mientras el resto del fondo decrece su
fluorescencia, la papila vuelve a aumentar su fluorescencia, por la
fluoresceína que le ingresa desde el insterticio coroideo.
Esta fluorescencia, que comenzó siendo anular, es de intensidad decreciente hacia el
centro debido a la fluoresceína que filtra desde los bordes de la coriocapilar que rodea a la
papila.
En la foto que sigue vemos la fluorescencia difusa de la papila, mayor en la periferia que en
el centro, mientras que la fluorescencia del resto del fondo ha desaparecido. En el
esquema de la derecha, vemos representada esta fluorescencia difusa con los puntos
verdes.
Fluorescencia papilar: tiempo tardío
Con esto terminamos la clase sobre angiograma normal. En las siguientes clases
comenzaremos a ver el angiograma patológico.
