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Nombre y apellidos. PADRE / casado / EMPADRONADO/TRABAJANDO EN SALAMANCA.

Edwar Jose Moreno Escalona
NIF/NIE Nacionalidad Pasaporte
71083172Q Española
Domicilio
Calle Riaño 30 4A
Localidad, provincia y código postal
Salamanca. Salamanca. 37006
Teléfono
622164781

Nombre y apellidos. MADRE / casado / EMPADRONADO/TRABAJANDO EN SALAMANCA.

Helen Irene Forni
NIF/NIE Nacionalidad Pasaporte
Y5554468M Italiana
Domicilio
Calle Riaño 30 4A
Localidad, Provincia y código postal
Salamanca. Salamanca. 37006
Teléfono
652392877

DECLARO me encuentro en alguna de las siguientes situaciones:

- AMBOS padre / madre / tutor desarrollan TRABAJO PRESENCIAL durante el período de funcionamiento del programa y en la franja horaria de
desarrollo del mismo.

CENTRO PARA TODOS LOS SOLICITANTES A INSCRIBIR

CEAS PIZARRALES. CEIP GRAN CAPITÁN

CIRCUNSTANCIAS FAMILIARES
CONDICIÓN DE FAMILIA NUMEROSA
NO
RENTA UNIDAD FAMILIAR AÑO 2019
4.530,69 €
ESTIMACIÓN COSTE
0,00 €
OTROS CENTROS SELECCIONADOS En 2º lugar:
CEAS SAN BERNARDO. AULA AMBIENTAL HUERTA OTEA
Si no entro en la 1ª opción elegida, declaro que quiero entrar en cualquier centro que fuera compatible en 2ª opción.

Acceso a agencia tributaria y OAGER

Sí

Correo-e: edwarmoreno709@gmail.com
El padre, madre o tutor legal del solicitante(s) declara haber leído, entendido y acepta las presentes condiciones de participación y normas de convivencia,
asimismo autoriza a asistir a la actividad solicitada a los solicitantes a su cargo, de acuerdo con las condiciones de la convocatoria. Manifiesta además,
que dichos solicitantes son aptos para acceder a la actividad y que no padece ninguna enfermedad o dolencia que lo impida. También autorizo las
decisiones médico-quirúrgicas que fuesen necesarias adoptar en caso de extrema urgencia, bajo la adecuada dirección facultativa y declaro ser ciertos los
datos arriba indicados.
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DATOS DE INSCRIPCIÓN PARA CADA SOLICITANTE

Nombre y apellidos Pasaporte

Victor Eduardo Moreno Forni
Fecha de nacimiento: DNI Nacionalidad
26/06/2012 Y5684349M Italiana
Concilia junio Madrugadores Tardones Comedor
No No No No
Concilia septiembre Madrugadores Tardones Comedor
Sí No No No
Periodo 1 Madrugadores Tardones Comedor
1ª Q JULIO No No No
Periodo 2 Madrugadores Tardones Comedor
2ª Q AGOSTO No No No
Otros datos de interés

Nombre y apellidos Pasaporte

Carlos Eduardo Moreno Forni
Fecha de nacimiento: DNI Nacionalidad
09/01/2017 Y5684339H Italiana
Concilia junio Madrugadores Tardones Comedor
No No No No
Concilia septiembre Madrugadores Tardones Comedor
Sí No No No
Periodo 1 Madrugadores Tardones Comedor
1ª Q JULIO No No No
Periodo 2 Madrugadores Tardones Comedor
2ª Q AGOSTO No No No
Otros datos de interés